脊髓損傷后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的硏究進(jìn)展①

王玉明，宮慧明，李建軍，陳亮，賈彥梅

脊髓損傷后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的硏究進(jìn)展①

王玉明1，2，宮慧明1，2，李建軍1，2，陳亮1，賈彥梅1

脊髓損傷后靜脈血栓栓塞癥發(fā)病率高，其診斷及預(yù)防措施是近年來(lái)臨床研究持續(xù)關(guān)注的熱點(diǎn)。脊髓損傷患者由于其特殊性，靜脈血栓的預(yù)防需常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用基本預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防三種措施。根據(jù)脊髓損傷患者出現(xiàn)的靜脈血栓栓塞癥情況不同，需要調(diào)整預(yù)防方法進(jìn)行多學(xué)科綜合治療。

脊髓損傷；靜脈血栓栓塞癥；預(yù)防；綜述

［本文著錄格式］王玉明，宮慧明，李建軍，等.脊髓損傷后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的硏究進(jìn)展［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2016，22（10）：1163-1166.

CITED AS：Wang YM，Gong HM，Li JJ，etal.Advance in prevention of venous thromboembolism after spinal cord injury（review）［J］. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（10）：1163-1166.

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是脊髓損傷患者發(fā)生率較高的并發(fā)癥。預(yù)防和治療脊髓損傷患者的VTE需要多學(xué)科綜合治療，在臨床中持續(xù)受到關(guān)注。發(fā)生VTE的主要原因持續(xù)存在于脊髓損傷后各個(gè)階段，許多臨床問(wèn)題不斷有研究報(bào)道［1-4］。新版《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》的學(xué)術(shù)性指導(dǎo)意見對(duì)脊髓損傷后深靜脈血栓預(yù)防同樣有意義［］。

1　脊髓損傷后深靜脈血栓形成的發(fā)生率

創(chuàng)傷性脊髓損傷患者常有嚴(yán)重?fù)p傷史，多經(jīng)過(guò)脊柱復(fù)位、內(nèi)固定、植骨融合手術(shù)，并且部分患者要進(jìn)行復(fù)合傷手術(shù)治療和功能重建術(shù)。脊髓損傷患者圍手術(shù)期臥床、肢體癱瘓是深靜脈血栓形成的高危因素。脊柱損傷患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率為2.7%～31%［6-7］。在未采取任何預(yù)防措施的情況下，脊髓損傷患者發(fā)生深靜脈血栓高達(dá)81%［7］。有文獻(xiàn)甚至報(bào)道發(fā)病率高達(dá)100%［8-9］。下肢深靜脈血栓脫落可致肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，肺栓塞的早期死亡率是38.9%［10］。急性脊髓損傷患者大約15%發(fā)生臨床上明顯的深靜脈血栓形成，其中約5%發(fā)生肺動(dòng)脈血栓栓塞癥［3］。損傷后前3個(gè)月肺栓塞發(fā)生率最高［11］，慢性期深靜脈血栓的發(fā)生率還不太明確。

2　深靜脈血栓診斷

VTE包括深靜脈血栓和肺動(dòng)脈血栓兩部分。充分認(rèn)識(shí)和重視深靜脈血栓，臨床及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)表現(xiàn)，結(jié)合相應(yīng)檢查都能夠早期、快速、準(zhǔn)確做出診斷［5，10，13-15］。脊髓損傷患者常使用彩色多普勒超聲探查、血漿D-二聚體測(cè)定作為靜脈血栓的篩查。通常使用心電圖、胸部X線片、血?dú)夥治?、螺旋CT靜脈造影或增強(qiáng)CT、放射性核素肺通氣灌注掃描、動(dòng)脈造影、經(jīng)胸多普勒超聲心動(dòng)等方法輔助檢查肺動(dòng)脈血栓。

3　深靜脈血栓預(yù)防

靜脈淤滯、血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)膜損傷是形成深靜脈血栓的三個(gè)基本因素，應(yīng)針對(duì)脊髓損傷后患者存在的高危形成因素進(jìn)行預(yù)防［5］。脊髓損傷后，患者在圍手術(shù)期、康復(fù)期、慢性期均有形成深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。深靜脈血栓開始大多數(shù)發(fā)生在圍手術(shù)期，即損傷后2周內(nèi)。

