石麗萍 許學(xué)嵐 王春平 曾秀華 周 明 黃曉玲

（深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

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宮腔鏡聯(lián)合甲氨蝶呤治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠80例臨床病例分析

石麗萍 許學(xué)嵐 王春平 曾秀華 周 明 黃曉玲

（深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

【摘要】目的 探討宮腔鏡聯(lián)合甲氨蝶呤治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠運(yùn)用的優(yōu)勢及可行性。方法 回顧性分析我院2009年1月至2013年10月收治的80例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的治療情況。結(jié)果 80例患者均有剖宮產(chǎn)史，經(jīng)血HCG、普通超聲或彩超確診后，10例患者采用給予MTX 20 mg局部注射共5 d，后行宮腔鏡檢查+下清宮術(shù)；70例行宮腔鏡下清宮術(shù)及術(shù)中局部注射MTX 50 mg。結(jié)論 對于有剖宮產(chǎn)史患者再次妊娠應(yīng)首先排除剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠可能，已確診的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的患者，運(yùn)用宮腔鏡聯(lián)合甲氨蝶呤治療可成為被患者接受行之有效的治療方案。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；宮腔鏡；清宮術(shù)；甲氨蝶呤

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）是剖宮產(chǎn)術(shù)罕見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，屬于異位妊娠的一種，近年來隨剖宮產(chǎn)率升高，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生率呈上升趨勢，剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處妊娠病因及機(jī)制尚不明確。龍麗霞等[1]報(bào)道子宮瘢痕處肌層缺陷和血管增生可能是形成CSP的病理學(xué)基礎(chǔ)。現(xiàn)有資料均表明，CSP必須盡早終止妊娠[2]。如能早期診斷CSP，處理得當(dāng)及時，則能有效地減少并發(fā)癥地發(fā)生，成功保留生育功能；反之，如果處理不當(dāng)，延誤診斷，則可能導(dǎo)致大出血、子宮破裂、全子宮切除甚至危及生命。本文對羅湖區(qū)人民醫(yī)院收治地80例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療情況進(jìn)行回顧性分析，探討運(yùn)用宮腔鏡下清宮術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的可行性及優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2009年1月至2013年10月羅湖區(qū)人民醫(yī)院收治的80例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者，年齡20~45歲，平均30.5歲，孕次2~6次，一次剖宮產(chǎn)者66例，二次剖宮產(chǎn)14例，剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口，前次剖宮產(chǎn)距本次妊娠時間最短6月，最長16年，平均50月。臨床癥狀：主要癥狀為停經(jīng)后陰道流血，一般流血量小于月經(jīng)量，有10例患者有下腹隱痛，有9例無陰道流血痛及下腹痛，停經(jīng)后要求終止妊娠至醫(yī)院就診，11例于外院行清宮術(shù)后B超提示剖宮產(chǎn)瘢痕處組織殘留轉(zhuǎn)至我院。入院后完善相關(guān)檢查，血HCG＞30000 IU/L 11例，血HCG＜30000 IU/L 69例；B超提示妊娠物位于子宮峽部剖宮產(chǎn)瘢痕處，其中56例B超提示包塊內(nèi)未見明顯胚芽及原始心管搏動。

1.2 治療方法及結(jié)果：其中11例患者入院查血HCG＞30000 IU/L，完善相關(guān)檢查后給予MTX 20 mg 肌內(nèi)注射共5 d后行宮腔鏡檢查術(shù)+清宮術(shù)，清宮術(shù)前2 h陰道內(nèi)放置米索前列醇0.6 mg，術(shù)中宮腔鏡進(jìn)一步證實(shí)為瘢痕妊娠并行清宮術(shù)，10～20單位催產(chǎn)素宮頸注射，10~20 mL生理鹽水加6單位垂體后葉素前穹隆注射一半，搔刮子宮瘢痕部位以外的宮腔，避免使用器械擴(kuò)張宮頸和負(fù)壓吸引。宮腔鏡檢查完全清除瘢痕以外部位宮腔蛻膜組織，再輕刮子宮前壁下段瘢痕部位，帶出絨毛組織。宮腔鏡檢查瘢痕部位無活動性出血，前穹隆注射剩下一半垂體后葉素。另69例患者入院查血HCG＜30000 IU/L，完善相關(guān)檢查后行宮腔鏡檢查+清宮術(shù)，操作方法同上，結(jié)束手術(shù)前于前穹隆注射甲氨蝶呤（MTX）50 mg。80例患者均未發(fā)生術(shù)中及術(shù)后大出血，無一例轉(zhuǎn)腹腔手術(shù)。

