楊興國 伍冀湘 于 磊 張云峰 于 濤 蔣 儉

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院胸外科，北京 100730)

·臨床論著·

免氣腹輔助3D腹腔鏡改良Heller肌切開聯(lián)合Dor胃底折疊治療賁門失弛緩癥

楊興國 伍冀湘*①于 磊 張云峰 于 濤 蔣 儉

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院胸外科，北京 100730)

目的 探討免氣腹輔助3D腹腔鏡改良Heller肌切開聯(lián)合Dor胃底折疊治療賁門失弛緩癥的臨床價值。方法2013年7月～2015年11月對32例賁門失弛緩癥行免氣腹輔助3D腹腔鏡下賁門食管肌層切開，聯(lián)合Dor胃底折疊術(shù)(前部180°胃底折疊縫合術(shù))。結(jié)果32例均成功完成免氣腹腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時間(71.6±36.8)min，術(shù)中出血量(23.6±18.4)ml，住院時間(8.2±2.6)d，無食管漏等并發(fā)癥及死亡。32例術(shù)后隨訪6～34個月，平均15.3月，Eckardt評分Ⅰ級20例(62.5%)，Ⅱ級9例(28.1%)，Ⅲ級3例(9.4%)；手術(shù)有效29例(90.6%)，失敗3例(9.4%)。 23例術(shù)后6個月復(fù)查食管吞鋇造影，食管最大橫徑(31.1±5.2)mm，較術(shù)前(45.3±8.0)mm明顯改善(t=11.064，P=0.000)。結(jié)論免氣腹輔助3D腹腔鏡改良Heller聯(lián)合Dor胃底折疊術(shù)治療賁門失弛緩癥療效滿意。

賁門失弛緩癥； 腹腔鏡 Heller肌切開術(shù)； Dor胃底折疊術(shù)； 免氣腹

賁門失弛緩癥是一種食管動力學(xué)功能障礙性疾病，主要特點是食管缺乏蠕動，食管下端括約肌壓力增高和對吞咽動作的松弛反應(yīng)減弱，使食管排空受阻，造成腔內(nèi)食物瘀滯而擴張。該病在成年人中發(fā)病率為0.3/10萬人/年～1.63/10萬人/年[1～4]，發(fā)病率與性別[2，3]、種族[5]無關(guān)，但隨年齡增加而上升。我院2013年7月～2015年11月對32例賁門失弛緩癥施行免氣腹輔助3D腹腔鏡改良Heller肌切開聯(lián)合Dor胃底折疊術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組32 例，男10例，女22例。年齡21～78歲，(46.4±14.5)歲。均表現(xiàn)為吞咽困難，7例伴明顯體重下降(體重下降5～10 kg)，15例伴食物反流，4例伴胸骨后疼痛。病程9個月～20年，中位3年。術(shù)前6例經(jīng)球囊擴張、1例經(jīng)肉毒素注射、1例行經(jīng)口內(nèi)鏡下食管括約肌切開術(shù)治療后復(fù)發(fā)。除12例術(shù)前未進行食管測酸測壓，其余20例術(shù)前均行上消化道造影、胃鏡、食管測酸測壓明確診斷。23例術(shù)前造影食管最大橫徑擴張30～70 mm，(45.3±8.0)mm。20例食管測壓提示食管下括約肌靜息壓15～54 mm Hg，(33.1±12.5)mm Hg(正常值15～30 mm Hg)，其中12例靜息壓升高，20例均提示食管下括約肌松弛功能障礙，食管體部運動功能障礙。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)科治療、傳統(tǒng)內(nèi)鏡下治療效果不佳的賁門失弛緩癥。