脊髓損傷后，創(chuàng)傷、手術(shù)、感染性損傷等直接構(gòu)成靜脈內(nèi)膜損傷因素，癱瘓、制動(dòng)等使靜脈血流淤滯。脊髓損傷患者高齡、肥胖、全身麻醉、中心靜脈插管以及其他特殊情況等造成高凝狀態(tài)。同時(shí)還有纖溶酶系統(tǒng)活性降低、血清Ⅷ因子活性增加、脫水或同時(shí)伴發(fā)的軟組織及長(zhǎng)骨損傷、脊髓創(chuàng)傷本身、手術(shù)、麻醉、便秘和泌尿系統(tǒng)感染等因素［4，21-22］。創(chuàng)傷性脊髓損傷患者涉及了所有血栓危險(xiǎn)因素，Caprini評(píng)分均在5分以上，評(píng)估屬于極高危人群，靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)最高［5，23］。脊髓損傷患者由于肢體肌肉癱瘓，收縮功能喪失，活動(dòng)受限長(zhǎng)期臥床，同時(shí)自主神經(jīng)功能不全引起下肢周圍血管擴(kuò)張，下肢靜脈血流緩慢或血液黏稠，是康復(fù)期、慢性期形成深靜脈血栓主要因素［24-25］。評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)警惕遺傳缺陷性疾病，出血風(fēng)險(xiǎn)降低后再使用藥物預(yù)防，對(duì)有爭(zhēng)議疑難的特殊病例或復(fù)雜問(wèn)題請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診［5］。

預(yù)防措施包括基本預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防三種。創(chuàng)傷性脊髓損傷患者需常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用三種措施，注意所有預(yù)防方法都存在正面療效和負(fù)面并發(fā)癥發(fā)生可能?；绢A(yù)防措施中手術(shù)操作規(guī)范、正確使用止血帶、術(shù)后抬高患肢、注重預(yù)防靜脈血栓知識(shí)宣教、指導(dǎo)早期康復(fù)鍛煉、圍手術(shù)期適度補(bǔ)液等，這些措施都適用于創(chuàng)傷性脊髓損傷患者［5］。物理預(yù)防措施有足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，利用壓力促使下肢靜脈血流加速，減少血液淤滯，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)［5］。單獨(dú)使用物理預(yù)防僅適用于并發(fā)凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者；待出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，仍建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用［5，26］。日常主動(dòng)與被動(dòng)范圍活動(dòng)是重要的預(yù)防措施，特殊情況下可在單側(cè)肢體實(shí)施物理預(yù)防，應(yīng)用前宜常規(guī)篩查禁忌證［5］。建議對(duì)脊髓損傷患者都要進(jìn)行全面的預(yù)防性治療［］。

用于脊髓損傷患者的抗凝藥物主要有肝素和華法林。肝素主要分為普通肝素、低分子肝素。美國(guó)指南建議所有的脊髓損傷住院患者應(yīng)該接受常規(guī)的血栓預(yù)防，一旦初期的脊髓出血停止，推薦使用低分子肝素預(yù)防血栓，代替選擇可以聯(lián)合使用普通肝素或低分子肝素和間歇性充氣裝置［25］。同樣建議脊髓損傷后72 h內(nèi)可以用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓且沒(méi)有增加大出血的風(fēng)險(xiǎn)；若行手術(shù)治療，低分子肝素應(yīng)該在手術(shù)當(dāng)天早上停用，并且在術(shù)后24 h內(nèi)重新應(yīng)用；如果有高出血風(fēng)險(xiǎn)的絕對(duì)禁忌癥，可以單純使用間歇性充氣裝置或彈力襪，當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)降低時(shí)，可以考慮使用藥物預(yù)防或聯(lián)合機(jī)械預(yù)防。對(duì)于不完全脊髓損傷并發(fā)脊柱血腫形成，認(rèn)為至少在損傷后的前幾天應(yīng)使用機(jī)械方法代替藥物。