兩組患者術(shù)中出血20~100 mL，均平均約50 mL，術(shù)后陰道流血少，給予抗炎治療3~5 d，復(fù)查B超提示：宮腔積血67例，監(jiān)測血HCG下降良好；宮腔下段少量組織殘留5例，血HCG下降不好，再次給予MTX 20 mg 肌內(nèi)注射共5 d，監(jiān)測血HCG下降良好，2周復(fù)查B超提示未見明顯組織殘留；B超提示宮腔下段組織物＞3 cm 8例，給予再次宮腔鏡下清宮術(shù)，術(shù)后血HCG下降良好，B超未見明顯異常。

隨訪及預(yù)后：80例患者平均隨訪時間為（7±6）個月（1~12個月），80例患者在清宮術(shù)后β-HCG平均（30±20）d正常，20~90 d月經(jīng)復(fù)潮。

2 討 論

2.1 病因：本組患者均有剖宮產(chǎn)術(shù)史，但并非所有有剖宮產(chǎn)術(shù)史患者再次妊娠均發(fā)生剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，如瘢痕寬大，或因炎癥感染形成瘢痕部位的微小裂隙有關(guān)，再次妊娠時受精卵通過穿透剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙并著床，由于底蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層，由于此處缺乏肌纖維，加之有手術(shù)瘢痕則不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血。

2.2 臨床表現(xiàn)：患者均有停經(jīng)史，有陰道流血或下腹隱痛，婦科檢查：宮頸外口未見明顯擴(kuò)張，著色不明顯，子宮峽部增粗，前壁膨出，子宮飽滿感，也可明顯增大。輔助檢查：查血HCG均升高，因胚胎種植處子宮肌層薄，底蛻膜發(fā)育不良致胚胎發(fā)育不好，故血HCG有時較正常妊娠低，B超可提示先兆流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)，彩色超聲檢查特征：妊娠物位于子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)瘢痕處；宮腔空虛，未見妊娠物與宮腔連接；宮頸形態(tài)正常，內(nèi)外口緊閉，未見妊娠組織連接；妊娠物與膀胱間的子宮肌層變薄，最薄者約3 mm，分界不清；絨毛著床部位肌層血流豐富，呈低速低阻型流速曲線[2]。

2.3 診斷：結(jié)合臨床表現(xiàn)、輔助檢查及有剖宮產(chǎn)病史不難診斷，當(dāng)我們遇到有剖宮產(chǎn)史患者再次妊娠時，應(yīng)警惕有剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠可能，應(yīng)盡早B超檢查胚胎種植部位排除剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠可能，超聲檢查敏感性約為84%[3]，CSP 超聲診斷主要依據(jù)為[4]：①宮腔及宮頸管內(nèi)未見妊娠囊；②子宮峽部或子宮下段前壁見孕囊或混合性包塊，向膀胱側(cè)漿膜層突出；③瘢痕處肌層菲薄，妊娠組織與肌層分界不清；④包塊內(nèi)部或周邊血流豐富，呈高速低阻型。必要時行MRI檢查明確診斷。