1.2 方法

氣管插管全麻。平臥位，頭高腳低位，雙下肢外展。經(jīng)臍穿刺，建立CO2氣腹，氣腹壓力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。術(shù)者戴3D視頻專用眼鏡，置入3D腹腔鏡(德國Karl Storz公司)，順時針探查肝臟、胃、腸管等腹腔其他各臟器情況。于臍至左右兩側(cè)肋弓中點連線與兩側(cè)鎖骨中線交點分別放置10 mm trocar和5 mm trocar，左側(cè)腋前線附近放置5 mm trocar；劍突下偏右3 mm切口置入“M”型肝臟拉鉤。選臍與劍突之間將1根直徑1.5 mm克氏針于皮下潛行6 cm穿出皮膚，根據(jù)手術(shù)需要用懸吊器械懸吊腹壁(行Dor胃底折疊縫合打結(jié)或修補食管黏膜時懸吊腹壁)。左鎖骨中線trocar作為主操作孔置入超聲刀、針持等器械，右鎖骨中線trocar置入左彎鉗并接單極電凝作為左手輔助器械，左腋前線trocar置入腸鉗作為助手協(xié)作器械。將肝左葉右翻，顯露胃賁門部及食管裂孔，辨認賁門前靜脈，超聲刀逐層切開食管及賁門部肌層至黏膜層，食管肌層切開約5.0 cm，賁門部肌層切開1.0～2.0 cm，仔細將黏膜向兩側(cè)剝離，超過食管周徑的一半。胃鏡下充氣，檢查食管黏膜有無破裂，并進一步檢查食管賁門狹窄肌層是否全部切開，胃鏡能否順利通過賁門。如果黏膜有破裂則用1號絲線縫合修補。胃底與切開的左側(cè)食管下段肌層兩邊行間斷縫合3～4針，將胃底自食管前方包裹食管及賁門，并與食管右下段間斷縫合3～4針(前180°折疊)，使胃黏膜與食管黏膜疊加形成一尖端向下的皺襞，使其具有抗反流作用。徹底止血，核對紗布、器械無誤，左肝下置入腹腔引流管并經(jīng)左腋前線切口引出固定，關(guān)閉各切口。

1.3 療效評價

術(shù)后隨訪包括主觀癥狀評估和客觀檢查。①主觀癥狀：術(shù)后采用Eckardt評分，分為4級：Ⅰ級0～1分，Ⅱ級2～3分，Ⅲ級4～6分，Ⅳ級>6分(表1)[6]。術(shù)后Eckardt評分≤3分，認為手術(shù)有效；術(shù)后6個月內(nèi)Eckardt評分≥4分，考慮手術(shù)失敗[7]。②客觀檢查：食管吞鋇造影、胃鏡檢查，測定下段食管直徑，并與術(shù)前測定值進行對比。

表1 賁門失弛緩癥臨床癥狀評分系統(tǒng)(Eckardt評分)

2 結(jié)果

32例均成功完成腹腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間 40～120 min，(71.6±36.8)min。術(shù)中出血量10～100 ml，(23.6±18.4)ml。術(shù)中8例食管黏膜破裂，均用1號絲線行一期縫合修補，術(shù)后第7天復(fù)查食管造影，未發(fā)現(xiàn)食管穿孔等異常，于當(dāng)日飲水，次日進食流食；其余24例均在術(shù)后第3～5天開始進食流食。住院時間4～12 d，(8.2±2.6)d，無食管漏等并發(fā)癥及死亡。

32例通過電話、門診進行隨訪，隨訪6～34個月，平均15.3月，吞咽困難、胸痛癥狀均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，15例術(shù)前伴有食物反流癥狀術(shù)后主訴均較術(shù)前改善。術(shù)后6個月Eckardt評分Ⅰ級20例(62.5%)，Ⅱ級9例(28.1%)，Ⅲ級3例(9.4%)；手術(shù)有效29例(90.6%)，失敗3例(9.4%)。23例術(shù)后6個月復(fù)查食管吞鋇造影，食管最大橫徑(31.1±5.2)mm，較術(shù)前(45.3±8.0)mm明顯下降(t=11.064，P=0.000)。7例偶發(fā)反酸癥狀，不需要藥物干預(yù)治療，復(fù)查胃鏡未見反流性食管炎。

3 討論

賁門失弛緩癥的治療選擇有很多，包括平滑肌松弛藥物治療、內(nèi)鏡下治療、手術(shù)治療，其中內(nèi)鏡下治療主要包括內(nèi)鏡下球囊擴張和支架植入治療、內(nèi)鏡下微波治療、內(nèi)鏡下注射肉毒素或硬化劑以及經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy, POEM)[8]。POEM是近些年內(nèi)鏡外科發(fā)展較熱門的一種治療賁門失弛緩癥方法，該項技術(shù)不能進行抗反流處理，所以術(shù)后出現(xiàn)胃食管反流比例較高，Swanstrom等[9]報道POEM術(shù)后胃食管反流率達46%。由于該項技術(shù)發(fā)展時間較短，國內(nèi)外尚沒有長期隨訪的研究(本組1例POEM術(shù)后1年復(fù)發(fā))，對于賁門失弛緩癥治療我們更推薦選擇手術(shù)。