在康復(fù)期，有中或高風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議使用低分子肝素或華法林，時(shí)間可以延長(zhǎng)至3個(gè)月。建議對(duì)運(yùn)動(dòng)不完全損傷患者用5000U普通肝素抗凝8周。低分子肝素在術(shù)前12 h內(nèi)使用增加出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后12 h以后可皮下注射預(yù)防劑量。依諾肝素可在硬膜外腔導(dǎo)管拔除4 h后應(yīng)用。依諾肝素與其他藥物預(yù)防作用相當(dāng)，出血風(fēng)險(xiǎn)較低、安全［29］。磺達(dá)肝癸鈉2.5mg在術(shù)后6～24 h皮下注射，或拔管4 h后開始應(yīng)用。阿哌沙班2.5mg在術(shù)后12～24 h口服，每天2次，或拔管后5 h給藥。利伐沙班10 mg在術(shù)后6～10 h后口服，或拔管后6 h開始使用。高出血風(fēng)險(xiǎn)患者不推薦藥物預(yù)防或慎用，風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)再與藥物聯(lián)合預(yù)防［5，30］。利伐沙班可以有效降低脊髓損傷術(shù)后患者靜脈血栓栓塞性疾病的發(fā)病率，并不增加術(shù)后出血、切口延遲愈合和肝損害等不良風(fēng)險(xiǎn)，在臨床工作中可以進(jìn)一步使用［9，31-34］。

因此研究建議對(duì)于脊髓損傷患者抗凝藥物使用為傷后、術(shù)后次日晚低分子肝素鈉2500 IU皮下注射，第3天開始低分子肝素鈉2500 IU皮下注射，每天2次；或使用利伐沙班，在傷后、術(shù)后第2天口服5mg，第3天10mg，每天1次。在抗凝藥物使用前，應(yīng)用下肢血液循環(huán)泵預(yù)防深靜脈血栓［32，34］。脊髓損傷后使用抗凝藥物的持續(xù)時(shí)間，尚未形成一致性結(jié)論。

應(yīng)充分權(quán)衡脊髓損傷患者的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)，注意高出血風(fēng)險(xiǎn)情況后合理選擇抗凝藥物。隨著新型抗凝藥物的研發(fā)及應(yīng)用，現(xiàn)有抗凝藥物在脊髓損傷患者治療中均有應(yīng)用，有普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制劑類、維生素K拮抗劑、抗血小板藥物。普通肝素目前臨床已減少應(yīng)用，隨著抗凝藥物的研發(fā)及應(yīng)用，預(yù)防使用時(shí)需參照說(shuō)明書，注意對(duì)腎功能、肝功能損害患者調(diào)整藥物劑量，椎管內(nèi)操作前后注意調(diào)整藥物，長(zhǎng)期服用氯吡格雷或阿司匹林的患者在術(shù)前停用，需關(guān)注術(shù)后嘔吐等并發(fā)癥，重視藥物預(yù)防禁忌證、相對(duì)禁忌證［5，35］。根據(jù)不同藥物要求常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血相關(guān)指標(biāo)、根據(jù)體質(zhì)量調(diào)整劑量，準(zhǔn)備發(fā)生出血時(shí)使用的急救藥物。

2.2 3組術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白的比較 A、B、C 3組血紅蛋白術(shù)后各時(shí)點(diǎn)均較術(shù)前明顯升高，3組間術(shù)后3個(gè)月隨訪血紅蛋白差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6、12個(gè)月B、C組血紅蛋白明顯高于A組，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

下腔靜脈過(guò)濾器（inferior vena cava filter，IVCF）的作用為防止血栓脫落引起肺栓塞，對(duì)于連續(xù)3次D-二聚體持續(xù)升高和/或伴有下肢周徑進(jìn)行性增粗者，采用IVCF置入術(shù)［36］。IVCF置入指征應(yīng)參照中國(guó)肺栓塞的診斷與治療指南［13，36］。但血管中放置IVCF可能引起許多并發(fā)癥，是否應(yīng)常規(guī)置入IVCF存在廣泛爭(zhēng)議。支持者認(rèn)為IVCF置入IVCF本身不治療深靜脈血栓，出現(xiàn)深靜脈血栓后可以考慮放置IVCF預(yù)防肺動(dòng)脈血栓栓塞癥。反對(duì)者提出放置IVCF不僅沒(méi)有取得預(yù)期的目標(biāo)，反而增加了血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。盡管IVCF置入作為預(yù)防肺栓塞的方法被廣泛應(yīng)用，脊髓損傷并發(fā)下肢深靜脈血栓后應(yīng)非常謹(jǐn)慎置入濾器，高度重視其并發(fā)癥，不推薦預(yù)防性使用IVCF［36］。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高或?qū)λ幬锖臀锢硌A(yù)防具有禁忌證的患者，不建議放置IVCF作為常規(guī)預(yù)防措施［13］。

