陳曉鵬 鮑勝華 崔 巍 張衛(wèi)東 王 東 張文君 潘 勐 戴大飛 錢 銳

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院肝膽一科，蕪湖 241001)

·臨床研究·

腹腔鏡聯(lián)合刮吸解剖法治療復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石*

陳曉鵬**鮑勝華 崔 巍 張衛(wèi)東 王 東 張文君 潘 勐 戴大飛 錢 銳

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院肝膽一科，蕪湖 241001)

目的 探討腹腔鏡聯(lián)合刮吸解剖法治療復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石的可行性和安全性。方法2011年1月～2014年12月我科對25例復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石行腹腔鏡膽管切開取石術(shù)。采用四孔法，刮吸法分離肝下粘連，顯露肝外膽管，膽道鏡取石后放置T管或一期縫合，6例聯(lián)合行刮吸法肝切除術(shù)。結(jié)果腹腔鏡手術(shù)成功22例,成功率88.0%(22/25)，其中T管引流16例，膽總管切開一期縫合6例；聯(lián)合肝左外葉切除4例，左半肝切除1例。中轉(zhuǎn)開腹3例：1例膽總管與十二指腸瘺，1例膽總管下端結(jié)石嵌頓，1例肝斷面滲血，腹腔鏡下難以處理。術(shù)中、術(shù)后均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時間 (172.3±40.3)min；術(shù)中出血量 (96.0±22.5)ml；術(shù)后住院時間(6.9±3.6)d。術(shù)后輕度膽漏3例(13.6%)，膽管殘余結(jié)石2例(殘石率9.1%)，均經(jīng)非手術(shù)方法而愈。22例平均隨訪24個月(12～48個月)，未見結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)論腹腔鏡聯(lián)合刮吸解剖法治療復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石安全可行,但術(shù)者需選擇合適的病例，并有熟練的腔鏡、內(nèi)鏡技術(shù)和豐富的膽道手術(shù)經(jīng)驗。

復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石； 腹腔鏡膽道再探查術(shù)； 刮吸解剖法

復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石目前尚無統(tǒng)一界定，一般以膽道術(shù)后2年為界限,2年內(nèi)出現(xiàn)為殘余結(jié)石,2年后為復(fù)發(fā)性結(jié)石[1，2]。既往多采用開放手術(shù)或內(nèi)鏡治療復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石。近10年來，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽總管探查(取石)術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)逐漸用于治療復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石[3，4]，但復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石病人因既往膽道手術(shù)致腹腔粘連，腹腔鏡手術(shù)存有一定困難和風(fēng)險。腹腔鏡多功能手術(shù)解剖器(laparoscopic Peng’s multifunctional operative dissector, LPMOD)和刮吸解剖法(簡稱刮吸法)已在腔鏡外科得到一定應(yīng)用[5～7]。2011年1月～2014年12月我科采用LPMOD和刮吸法治療復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石25例，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，男8例，女17例。年齡28～71歲，中位年齡51.6歲。均有右上腹反復(fù)疼痛不適，伴惡心、嘔吐10例，黃疸12例，發(fā)熱9例。術(shù)前上腹部B超和磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)診斷單純膽總管結(jié)石19例，膽總管結(jié)石合并多發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管狹窄或肝纖維化萎縮6例(其中肝左外葉5例，左半肝1例)；結(jié)石最大徑0.2～1.5 cm，平均0.82 cm；單發(fā)12例(均位于肝外膽管)，多發(fā)13例(肝外膽管7例，肝內(nèi)外膽管均有6例)?？偰懠t素(52.7±12.3)μmol/L(我院正常值4.0～26.0 μmol/L)，直接膽紅素(34.6±9.5)μmol/L(我院正常值1.17～14.0 μmol/L)，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(96.2±12.3)U/L(我院正常值7.0～40.0 U/L)，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(77.0±13.7)U/L(我院正常值13.0～35.0 U/L)。既往開放膽囊切除術(shù)17例，開放膽囊切除、膽總管切開取石T管引流術(shù)6例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)2例。首次手術(shù)距本次腹腔鏡再手術(shù)時間25個月～12年，平均42個月。合并原發(fā)性高血壓6例，2型糖尿病4例。

