危致芊李佑飛蔡虎志張世鷹陳青揚吳治諺李 也鄧 旭指導(dǎo)陳新宇△（.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 4008；湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 長沙 40007）

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陳新宇教授調(diào)治冠心病冠脈旁路移植術(shù)后經(jīng)驗*

危致芊1李佑飛1蔡虎志2張世鷹1陳青揚1
吳治諺1李 也1鄧 旭1指導(dǎo)陳新宇2△
（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

本文概述陳新宇教授調(diào)治冠心?。ㄐ乇裕┕诿}旁路移植術(shù)（CAGB）后的臨床經(jīng)驗。陳新宇教授認(rèn)為胸痹成因較為復(fù)雜，其為本虛標(biāo)實之證，氣血陰陽失調(diào)，心脈痹阻為其關(guān)鍵病機。病位在心，但與脾、肺、腎、肝等相關(guān)。CAGB術(shù)后雖冠脈再通，然手術(shù)打擊損傷氣血，加重了患者本虛之證。故臨床上調(diào)治胸痹CAGB術(shù)后患者在辨證論治的基礎(chǔ)上運用溫陽益氣散寒、宣痹化濕之法，同時重視情志疏導(dǎo)并輔之以飲食調(diào)理，可獲良效。【關(guān)鍵詞】 陳新宇 胸痹 冠脈旁路術(shù)后 名醫(yī)經(jīng)驗

陳新宇教授為湖南省名中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，首批“全國優(yōu)秀中醫(yī)人才”，從事中醫(yī)臨床30余年，精通中醫(yī)典籍，熟悉西醫(yī)醫(yī)術(shù)，在診治心腦血管疾病方面有著豐富的經(jīng)驗。冠心?。?］即“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”，是冠狀動脈病理性或功能性改變而引起的狹窄堵塞或痙攣，其發(fā)病率和死亡率逐年升高，其中以心絞痛、心肌梗死最為常見，屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”［2］范疇。冠脈旁路移植術(shù)（CABG）俗稱“冠狀動脈搭橋術(shù)”，可改善心臟的血流和減少發(fā)生心肌梗死的機率，為治療冠狀動脈疾病的常用手術(shù)之一［3］。因其為創(chuàng)傷性手術(shù)，部分患者術(shù)后移植的血管還可再次閉塞，術(shù)后調(diào)治可以改善患者生活質(zhì)量和降低再次閉塞風(fēng)險［4］。陳新宇教授強調(diào)治病求本，在辨證論治基礎(chǔ)上運用溫陽益氣散寒、宣痹化濕法之法調(diào)治冠心病行CAGB術(shù)后患者，重視情志疏導(dǎo)和輔之以飲食調(diào)理，可取得較好的療效。現(xiàn)將經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

陳新宇教授認(rèn)為胸痹成因較為復(fù)雜，可因素體稟賦不耐，寒、濕之邪入侵，傷及人體陽氣，致心陽不振，痹阻于心，心主血機能下降，心脈失養(yǎng)，不榮則痛。故《素問·調(diào)經(jīng)論》有云“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通”［5］；或飲食不節(jié)之人，脾胃因之損傷，致運化統(tǒng)血功能不足，心脈失養(yǎng)，不榮則痛，甚至痰濕之邪由之產(chǎn)生，痰濁壅塞，心絡(luò)阻遏，不通則痛，發(fā)為胸痹［6］；情志內(nèi)傷者，氣機不暢，氣為血之帥，氣滯血瘀，瘀阻于心，致心脈痹阻［7］?！峨s病源流犀燭·心病源流》［8］曰“總之七情之由作心痛，食積痰飲瘀血作胃痛，二語正是分明，曷言乎心痛由七情也”。由此可見，胸痹的主要病機為各種致病因素致氣血陰陽失調(diào)，心脈痹阻。然胸痹病位雖然在心，肝、肺、脾、腎等臟均可涉及［9］。人體是統(tǒng)一的有機整體，各臟腑間緊密聯(lián)系。胸部內(nèi)有心肺，心主血脈，肺主治節(jié)，心病則無力推動血脈，肺治節(jié)失司，則血行瘀滯。同樣，若脾失健運，聚生痰濁；肝失疏泄，氣機瘀滯，甚至氣郁化火，則灼津成痰；若腎陽虛衰，則不能鼓舞五臟之陽，可致心氣不足或心陽不振，血脈失于溫運，痹阻不暢；腎陰虧虛，則不能濡養(yǎng)五臟之陰，水不涵木，又不能上濟(jì)于心，因而心肝火旺，心陰耗傷，心脈失于濡養(yǎng)，以上均可在本虛的基礎(chǔ)上形成標(biāo)實，導(dǎo)致寒凝、血瘀、氣滯、痰濁，從而發(fā)為胸痹［10］?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》［11］云“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”?！瓣栁ⅰ敝笝C體陽氣不足，胸陽不振；“陰弦”即陰寒邪盛，水飲內(nèi)停［12］。陽微陰弦即水氣痰邪等陰邪侵入胸中陰位痹阻心脈本虛標(biāo)實之征。行CAGB術(shù)后，雖冠脈再通。但手術(shù)打擊給機體帶來的創(chuàng)傷會損傷氣血，加重本虛。