賁門失弛緩癥的手術(shù)入路包括經(jīng)胸、經(jīng)腹，手術(shù)方式包括開放和微創(chuàng)。傳統(tǒng)開腹或開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥較多，住院時間長，切口感染率高，現(xiàn)在各醫(yī)院已很少采用開放手術(shù)方式治療該病。微創(chuàng)手術(shù)的入路是臨床爭論的熱點之一。由于該病多由胸外科收治，常常選用更加熟悉的胸腔鏡手術(shù)方式。胸腔鏡手術(shù)不破壞食管下段抗反流結(jié)構(gòu)如胃膈韌帶，術(shù)后發(fā)生胃食管反流較腹腔鏡單純Heller切開幾率小，且經(jīng)胸手術(shù)的術(shù)野暴露好，操作方便，但存在破壞膈食管韌帶、呼吸功能受影響及肺部感染等并發(fā)癥，且對部分幽門通過不暢者無法行幽門成形。腹腔鏡手術(shù)無胸腔鏡手術(shù)并發(fā)癥，對麻醉要求相對較低，不需要雙腔插管，對心肺功能影響小，對遠端食管肌層和胃底套索有更好的視野，且同時可以行抗反流手術(shù)。因此，腹腔鏡Heller手術(shù)聯(lián)合胃底折疊是治療賁門失弛緩癥最好的選擇，現(xiàn)在這種治療方法已經(jīng)成為美國等發(fā)達國家治療賁門失弛緩癥最多的方式[10]。

手術(shù)切開賁門肌層的過程中通?？捎秒姷痘虺暤?，電刀在分離解剖過程中其電灼熱能力易發(fā)生周圍副損傷，另外，電刀在使用過程中會造成術(shù)區(qū)組織燒灼發(fā)黑，影響對解剖層次的分辨，我們更推薦使用超聲刀。食管黏膜層與食管下括約肌層多是存在明顯間隙的，術(shù)中沿此間隙分離相對安全，如果患者曾經(jīng)做過手術(shù)或擴張治療，兩者間可有瘢痕形成。本組1例POEM術(shù)后1年復(fù)發(fā)，再次手術(shù)時術(shù)中見食管賁門處黏膜括約肌嚴(yán)重瘢痕粘連狹窄。對此我們的經(jīng)驗是，從瘢痕較輕的位置開始，利用超聲刀將狹窄瘢痕和肌肉分成絲狀后斷掉，逐層挑開賁門肌過程中，盡量精細操作，避免操之過急損傷黏膜下血管致使術(shù)野不清晰，造成解剖結(jié)構(gòu)難以辨認。一旦切開靠近黏膜的肌束時，可見黏膜明顯膨出。該患者術(shù)后第2天開始喝水，術(shù)后隨訪半年未出現(xiàn)吞咽困難及反流。另外，食管黏膜暴露的長度及周長是該手術(shù)成功的關(guān)鍵因素[11]，括約肌切開不夠是術(shù)后吞咽困難復(fù)發(fā)最主要原因，術(shù)中應(yīng)盡可能徹底切開賁門上下狹窄肌纖維，為了不損傷套索纖維，胃壁上肌層切開應(yīng)不超過2 cm。本組8例術(shù)中發(fā)現(xiàn)黏膜穿孔，均使用1號絲線修補，術(shù)后禁食水6 d，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)穿孔相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后隨訪過程中均未發(fā)現(xiàn)吞咽困難、反流等不適，與Rakita等[12]報道術(shù)中黏膜穿孔不影響手術(shù)遠期療效的結(jié)論一致。