病例選擇標準：首次膽道手術(shù)后2年以上發(fā)現(xiàn)的膽管結(jié)石[1，2]，無廣泛膽管狹窄，心、肺和肝臟等重要臟器功能可耐受腹腔鏡手術(shù)。開展初期，多選擇肝外膽管單個結(jié)石患者，技術(shù)熟練后則不受此限制。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 德國Storz電子腹腔鏡系統(tǒng)，腹腔鏡分離鉗、抓鉗、冷光源、氣腹機、持針器、腹腔鏡沖洗系統(tǒng)；日本Pentax電子膽道鏡及取石網(wǎng)籃；美國強生Harmonic超聲刀、鈦夾、血管夾及可吸收縫線；LPMOD即腹腔鏡手術(shù)沖洗電棒[101.009型，浙江省桐廬欣輝醫(yī)療器械有限公司，浙食藥監(jiān)械(準)字2013第2220233號]。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管插管吸入全麻。體位及trocar位置與四孔法LC基本相同。先于臍孔遠離原手術(shù)切口的一側(cè)切皮、穿刺、建立氣腹，然后置入trocar；或直視下切開1.5～2 cm皮膚，血管鉗提取，逐層切開進腹置入trocar，建立觀察孔。進鏡后于右上腹無粘連區(qū)穿刺建立第1個操作孔，再經(jīng)此孔分離腹膜粘連后，建立余下操作孔穿刺。如果整個右上腹均有比較嚴重粘連，無法建立首個操作孔，可于左側(cè)腹穿刺后分離腹腔粘連，再完成余下操作。

LPMOD尾部電線連接電刀主機，術(shù)者右手握持主杠經(jīng)主操作孔置入腹腔，利用其頭部進行刮吸法推剝、鈍性分離肝下粘連，一般無須通電，但可利用其內(nèi)集成的吸引器隨時吸去滲液、滲血；有時可結(jié)合電凝鉤或超聲刀，完整顯露肝門、肝外膽管,其中膽總管前壁至少暴露2 cm以上。經(jīng)主操作孔穿刺證實膽總管后，用尖刀片沿其前壁縱行切開，剪刀適當擴大切口；若膽管壁出血，可用電凝鉤止血。然后經(jīng)劍突下孔置入膽道鏡，依次探查肝內(nèi)膽管、左右肝管、肝總管和膽總管。如果發(fā)現(xiàn)結(jié)石可行網(wǎng)籃取石；泥沙樣或細小結(jié)石，可用生理鹽水沖洗吸凈；如果結(jié)石嵌頓或較大，鈥激光或液電碎石后取石。取石后須再次使用膽道鏡檢查有無結(jié)石殘留、膽道狹窄及乳頭Oddi括約肌蠕動是否正常。膽總管置入18或20號T管，4-0可吸收縫線間斷縫合T管兩端切口，注水檢查是否滲漏；如無殘留結(jié)石、Oddi括約肌功能良好，可不放置T管而行膽總管一期縫合術(shù)。

5例合并肝左外葉多發(fā)性膽管結(jié)石、膽管狹窄和肝纖維化萎縮需行肝左外葉切除者，在膽總管切開取石前分離肝周粘連，離斷肝周韌帶；游離出左肝動脈，Hem-o-lok夾阻斷；1例合并多發(fā)性左肝內(nèi)膽管結(jié)石(無法經(jīng)膽管取凈)需行左半肝切除者，進一步游離出門靜脈左支結(jié)扎后用Hem-o-lok阻斷。然后于肝臟表面標記切除線，用LPMOD刮吸法結(jié)合電凝鉤、超聲刀等多種器械由淺入深、自前向后逐步離斷肝臟，較大脈管用Hem-o-lok夾閉；肝左靜脈處用腔鏡切割閉合器離斷。斷肝后再行LCBDE及膽道鏡檢查取石，以減少膽汁污染，并觀察肝斷面出血情況。結(jié)石和肝臟標本置于塑料袋經(jīng)原切口切小孔取出。最后沖洗腹腔，檢查無出血滲漏，將T管和腹腔引流管分別自右肋緣下穿刺孔引出體外固定。

1.3 觀察指標

手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)中轉(zhuǎn)率、住院費用、術(shù)后住院時間、腸道功能恢復(fù)時間；有無出血、殘留膽總管結(jié)石、膽漏、腹腔或切口感染等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