采用各種預(yù)防措施前應(yīng)參閱藥物及醫(yī)療器械生產(chǎn)商提供的產(chǎn)品說(shuō)明書。術(shù)前需根據(jù)既往出血史、家族史及實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)凝血指標(biāo)異常者，應(yīng)篩查其他可導(dǎo)致大出血事件的并發(fā)癥。應(yīng)合理選擇抗凝藥物，對(duì)出血進(jìn)行評(píng)估和處理。雖然未發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓，但并不能否定肺動(dòng)脈血栓的存在。聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥物有增加出血并發(fā)癥的可能。按上述建議進(jìn)行預(yù)防后，仍有可能發(fā)生深靜脈血栓和肺動(dòng)脈血栓。一旦發(fā)生上述情況，應(yīng)立即請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，及時(shí)診斷和治療［5，35］。

4　具體預(yù)防方案

所有脊髓損傷患者都要接受靜脈血栓預(yù)防，但患者的臨床情況不同，需調(diào)整具體方案。

急性期脊髓損傷患者參照文獻(xiàn)［5］進(jìn)行預(yù)防?；颊咴趥?2 h內(nèi)手術(shù)時(shí)，在術(shù)后12 h或拔管后4 h皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素，或磺達(dá)肝癸鈉2.5mg?；颊哐舆t手術(shù)時(shí)，入院開始綜合預(yù)防，術(shù)前12 h停用低分子肝素，術(shù)前不使用磺達(dá)肝癸鈉。若術(shù)前已使用藥物抗凝，則手術(shù)應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉，術(shù)后預(yù)防用藥同傷后12 h內(nèi)手術(shù)者。對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)者采用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪，不推薦藥物預(yù)防。當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)，可再與藥物聯(lián)合預(yù)防。早期應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防靜脈血栓形成，會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)慎重權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和收益確定藥物預(yù)防開始時(shí)間［5，30］。術(shù)后凝血過(guò)程持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月［5］。亞急性期脊髓損傷患者多在康復(fù)治療階段，應(yīng)繼續(xù)按照上述原則進(jìn)行預(yù)防。

對(duì)無(wú)下肢深靜脈血栓脊髓損傷患者主要以基本預(yù)防措施、物理預(yù)防措施為主，藥物預(yù)防一般3個(gè)月。慢性期患者應(yīng)堅(jiān)持功能訓(xùn)練，持續(xù)預(yù)防，注重對(duì)患者及家屬做預(yù)防靜脈血栓知識(shí)宣教，能加強(qiáng)預(yù)防性護(hù)理干預(yù)措施并及時(shí)發(fā)現(xiàn)癥狀，定期復(fù)查隨診。

脊髓損傷患者急性深靜脈血栓形成后可以進(jìn)行抗凝、溶栓、手術(shù)治療，還可以選擇超聲血栓消融術(shù)、導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)等機(jī)械血栓消融術(shù)。肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的首選治療是溶栓。溶栓雖然增加了出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但其益處遠(yuǎn)大于其帶來(lái)的潛在性出血危險(xiǎn)。標(biāo)準(zhǔn)治療是抗凝，靜脈注射普通肝素，隨后逐步過(guò)渡到香豆素，一般3～6個(gè)月。脊髓損傷的深靜脈血栓和肺動(dòng)脈血栓栓塞治療尚未確立。

對(duì)出現(xiàn)下肢遠(yuǎn)端深靜脈血栓及小腿肌肉靜脈叢肌間靜脈血栓的脊髓損傷患者，調(diào)整基本預(yù)防措施及物理預(yù)防措施，繼續(xù)注重預(yù)防靜脈血栓知識(shí)宣教，早期康復(fù)鍛煉中避免較大動(dòng)作及肌肉擠壓，活動(dòng)輕柔緩慢，抬高患肢促進(jìn)靜脈回流，避免血液濃縮。可以繼續(xù)使用梯度壓力彈力襪，不應(yīng)使用足底靜脈泵及間歇充氣加壓裝置。藥物治療可使用肝素、低分子肝素、利伐沙班以及輔助活血化瘀類中成藥。這種情況對(duì)康復(fù)治療影響較少，但仍需調(diào)整功能訓(xùn)練［37］。急性期抗凝治療原則同上［5］。術(shù)后抗凝治療可持續(xù)3個(gè)月［5］。脊髓損傷患者在亞急性期進(jìn)行康復(fù)治療。