2 辨證論治

2.1 陰寒凝滯，心陽不振證 胸痛徹背，心悸氣短，胸悶喘息，四肢厥冷，舌苔白，脈沉細(xì)。治以辛溫散寒，通陽宣痹之法。方用栝樓薤白白酒湯加減。常用藥物：瓜蔞、薤白、白酒、黃芪、桂枝、白術(shù)、茯苓、丹參。痰飲者宜加半夏；胸滿，脅下逆搶心者加厚樸、枳實；陰寒盛者，可加烏頭、干姜、附子等。

2.2 痰濁壅塞，阻遏心絡(luò)證 胸悶如窒，喘促氣短，痛引肩背，肢體沉重，灼津痰多，舌質(zhì)暗，苔厚膩，脈滑。治宜豁痰散結(jié)、泄?jié)嵬栔?，方用瓜樓薤白半夏湯加減。常用藥物：瓜樓、薤白、半夏、黃芪、桂枝、白芍、甘草。惡心嘔吐者，加生姜汁；偏于水飲者，可加茯苓、杏仁、薏苡仁等。

2.3 氣滯血瘀，瘀阻心絡(luò)證 胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，心悸不寧，舌暗紫，苔薄白，脈沉澀。治宜養(yǎng)血化瘀、理氣通絡(luò)，方用血府逐瘀湯加減。常用藥物：桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、黃芪、桂枝、白術(shù)、甘草；氣滯者，可加橘皮、枳實。

2.4 心脾兩虛，閉阻胸陽證 胸悶，心前區(qū)時有疼痛，陰雨天或勞累后癥狀明顯，易疲勞，睡眠淺，納呆，大便略溏，舌苔薄白，脈沉細(xì)。治宜通陽宣痹、補益心脾，方用苓桂術(shù)甘湯合生脈散加減。常用藥物：茯苓、桂枝、炒白術(shù)、炙甘草、黨參、麥冬、五味子、陳皮、黃芪、瓜蔞、薤白、丹參。病情反復(fù)者，加當(dāng)歸、沒藥等；舌苔厚者，減黃芪，加白術(shù)；夜間心悸者加炒棗仁，柏子仁、麥冬。

2.5 心肺陽虛，飲停胸脅證 胸悶胸痛，呼多吸少全身腫滿，下肢尤甚，面色灰暗，唇舌青紫，心悸心煩，膚冷肢厥，舌青紫，苔白潤，脈沉細(xì)。治宜溫陽益氣、利水消腫，方用真武湯加減。常用藥物：制附片、黃芪、桂枝、茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)、白芍、生姜皮、大腹皮、桑白皮、陳皮、牛膝、車前子、防己。

2.6 氣陰兩虛，心脈痹阻證 胸悶胸痛，呼吸氣短，少氣懶言，頭暈肢乏，易疲勞，手足心熱，潮熱盜汗，舌淡紅少苔，脈沉細(xì)。治宜溫陽益氣、滋陰養(yǎng)血，方用：炙甘草湯加減。常用藥物：炙甘草、桂枝、黨參、麥冬、五味子、阿膠、火麻仁、丹參、當(dāng)歸、山茱萸肉、炒棗仁、柏子仁?？人哉?，可加杏仁、紫菀、款冬花、桑白皮；畏寒者，酌加干姜、紅參、附子；喜嘆息者，加柴胡、郁金等。