25例均行LCBDE，中轉(zhuǎn)開腹3例：1例發(fā)現(xiàn)膽總管與十二指腸內(nèi)瘺，鏡下難以修復(fù)；1例肝斷面滲血嚴重，腹腔鏡下無法止血；1例膽總管下端結(jié)石嵌頓，腹腔鏡下無法取出。余22例腹腔鏡手術(shù)成功者行T管引流16例，膽總管切開一期縫合6例；聯(lián)合肝左外葉切除術(shù)4例，左半肝切除術(shù)1例。手術(shù)時間115～220 min,(172.3±40.3)min；術(shù)中出血量30～300 ml,(96.0±22.5)ml，均未輸血。22例術(shù)后鎮(zhèn)痛(0.7±0.5)次，術(shù)后肛門通氣時間(36.3±12.1)h，補液時間(5.5±1.2)d，術(shù)后住院時間5～10 d,(6.9±3.6)d。術(shù)后膽漏3例，引流6～9 d而愈；1個月后T管造影顯示右肝管和膽總管殘留結(jié)石各1例，殘石率9.1%(2/22)，經(jīng)再次膽道鏡取石治愈。22例平均隨訪24個月(12～48個月)，未見結(jié)石和膽管炎復(fù)發(fā)。

3 討論

LCBDE治療復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石，國內(nèi)外雖有零星報道[3，8，9]，但卻難以像普通腔鏡手術(shù)那樣普遍開展，甚至不及腹腔鏡肝切除術(shù)和胰頭十二指腸切除術(shù)。原因并非是復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石患者少見，而在于其腔鏡手術(shù)諸多難點：既往膽道手術(shù)史致腹腔粘連，穿刺孔選擇困難；肝門部因腸管粘連顯露困難，肝門移位和肝葉切除均增加手術(shù)難度[6]；電凝鉤分離肝下粘連風(fēng)險大，極易損傷粘連的腸管；此外，術(shù)中沒有膽囊的牽引作用，腹腔鏡下T管放置、縫合和打結(jié)等更為不便。故不少術(shù)者往往避開腔鏡手術(shù)，選擇傳統(tǒng)開腹的方式[10]。因此，該手術(shù)一直難以普遍開展。

我們在開展多年膽道再手術(shù)、刮吸法和腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上[11～15]，應(yīng)用腹腔鏡下刮吸法治療25例復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石，初步證明該技術(shù)具有一定的可行性，手術(shù)體會如下。①穿刺孔的選擇。只要原切口距臍孔達3 cm以上，臍孔穿刺是安全的，一般不會傷及腸管和腹內(nèi)其他臟器[3，16]；如果距離不足3 cm或估計腹腔內(nèi)粘連比較嚴重，可于直視下切開進腹，建立觀察孔。本組23例于臍孔直接穿刺建立氣腹和觀察孔，并在右上腹建立首個操作孔,僅2例需要切開進腹，均未發(fā)生任何副損傷。②肝門和膽總管的顯露。這是腹腔鏡膽道再次手術(shù)成功的關(guān)鍵，也是主要困難所在。原因在于通常所用的電凝鉤或超聲刀難以安全分離肝下致密粘連，一旦傷及十二指腸和橫結(jié)腸，往往需要被迫中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；如果處理不當，易導(dǎo)致嚴重后果。我們應(yīng)用LPMOD或吸引器刮吸法推剝、鈍性分離肝下粘連，集成吸引器隨時吸去滲血；分離后余下的粘連束帶，可用電凝鉤或超聲刀離斷，均能很好地顯露肝門和膽總管。該方法不僅可以有效分離肝下粘連，安全顯露肝門和膽總管,因可同時吸去術(shù)野滲血，還能始終保持視野清晰，也利于發(fā)現(xiàn)其他病變。③借助膽道鏡和碎石儀術(shù)中取石,特別是對于復(fù)雜或難取的膽管結(jié)石[17]。本組應(yīng)用膽道鏡取石，1例較大結(jié)石嵌頓于膽總管下端，鏡下無法取出，且手術(shù)當時沒有鈥激光或液電碎石設(shè)備，被迫中轉(zhuǎn)開腹。④可聯(lián)合施行肝葉切除。多發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝纖維化萎縮者施行肝切除已為專家共識，但腹腔鏡再手術(shù)肝切除，因二次手術(shù)、炎癥粘連的存在，難度明顯高于因肝腫瘤施行的腹腔鏡肝切除，術(shù)野滲血較多，也難以自止。本組6例先行肝左外葉/半肝切除，采用LPMOD刮吸法、超聲刀或腔鏡切割閉合器等多種器械斷肝，其中5例效果滿意，1例肝斷面滲血于LCBDE后仍未控制中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。⑤T管放置與縫合。普通LCBDE術(shù)中解剖膽囊三角后，利用膽囊將肝臟牽向上方，以方便顯露及操作。但腹腔鏡再次手術(shù)者，因無膽囊的牽引作用，局部顯露及T管操作甚為不便。此時，可由助手用吸引器或無損傷鉗向上擋開肝臟以助顯露。只要術(shù)者有普通LCBDE的經(jīng)驗，仍可從容完成余下操作。總之，我們認為腹腔鏡聯(lián)合刮吸法治療復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石在技術(shù)上是可行的。本組中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者主要發(fā)生于技術(shù)開展初期，隨著技術(shù)逐漸成熟，后期僅1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

