陳 靜 付祖鳳

（武警四川省總隊(duì)醫(yī)院，四川 樂(lè)山 614000）

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肺部感染合并急性心肌梗死57例觀察

陳 靜 付祖鳳

（武警四川省總隊(duì)醫(yī)院，四川 樂(lè)山 614000）

【摘要】目的 匯報(bào)我院急性心肌梗死（AMI）住院患者伴肺部感染患者相關(guān)情況，分析相關(guān)危險(xiǎn)因素以便及早發(fā)現(xiàn)及早治療，改善預(yù)后。方法 對(duì)本院2012年1月至2014年1月收治的57例AMI并發(fā)肺部感染患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 出院56例，死亡1例。結(jié)論 AMI患者發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素較多，發(fā)生率相對(duì)較高，對(duì)AMI患者的危險(xiǎn)因素等應(yīng)引起高度重視，積極預(yù)防和治療肺部感染。

【關(guān)鍵詞】肺部感染；急性心肌梗死；表現(xiàn)；危險(xiǎn)因素；不典型

急性心肌梗死是內(nèi)科最常見(jiàn)的急重癥之一，部分患者臨床癥狀和體征常常表現(xiàn)的隱匿、不易發(fā)現(xiàn)。特別是肺部感染合并急性心肌梗死的患者，患者的肺部癥狀可掩蓋心臟疾病的臨床表現(xiàn)，讓醫(yī)師很難迅速診斷，進(jìn)而導(dǎo)致診斷的延遲、誤診甚至遺漏。而當(dāng)患者患有心肌梗死時(shí)，免疫力一般較低，進(jìn)而對(duì)感染的抵抗力往往也比較低，在臨床工作中，肺部感染合并急性心肌梗死病情相對(duì)更兇險(xiǎn)，因此，及時(shí)診斷出疾病、合理用藥治療疾患是挽救生命、改善預(yù)后的關(guān)鍵。

現(xiàn)回顧性分析武警四川總隊(duì)醫(yī)院2012年1月至2014年1月我科收治的以慢性阻塞性肺疾病急性加重或肺部感染入院的57例患者，入院后檢查確診患者存在急性心肌梗死（AMI），這些患者均因以肺部癥狀為始發(fā)癥狀，心肌梗死臨床癥狀的不典型，現(xiàn)匯報(bào)如下，以利于在以后工作中預(yù)防改進(jìn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料：患者均為2012年1月至2014年1月我科及轉(zhuǎn)我科治療肺部感染（包括COPD）住院期間并發(fā)急性心肌梗死的患者，共計(jì)57例，最大年齡85歲，最小年齡59歲，平均年齡71歲。其中男性32例，女性25例，平均住院時(shí)間11 d。吸煙患者34例，飲酒患者22例。其中患者本人或家屬訴有慢性支氣管炎病史者40例，COPD病史者32例，過(guò)敏性哮喘病史者10例，冠心病病史者18例（其中11例有陳舊性心肌梗死病史），高血壓病史者25例，高血脂病史者17例，糖尿病病史23例，平均合并冠心病危險(xiǎn)因素在2.3個(gè)。急性心肌梗死的診斷符合2012 年ESC、ACCF、AHA《心肌梗死通用定義》。

1.2 癥狀和體征：全部57例患者急性心肌梗死癥狀均發(fā)病隱匿，表現(xiàn)多樣：表現(xiàn)胸背痛21例，不符合肺部體征氣促18例，突發(fā)吼喘6例，無(wú)癥狀低血壓1例，心力衰竭5例，咽喉部不適2例，嘔吐、上腹部脹痛2例，暈厥1例，猝死1例。

2 治療方法與預(yù)后

2.1 治療方法：其中共32例行冠脈造影檢查，有31例造影結(jié)果符合臨床急性心肌梗死診斷，1例造影冠脈血管無(wú)明顯病變，考慮肌鈣蛋白的升高和重癥感染或冠脈痙攣有關(guān)，有22例行PCI治療；其他25例予藥物保守治療。所有診斷明確患者均給予雙聯(lián)抗血小板或加用低分子抗凝、穩(wěn)定粥樣斑塊、改善心室重構(gòu)及吸氧、平喘、抗炎治療。心功能不全者配合利尿、擴(kuò)血管、補(bǔ)液等綜合治療；高血壓患者根據(jù)病情選擇合適的降壓藥物進(jìn)行降低血壓治療，糖尿病患者藥物或胰島素降血糖，高脂血癥患者進(jìn)行降血脂治療。