3 注重溫陽行氣散寒，宣痹化濕之法

陳新宇教授認(rèn)為胸痹CAGB術(shù)后患者身體不適是因為手術(shù)創(chuàng)傷致使陽氣虛衰及氣陰兩虛，陰陽功能失調(diào)，血脈運行不暢，以致不通則痛。此外加上此時的臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮則痛而成。術(shù)后冠脈再次通暢，雖痰瘀暫消，然手術(shù)打擊致患者元氣大傷，氣血虧損。氣有“氣化”及“推動”之功能，氣虛則運化失常，血脈不能正常運行，導(dǎo)致津液停而為痰［13］；然心陽是心氣的體現(xiàn)，心陽虛是心氣虛的進(jìn)一步發(fā)展，故心氣虛及陽日久則勢必出現(xiàn)一系列陽虛癥候?！皻鉃檠獛?，血為氣母”，氣能生血、行血、攝血；血則能養(yǎng)氣、載氣。故氣虛推動無力，則血行不暢，從而產(chǎn)生瘀；另一方面，痰與瘀，密切相關(guān)，互為因果，共同致病。痰濁內(nèi)阻，血液停滯而為瘀；瘀血阻脈，津液不化而變生痰濁。故此時表現(xiàn)為“氣（陽）陰兩虛為本，痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)”之狀態(tài)［14］。在冠心病及CAGB術(shù)后病情的發(fā)生發(fā)展過程中，以心之氣（陽）陰兩虛，肺失宣降，不能調(diào)節(jié)血液的正常運行及津液的正常代謝，故津液內(nèi)停，化為痰飲；后天脾陽升發(fā)不足，不能運化水液、統(tǒng)攝血液，將軍之官疏泄失職，腎陽虛無力蒸騰使腎水無以溫煦，導(dǎo)致心之氣（陽）不足無以推動血液循環(huán)，導(dǎo)致血瘀、水濕（痰飲）等病理產(chǎn)物，氣、血、水三者又相互轉(zhuǎn)化，相互兼夾。心氣虛，主要的臨床表現(xiàn)為其主血脈的功能低下，如果要提高其功能，必須依賴于氣與血對心的濡養(yǎng)。故陳新宇教授強調(diào)在調(diào)治冠心病及CAGB術(shù)后時一定要在辨證論治的基礎(chǔ)上視具體情況，以心脾、心肺、心腎、心肝及痰瘀相關(guān)理論作指導(dǎo)而兼顧其他，補益心氣的同時運用溫陽益氣散寒、宣痹化濕法調(diào)治胸痹CAGB術(shù)后患者。

4 重視情志疏導(dǎo)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病與情志失調(diào)關(guān)系密切［15］，《雜病源流犀燭·心病源流》曰“總之七情之由作心痛，食積痰飲瘀血作胃痛，二語正是分明，曷言乎心痛由七情也”。七情失調(diào)可致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發(fā)心痛。故陳新宇教授認(rèn)為調(diào)治冠心病CAGB術(shù)后在運用中藥調(diào)治的同時應(yīng)配合運用情志療法，保持思想清靜，心氣調(diào)和，避免情志過激，以致臟腑氣機逆亂，氣血失調(diào)而加重病情變化，影響疾病預(yù)后。陳新宇教授主要從以下方面進(jìn)行情志疏導(dǎo)：1）仔細(xì)詢問患者病史、診療經(jīng)過和基本情況，以及患者對冠心病CAGB術(shù)后的認(rèn)知程度和對預(yù)后的期望，以增加患者的信任；2）耐心傾聽，并認(rèn)真解答患者的有關(guān)問題，糾正患者的某些錯誤認(rèn)識，消除患者的心理擔(dān)憂及抑郁情緒，教患者學(xué)會如何避免相關(guān)誘發(fā)因素，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病信心；3）多與患者溝通，語氣溫和，態(tài)度認(rèn)真，鼓勵患者要保持樂觀開朗、平和舒暢的心境以及積極向上的生活態(tài)度，不要過喜過悲、也不要驚恐暴怒，盡可能做到“七情無憂，清虛恬靜”。

5 輔以飲食調(diào)理

陳師認(rèn)為冠心病的發(fā)生與預(yù)后均與飲食調(diào)理關(guān)系密切。故告誡患者應(yīng)積極戒酒、戒煙，禁飲咖啡、濃茶等刺激性飲料，飲食宜清淡，多食易于消化、富含維生素的蔬菜、水果及粗纖維素食物。少食過酸過咸之物及肥甘厚味之品。禁食辛辣油膩、生冷海鮮等助濕生痰之品，忌貪涼飲冷。按時進(jìn)餐，保證1 d至少進(jìn)食3餐，且要注意饑飽適度。