對(duì)下肢近端深靜脈血栓脊髓損傷患者，強(qiáng)調(diào)下肢制動(dòng)、停止下肢步行訓(xùn)練等項(xiàng)目。除可以繼續(xù)使用梯度壓力彈力襪外，不用足底靜脈泵及間歇充氣加壓裝置，使用藥物治療至6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間。這兩種情況都需血栓機(jī)化、血管再通后，評(píng)估栓子脫落風(fēng)險(xiǎn)，再進(jìn)行功能訓(xùn)練并堅(jiān)持肢體主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)。當(dāng)抗凝治療無(wú)效、不安全或有禁忌，行血栓栓子切除術(shù)。血栓栓塞性疾病復(fù)發(fā)的脊髓損傷患者也可能需要長(zhǎng)期治療。對(duì)診斷有肺動(dòng)脈血栓栓塞癥脊髓損傷患者，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，按照肺栓塞治療。康復(fù)治療須在內(nèi)科治療、血栓機(jī)化、血管再通后，經(jīng)評(píng)估栓子脫落風(fēng)險(xiǎn)減小時(shí)，再進(jìn)行功能訓(xùn)練并堅(jiān)持肢體主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)，避免或減少?gòu)?fù)發(fā)［37］。

總之，脊髓損傷患者傷后不同時(shí)期都應(yīng)該采取積極有效的預(yù)防措施，不僅可以降低VTE的發(fā)生率、死亡率，而且可以減輕患者痛苦，降低醫(yī)療費(fèi)用，更可使康復(fù)治療順利進(jìn)行。脊髓損傷患者預(yù)防深靜脈血栓形成的具體方案要根據(jù)患者具體情況制定，充分考慮血栓形成因素、有無(wú)血栓、并發(fā)癥等因素，進(jìn)行多學(xué)科綜合預(yù)防和治療。隨著藥物研發(fā)及應(yīng)用、抗凝理論和循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，其預(yù)防、治療措施還會(huì)有變化。理想預(yù)防藥物選擇、預(yù)防持續(xù)時(shí)間、預(yù)防的遠(yuǎn)期療效等問(wèn)題尚需要進(jìn)一歩探討。

［1］Teasell RW，Hsieh TJ，Aubut JL，et al.Venous thromboembolism after spinal cord injury［J］.Arch PhysMed Rehabil，2009，90（2）：232-245.

［2］劉鑫，趙錫武，榮輝，等.脊髓損傷后深靜脈血栓的預(yù)防和治療進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（8）：1462-1464.

［3］Chung WS，Lin CL，Chang SN，et al.Increased risk of deep vein thrombosis and pulmonary thromboembolism in patients with spinal cord injury：a nationw ide cohort prospective study［J］.Thromb Res，2014，133（4）：579-584.

［4］Godat LN，Kobayashi L，Chang DC，et al.Can we ever stop worrying about venous thromboembolism after trauma？［J］.J Trauma Acute Care Surg，2015，78（3）：475-481.

［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南［J］.中華骨科雜志，2016，36（2）：65-71.

［6］Smith JS，F(xiàn)u KM，Polly DW Jr，et al.Complication rates of three common spine procedures and rates of thromboembolism follow ing spine surgery based on 108，419 procedures：a report from the Scoliosis Research Society Morbidity and Mortality Comm ittee［J］.Spine（Phila Pa 1976），35（24）：2140-2149.

［7］阮慶，朱慶三.脊髓損傷患者術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓的成因及預(yù)防［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2012，1（1）：188.

［8］Child S，Sheaff R，Boiko O，et al.Has incentive payment improved venous thrombo-embolism risk assessment and treatmentof hospital in-patients？［J］.F1000Res，2013，2：41.

［9］韓康，趙廷寶，卞娜，等.利伐沙班對(duì)脊髓損傷術(shù)后靜脈血栓栓塞性疾病的影響［J］.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2015，18（5）：692-695.

［10］唐亮，丁健，許明建，等.低分子肝素對(duì)脊柱脊髓術(shù)后血液流變學(xué)的影響［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（7）：631-632.