安全性是一項技術(shù)能夠持續(xù)順利開展的根本保證。本組術(shù)中均未發(fā)生副損傷、大出血等嚴重并發(fā)癥，中轉(zhuǎn)3例主要原因是鏡下難以處理的復(fù)雜情況，如膽管十二指腸瘺、結(jié)石嵌頓等。聯(lián)合肝切除者，最好先斷肝后行LCBDE取石，這樣不僅可減少術(shù)中膽汁污染，并留有時間觀察、處理肝斷面出血情況。本組1例肝左外葉切除后肝斷面滲血于LCBDE后仍未控制，當即中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，有利于保證手術(shù)安全性。術(shù)中取石后，膽道鏡檢查確認無殘留結(jié)石、Oddi括約肌的功能良好者可行一期縫合。本組術(shù)后3例發(fā)生輕微膽漏，2例殘留結(jié)石，均經(jīng)非手術(shù)治愈，并發(fā)癥率和殘石率均在可接受范圍內(nèi)，提示本法具有較高的安全性，并將隨著技術(shù)的熟練而進一步提高。

本研究將腹腔鏡和刮吸法聯(lián)合應(yīng)用于膽管結(jié)石再手術(shù)，既克服腹腔鏡再手術(shù)技術(shù)上的一些困難，又保留Oddi括約肌的功能。本組平均手術(shù)時間172.3 min，平均出血量96.0 ml，術(shù)后腸功能恢復(fù)快，住院時間短(平均僅6.9 d)，隨訪期內(nèi)未再發(fā)生膽管炎癥狀，表明該方法具有、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點。但術(shù)者需要有豐富的開腹膽道手術(shù)經(jīng)驗、熟練的腔鏡和刮吸解剖技術(shù)，并選擇合適的病例進行手術(shù)。對于已有多次膽道手術(shù)、膽管炎癥嚴重及肝內(nèi)外結(jié)石較多、膽總管下端結(jié)石嵌頓及合并復(fù)雜膽內(nèi)瘺者仍需慎用腹腔鏡手術(shù)[18]，并掌握好中轉(zhuǎn)時機。

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(修回日期：2016-06-11)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Laparoscopy Combined with Curettage and Aspiration Dissection Technique for Recurrent Bile Duct Stones

ChenXiaopeng,BaoShenghua,CuiWei,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,AffiliatedYijishanHospitalofWannanMedicalCollege,Wuhu241001,China

ChenXiaopeng,E-mail:drcxp@qq.com

Recurrent bile duct stones; Laparoscopic bile duct re-exploration; Curettage and aspiration dissection technique

安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科研課題(項目編號：2010C073)

**通訊作者,E-mail:drcxp@qq.com

A

1009-6604(2016)10-0896-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.10.008

2016-01-05)

【Summary】 Objective To evaluate the feasibility and safety of laparoscopy combined with curettage and aspiration dissection technique for recurrent bile duct stones. Methods Twenty-five patients with recurrent bile duct stones were reoperated by laparoscopy combined with curettage and aspiration dissection technique from January 2011 to December 2014. The four-port technique was used for all the patients. Curettage and aspiration dissection techniques were used to separate peritoneal adhesion and expose extrahepatic bile duct. The stones were removed out under choledochoscope. Hepatectomy was performed in 6 patients.Results Of the 25 cases, laparoscopic bile duct re-exploration was completed in 22 cases (88.0%). Among them, T-tube drainage was used in 16 patients, and primary common duct closure in 6 patients. Left lateral lobe hepatectomy was simultaneously performed in 4 patients, and left hepatectomy in 1 patient. Conversions to open operation were required in 3 patients because of internal duodenal fistula, stones in distal bile duct, and errhysis from liver section, respectively. No severe complications occurred during and after procedure. The mean operative time was (172.3±40.3) min, the intraoperative hemorrhage volume was (96.0±22.5) ml, and the post-operative hospital stay was (6.9±3.6) d. Mild bile leakage was found in 3 patients (13.6%), and residual stones in 2 patients (9.1%). They were all cured by non-surgical approaches. No recurrence was observed during a mean follow-up of 24 months (range,12-48 months). Conclusion Laparoscopic bile duct re-exploration combined with curettage and spiration dissection technique is safe and feasible provided it is performed by experienced laparoscopic surgeons.