2.4 治療：剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的關(guān)鍵是早期診斷，及早處理，一經(jīng)確診須立即住院，治療的目的是殺滅胚胎，排出妊娠產(chǎn)物，保留生育功能。目前治療方法主要有藥物保守治療，手術(shù)保守治療，子宮動脈栓塞，子宮切除術(shù)及聯(lián)合治療等。但有治療時間長，陰道大出血或需有創(chuàng)手術(shù)可能，對患者造成一定傷害，孫靜等[5]認(rèn)為，對于生命體征平穩(wěn)，陰道流血量少，無腹腔內(nèi)出血征象，且漿肌層侵蝕厚度＞2 mm 的CSP患者吸宮術(shù)是一種安全有效、簡單廉價的治療方法，我院對近4年收治的80例子宮瘢痕妊娠患者采用了MTX治療結(jié)合宮腔鏡下清宮術(shù)，手術(shù)過程均順利，術(shù)中出血少，無一例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，術(shù)前給予陰道內(nèi)置米索前列醇可達(dá)到良好的松馳宮頸效果，避免手術(shù)器械擴(kuò)張宮頸及瘢痕部位導(dǎo)致子宮損傷出血，宮腔鏡下進(jìn)一步確診，明確孕囊位置，給予10~20單位催產(chǎn)素宮頸注射，10~20 mL生理鹽水加6單位垂體后葉素前穹隆注射一半，催產(chǎn)素能刺激子宮平滑肌收縮，壓迫子宮肌層血管，垂體后葉素內(nèi)含兩種不同的激素，即縮宮素（催產(chǎn)素）和加壓素。后者能直接收縮小動脈及毛細(xì)血管，起止血作用。用藥后，如出現(xiàn)面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、過敏性休克等，應(yīng)立即停藥。高血壓、冠狀動脈疾病、心力衰竭、肺源性心臟病患者忌用。因此術(shù)中選擇稀釋后局部分次用藥。清宮術(shù)中，避免使用器械擴(kuò)宮及針對子宮下段孕囊著床位置的負(fù)壓吸引，防止損傷瘢痕部位，因?yàn)樽訉m峽部肌層薄弱，手術(shù)瘢痕部位結(jié)締組織豐富，子宮下段因肌纖維缺乏而又不能有效收縮，開放的血竇不能自行閉合，因此出血往往不能自止。先完全完全清除子宮瘢痕部位以外宮腔蛻膜組織，使得瘢痕部位以外子宮良好收縮，最后輕刮子宮前壁下段瘢痕部位，帶出絨毛組織，宮腔鏡檢查子宮瘢痕部位明顯凹陷，灰白或有血塊附著，無活動性出血。結(jié)束手術(shù)前于前穹隆注射剩下一半垂體后葉素，局部注射MTX 50 mg，完成手術(shù)。

使用宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠有以下優(yōu)點(diǎn)：①可以明確地看到妊娠組織所在的部位，定位準(zhǔn)確，同時觀察妊娠囊的大小、性狀及血供情況，根據(jù)宮腔內(nèi)實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)，減少了盲目刮宮引起的大出血，同時避免了宮腔其他部位和內(nèi)膜的損傷，減少例宮腔粘連可能；②明確看到宮腔內(nèi)有無組織殘留；③手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，出血少[6]。

2.5 預(yù)防：對于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的處理，由于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的生長部位特殊，故凡有剖宮產(chǎn)史的早期妊娠者就診時，無論婦產(chǎn)科醫(yī)師或超聲診斷醫(yī)師都應(yīng)該注意本次妊娠的著床部位。如果在剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠，應(yīng)再做彩色超聲過程其血流情況及阻力指數(shù)。如彩超提示妊娠囊或胎盤生長于子宮峽部前壁、膀胱和妊娠囊之間肌層薄弱，多考慮子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠可能，針對患者情況做出相應(yīng)處理措施。對于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的預(yù)防是一尚未解決的問題，首先要降低剖宮產(chǎn)率，但目前在我國并非一時可以改變的，另剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是否與剖宮產(chǎn)術(shù)式下段肌層縫合方法有關(guān)尚需進(jìn)一步研究[7]。

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中圖分類號：R719.8

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）06-0129-02