［11］Alabed S，de Heredia LL，Naidoo A，etal.Incidenceof pulmonary embolism after the first3months of spinal cord injury［J］. SpinalCord，2015，53（11）：835-837.

［12］Rathore MF，Hanif S，New PW，et al.The prevalence of deep vein thrombosis in a cohort of patientswith spinal cord injury follow ing the Pakistan earthquake of October 2005［J］.Spinal Cord，2008，46（7）：523-526.

［13］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)肺血管病學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì).急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專家共識(shí)［J］.中華內(nèi)科雜志，2010，49（1）：74-81.

［14］李曉強(qiáng)，王深明.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2013，5（3）：53-57.

［15］郭憶，李雪梅，張紅菊.彩色多普勒超聲對(duì)脊髓損傷后并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞患者下肢靜脈血栓的診斷價(jià)值［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2014，20（8）：767-770.

［16］Furlan JC，F(xiàn)elings MG.Role of screening tests for deep venous thrombosis in asymptomatic adultswith acute spinal cord injury：an evidence-based analysis［J］.Spine 2007，32（17）：1908-1916.

［17］盧偉軍，張麗敏，湯培芬，等.彩色多普勒超聲檢查下肢靜脈血栓的臨床價(jià)值（附68例報(bào)告）［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，22 （2）：320-321.

［18］Germ ing A，Schakrouf M，Lindstaedt M，et al.Do not forget the distal lower limb veins in screening patients with spinal cord injuries for deep venous thromboses［J］.Angiology，2010，61（1）：78-81.

［19］Kuriakose J，Patel S.Acute pulmonary embolism［J］.Radiol Clin North Am，2010，48（1）：31-50.

［20］Piovella F，Wang CJ，Lu H，et al.Deep vein thrombosis rates after major orthopedic surgery in Asia.An epidem iological study based on post operative screening with centrally adjudicated bilateral venography［J］.J Thromb Haemost，2005，3 （12）：2664-2670.

［21］Chen Y，Shao J，Zhu W，etal.Identification of risk factors for respiratory complications in upper cervical spinal injured patientswith neurological impairment［J］.Acta Orthop Traumatol Turc，2013，47（2）：111-117.

［22］Giorgi Pierfranceschi M，Donadini MP，Dentali F，et al.The short-and long-term risk of venous thromboembolism in patients with acute spinal cord injury：a prospective cohort study［J］.Thromb Haemost，2013，109（1）：34-38.

［23］Caprini JA.Risk assessmentas a guide to thrombosis prophylaxis［J］.CurrOpin Pulm Med，2010，16（5）：448-452.

［24］Agarwal NK，Mathur N.Deep vein thrombosis in acute spinal cord injury［J］.SpinalCord，2009，47（10）：769-772.

［25］Christie S，Thibault-Halman G，Casha S.Acute pharmacological prophylaxis after SCI［J］.J Neurotrauma，2011，28（8）：1509-1514.

［26］鄭櫻，周紅俊，劉根林，等.脊髓損傷并發(fā)癥的預(yù)防和治療［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2008，14（7）：617-619.

［27］王立功，張桂欣，陳先，等.低分子量肝素聯(lián)合康復(fù)治療對(duì)脊髓損傷后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防作用［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24（7）：656-657.

［28］Chung SB，Lee SH，Kim ES，et al.Incidence of deep vein thrombosis after spinal cord injury：a prospective study in 37 consecutive patientswith traumatic or nontraumatic spinal cord injury treated by mechanical prophylaxis［J］.JTrauma，2011，71（4）：867-870.

［29］Marciniak CM，Kaplan J，Welty L，et al.Enoxaparin versus tinzaparin for venous thromboembolic prophylaxis during rehabilitation after acute spinal cord injury：a retrospective cohort study comparing safety and efficacy［J］.J Inj Funct Rehabil，2012，4（1）：11-17.

［30］Kozek-Langenecker SA，A fshariA，A lbaladejo P，et al.Management of severe perioperative bleeding：guidelines from the European Society of Anaesthesiology［J］.Eur JAnaesthesiol，2013，30（6）：270-382.

［31］劉云，肖增明.急性脊髓損傷后深靜脈血栓的預(yù)防及相關(guān)研究進(jìn)展［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2012，22（12）：1124-1128.