2.2 結(jié)果：其中死亡1例，死亡患者的情況為：患者因AECOPD入院，病房中行走時(shí)候突然暈倒，心跳驟停，心電圖：電-機(jī)械分離，搶救中一度心率恢復(fù)，Ⅱ、Ⅲ、AVF ST段弓背抬高，懷疑急性下壁ST段抬高性心肌梗死，患者心肺復(fù)蘇成功，但半小時(shí)后再次發(fā)作室顫，復(fù)蘇不成功死亡。出院56例。3例患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)消化道出血，均經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，考慮和肺部疾病導(dǎo)致消化道相對(duì)缺血有關(guān)，及抗生素使用后消化道菌群失調(diào)，維生素K合成障礙等有關(guān)。余未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

急性心肌梗死（AMI）系指冠狀動(dòng)脈突然完全性閉塞，心肌發(fā)生缺血、損傷和壞死，出現(xiàn)以劇烈胸痛、心電圖和心肌酶學(xué)的動(dòng)態(tài)變化為臨床特征的一種急性缺血性心臟病[1]。一般來(lái)說(shuō)，存在高危因素的冠心病患者發(fā)生急性心肌梗死的概率高，且其發(fā)病率的高低和危險(xiǎn)因素成正相關(guān)。這些危險(xiǎn)因素包括：高血壓、糖尿病、吸煙、高脂血癥、早發(fā)冠心病家族史等，本組患者平均合并危險(xiǎn)因素為2個(gè)。急性心肌梗死是中老年人的常見(jiàn)疾病，一旦發(fā)生，病死率高。有學(xué)者報(bào)道在非老年急性心肌梗死組中病死率為8.6%，而在老年急性心肌梗死組中為21%，病死率明顯升高[2]。最近有國(guó)內(nèi)學(xué)者李福綏研究指出感染為老年人AMI的主要誘發(fā)因素，特別是老年人呼吸道感染及慢性支氣管炎患者[3]。肺部感染與心功能不全往往互為因果，是心力衰竭發(fā)生和增加的常見(jiàn)誘因，也是心力衰竭難以控制的常見(jiàn)原因，尤其對(duì)老年人而言，這種現(xiàn)象更為明顯[4]。早在幾年前國(guó)外學(xué)者即指出慢性支氣管是獨(dú)立于其他已熟知的心血管主要危險(xiǎn)因素以外的另一種危險(xiǎn)因素[5]。Clayton等[6]發(fā)現(xiàn)，在呼吸系統(tǒng)感染后1~2周內(nèi)發(fā)生急性冠脈綜合征的風(fēng)險(xiǎn)可增加2~3倍，尤其是感染后最初72 h內(nèi)，這種風(fēng)險(xiǎn)更為突出。Madjid等發(fā)現(xiàn)，急性感染可迅速加重冠狀動(dòng)脈的炎癥，可能引起斑塊不穩(wěn)定和破裂，從而導(dǎo)致AMI的發(fā)生。

所以，對(duì)于合并肺部感染、有較多冠心病危險(xiǎn)因素的患者，不管是入院初期或住院期間，均需要警惕不典型心肌梗死的發(fā)生。時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命。為了提高AMI的早期診斷水平，我們應(yīng)該做到以下幾點(diǎn)：①做到三多。即日常生活中，臨床醫(yī)師應(yīng)擴(kuò)大知識(shí)面，多學(xué)習(xí)，多思考，多積累注意AMI早期診斷線索。對(duì)于患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰或胸痛、年齡較大，伴有冠心病高危因素，即使胸部X線示肺部感染時(shí)，要警惕合并有AMI可能，應(yīng)常規(guī)行心電圖及肌鈣蛋白等心肌標(biāo)志物檢查，必用時(shí)候動(dòng)態(tài)觀察，以防漏診心肌梗死。②問(wèn)診應(yīng)仔細(xì)，要全面、詳細(xì)的了解患者的病史，以動(dòng)態(tài)的思維方式來(lái)觀察患者的病情，不能單憑某一癥狀或檢查輕易下診斷，以防誤診。③對(duì)高度懷疑合并急性心肌梗死的患者應(yīng)立刻進(jìn)行心電圖及肌鈣蛋白、AST、CK、LDH、CK-MB等相關(guān)檢查，并動(dòng)態(tài)觀察，盡快確診，縮短診斷時(shí)間，保證及時(shí)治療，減少死亡發(fā)生率。④年齡＞60歲的患者應(yīng)定期行心電圖檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)冠心病，預(yù)防AMI的發(fā)生。

綜上，在臨床中，對(duì)于肺部感染患者，尤其是老年患者，不能以疾病本身完全解釋的氣促、胸悶、消化道癥狀及暈厥、低血壓等癥狀，需要警惕有無(wú)合并急性心肌梗死可能，以避免患者病情進(jìn)一步加重，甚至出現(xiàn)死亡等轉(zhuǎn)歸。

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文章編號(hào)：1671-8194（2016）06-0060-02