6 病案舉例

患某，男性，67歲，于2014年11月26日初診。主訴：CAGB后胸悶氣促1年?，F(xiàn)病史：自訴1年前因冠心病于北京阜外醫(yī)院行CAGB，術(shù)后休息無特殊胸悶氣促，無胸痛等癥狀?；顒雍笕杂X胸悶氣促，休息時可緩解，納可，夜寐可，小便量多，大便可。舌質(zhì)暗紅，苔白稍膩，脈沉弱。BP：110/60 mmHg。中醫(yī)診斷：胸痹，癥屬氣（陽）兩虛、痰瘀阻滯。西醫(yī)診斷：冠心病CAGB術(shù)后。陳新宇教授詳細(xì)詢問病史，分析認(rèn)為該老年患者年老精虧，氣陰兩虛為其冠心病發(fā)病之本，然1年前行CAGB術(shù)致氣血虧虛，胃陰不足，腎虛更甚，氣虛則血行不暢、津液不布，故有瘀、痰、濁。當(dāng)予以溫陽益氣、祛瘀化濕之法，并兼顧脾腎，擬方黃芪桂枝五物湯合瓜蔞薤白半夏湯加減。方藥：黃芪30 g，桂枝10 g，白芍15 g，川芎10 g，丹參15 g，法半夏10 g，杏仁10 g，茯苓15 g，麥冬15 g，菟絲子15 g，薤白10 g，瓜蔞仁10 g，干姜10 g，甘草10 g，大棗10 g。14劑，水煎服，每日1劑。另予護(hù)心通絡(luò)方活血通絡(luò)養(yǎng)心，每次10 g，每日2次。《金匱要略》曰“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”，“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之”。故以黃芪、桂枝溫陽益氣，白芍養(yǎng)血斂陰，川芎、丹參活血化瘀，法夏、茯苓、瓜蔞仁等化痰利濕，杏仁、麥冬、菟絲子兼顧肺、脾、腎。陳新宇教授囑其服用藥物同時怡情釋懷，以助藥力之不及。2014年12月11日二診：患者訴服上藥后，活動耐量已增加?，F(xiàn)癥見：活動時間后稍感胸悶氣促，可平路行走4～5里路，行走久后右下肢有疼痛。食納可、夜寐安，夜尿多達(dá)3次，大便尚可。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)。陳新宇教授認(rèn)為其由于腎陽虛，溫煦失職，氣化失權(quán)，蒸騰氣化無力，則出現(xiàn)夜尿多；又因腎主骨生髓，腎精不足則影響運動的捷健，肝腎同源。故此時應(yīng)滋補肝腎，原方加桑螵蛸、金櫻子固精縮尿，補腎助陽；杜仲、枸杞滋補肝腎。處方：黃芪30 g，桂枝10 g，白芍15 g，川芎10 g，丹參15 g，法半夏10 g，杏仁10 g，茯苓15 g，麥冬15 g，菟絲子15 g，薤白10 g，瓜蔞仁10 g，金櫻子15 g，桑螵蛸15 g，杜仲15 g，枸杞子15 g，干姜10 g，甘草10 g，大棗10 g。14劑，如上法煎服。2015年3月11日三診時：患者訴服上方后各癥狀都較前明顯好轉(zhuǎn)，已無胸悶、氣促癥狀，偶有胸口疼痛，可自行緩解，夜尿次數(shù)也明顯減少，納食可，夜寐可，二便調(diào)。舌暗紅，苔焦黃，脈沉細(xì)。陳新宇教授察其氣虛血瘀癥仍未完全消除，擬以黃芪桂枝五物湯益氣溫經(jīng)，和營通痹，合桃紅四物湯養(yǎng)血活血，再加枳實、厚樸、地龍理氣化痰、通絡(luò)利濕，菟絲子、金櫻子補腎益精、固精縮尿?！端貑枴っ}要精微論》有云“夫脈者，血之府也……細(xì)則氣少，澀則心痛”。氣虛推動無力，血行不暢而瘀滯，瘀血內(nèi)阻，不通則痛?；颊卟〕梯^長，經(jīng)以上治療后心氣（陽）漸復(fù)，胃陰漸長，腎陽漸煦，然氣虛血瘀癥不能速去，故患者仍偶有胸口疼痛，舌色暗紅。處方：黃芪25 g，桂枝5 g，白芍10 g，川芎10 g，瓜蔞仁10 g，熟地黃10 g，枳實10 g，厚樸10 g，法夏10 g，桃仁10 g，紅花5 g，地龍10 g，菟絲子15 g，金櫻子15 g，干姜5 g，甘草6 g，大棗6枚。14劑，如上法煎服。經(jīng)上述治療就診時，患者胸悶、氣促及胸口疼痛癥狀基本消失，活動耐量明顯增加，納寐可，二便調(diào)，舌暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)。各項輔助檢查：BP為110/70 mmHg，心臟彩超示EF為65%，F(xiàn)S為36，CO為55 L/min，EDV為160 mL。血氣分析和各項生化指標(biāo)均提示已基本正常，病情明顯好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定。患者歆然而去。

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R249.8 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

1004-745X（2016）08-1518-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.08.018

國家自然科學(xué)基金資助項目（No.81173213/H2708）；湖南省科技廳科技計劃項目（No.2011FJ3042）；湖南省中醫(yī)藥管理局重點項目（No.201106）；湖南省研究生科研創(chuàng)新項目（No.CX2011B341）

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2016-03-01）