［32］龐家蓮，蒙光義.利伐沙班臨床研究與應(yīng)用進(jìn)展［J］.內(nèi)科，2012，7（4）：389-391.

［33］陳德強(qiáng)，賈世孔，王泓.利伐沙班預(yù)防骨科大手術(shù)術(shù)后深靜脈血栓形成的有效性及安全性評(píng)價(jià)［J］.天津醫(yī)藥，2014，42（2）：176-178.

［34］項(xiàng)力源，盧占斌，劉志旺，等.利伐沙班結(jié)合下肢血液循環(huán)泵對(duì)脊髓損傷患者預(yù)防下肢深靜脈血栓的臨床療效［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30（9）：998-1001.

［35］Falck-Ytter Y，F(xiàn)rancis CW，Johanson NA，etal.Prevention of VTE in orthopedic surgery patients：Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis，9th ed：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines［J］.Chest，2012，141（2Suppl）：e278S-e325S.

［36］張軍軍，程潭，周錢宏，等.脊髓損傷后應(yīng)用下腔靜脈濾器的并發(fā)癥分析［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2016，22（2）：203-206.

［37］羅娟，吳毅，胡永善，等.脊髓損傷后合并下肢深靜脈血栓形成的康復(fù)治療［J］.中國(guó)臨床康復(fù)，2003，7（20）：2864-2866.

Advance in Prevention of Venous Thromboembolism after SpinalCord Injury（review）

WANG Yu-ming1，2，GONGHui-ming1，2，LIJiɑn-jun1，2，CHEN Liɑng1，JIAYɑn-mei1
1.Department of Spinal and Neural Functional Reconstruction，Beijing Bo'ai Hospital，China Rehabilitation Research Center，Beijing 100068，China；2.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine，Beijing 100068，China
Correspondence to WANG Yu-ming.E-mail：wym.sq@163.com

The incidence of venous thromboembolism after spinal cord injury is high，and its diagnosis and prevention

much attention in clinical research in recentyears.Because of the special characteristics，the prevention of venous thrombosis should be combined with basic prevention，physical prevention and drug prevention.According to the differentsituations of venous thromboembolism in patients with spinal cord injury，the preventionmethodsneed to adjust to carry outmultidisciplinary comprehensive treatment.

spinal cord injury；venous thromboembolism；prevention；review

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.10.011

R651.2

A

1006-9771（2016）10-1163-04

1.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院脊柱脊髓神經(jīng)功能重建科，北京市100068；2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068。作者簡(jiǎn)介：王玉明（1965-），男，漢族，內(nèi)蒙古包頭市人，碩士，副主任醫(yī)師，主要研究方向：骨科、脊柱脊髓損傷。E-mail：wym.sq@163.com。

彩色多普勒超聲檢查能了解血管充盈程度、血流速度、血流頻譜的形態(tài)及變化，診斷下肢靜脈血栓的準(zhǔn)確率已得到公認(rèn)［15-17］。靜脈造影是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，考慮到其有創(chuàng)性，可能出現(xiàn)并發(fā)癥以及操作需要較高技術(shù)問(wèn)題，不作為常規(guī)使用［16］。脊髓損傷后深靜脈血栓的癥狀和體征多樣，發(fā)生在小腿深靜脈的血栓約占80%，肢體腫脹、疼痛等癥狀少，很少引起肺動(dòng)脈血栓栓塞癥［18］。膝關(guān)節(jié)以上更近端靜脈多出現(xiàn)癥狀，如肢體腫脹、疼痛、皮溫高等，肺動(dòng)脈血栓栓塞癥發(fā)生率高［1，18］。肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的診斷有困難，可以用多層螺旋CT肺動(dòng)脈造影、雙源CT雙能量肺灌注成像。肺栓塞病程小于40 d者為急性肺栓塞，大于40 d為慢性肺栓塞［19］。

診斷包括無(wú)下肢深靜脈血栓、下肢遠(yuǎn)端深靜脈血栓、下肢近端深靜脈血栓端、肺動(dòng)脈血栓栓塞癥四種。近端為腘靜脈或其近側(cè)部位，如股靜脈、髂靜脈［20］。同時(shí)應(yīng)確定排除伴有的血液系統(tǒng)疾病、出血傾向、凝血異常、消化道出血者等有抗凝禁忌癥等情況。

（2016-05-23

2016-06-13）