術(shù)中對迷走神經(jīng)的保護非常重要，因為損傷迷走神經(jīng)會引起術(shù)后胃排空障礙，增加反流性食管炎的發(fā)生率[13]，行賁門周圍操作過程中注意保護迷走神經(jīng)前干及肝支。在胃底折疊方式的選擇上，我們采用Dor術(shù)式，目前，常用的方法有Nissen、Dor和Torpet。Nissen胃底折疊較Dor食管下段壓力更高，術(shù)后吞咽困難發(fā)生率更高(15% vs 2.8%)[14，15]。Dor與Torpet在控制反流方面療效相似，但Torpet需要進行食管后方解剖，此過程可能會損傷迷走神經(jīng)后干、胃后支，影響術(shù)后胃排空功能、胃酸分泌[16]，潛在影響術(shù)后癥狀的復(fù)發(fā)，并且延長手術(shù)時間。本組7例術(shù)后出現(xiàn)反酸癥狀，均不需要口服抑酸藥物干預(yù)治療，復(fù)查胃鏡均未發(fā)現(xiàn)反流性食管炎。

另外，我們采用腹壁懸吊免氣腹裝置輔助手術(shù)操作。常規(guī)腹腔鏡手術(shù)腹腔內(nèi)操作空間相對密閉，手術(shù)過程中如果出現(xiàn)氣體外泄，腹腔空間會變得迅速狹窄，對手術(shù)操作造成極大影響。免氣腹的使用可以在腹腔形成相對固定的空間，不受腹腔氣體外泄影響，方便于腹腔外打結(jié)推結(jié)，減少腹腔鏡鏡頭受污擦拭的次數(shù)，降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時間。應(yīng)用3D腹腔鏡使手術(shù)更有立體感和空間感，在處理精細操作如切開賁門肌層、止血、保護迷走神經(jīng)時相比傳統(tǒng)2D腹腔鏡更有優(yōu)勢。行Dor胃底折疊縫合需要連續(xù)多次縫合打結(jié)，使用3D腹腔鏡使調(diào)整縫針角度、繞線等操作變得相對容易。

所有患者術(shù)后吞咽困難均較術(shù)前緩解，其中3例術(shù)后6個月Eckardt評分≥4分，出現(xiàn)吞咽困難及胸痛復(fù)發(fā)，但明顯輕于術(shù)前表現(xiàn)，考慮可能原因如下：此3例術(shù)前造影均提示食管迂曲，呈彌漫性痙攣，食管測壓提示在劃分的多個壓力區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)食管痙攣性收縮，芝加哥分型屬于Ⅲ型(痙攣型)[17]，該分型為全食管嚴(yán)重動力障礙，食管蠕動功能極差，對于此型患者術(shù)后應(yīng)做好宣教，防止進食量過多、速度過快，使食物靠重力作用進入胃腔。

綜上所述，免氣腹腹腔鏡改良Heller聯(lián)合Dor胃底折疊治療賁門失弛緩癥療效肯定，并發(fā)癥少，值得推廣。

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(修回日期：2016-08-11)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

3D Gasless Laparoscopically Assisted Modified Heller Myotomy Combined with Dor Fundoplication in the Treatment of Achalasia

YangXingguo*,WuJixiang,YuLei*,etal.

*DepartmentofThoracicSurgery,BeijingTongrenHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100730,China

WuJixiang,E-mail:wjx95@hotmail.com

Achalasia; Laparoscopic Heller myotomy; Dor fundoplication; Gasless

*通訊作者,E-mail：wjx95@hotmail.com

①普外科

A

1009-6604(2016)10-0892-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.10.007

2016-06-02)

【Summary】 Objective To investigate the clinical value of gasless 3D laparoscopic modified Heller myotomy combined with Dor fundoplication for the treatment of achalasia. Methods A retrospective analysis on 32 cases of achalasia treated with gasless 3D laparoscopic gastric cardia and esophageal myotomy with Dor fundoplication (anterior 180 degrees of gastric fundus folding suture) in our hospital between July 2013 and November 2015 was made. Results The gasless laparoscopic surgery were successfully performed in all the 32 cases. The average operation time was (71.6±36.8) min, the average intraoperative bleeding was (23.6±18.4) ml, and the average length of stay was (8.2±2.6) days. No complications such as esophageal leakage or death cases were found. The patients were followed up for 6-34 months (mean, 15.3 months). The Eckardt scores were grade Ⅰ in 20 cases (62.5%), grade Ⅱ in 9 cases (28.1%), and grade Ⅲ in 3 cases (9.4%). The surgery was effective in 29 cases(90.6%) and failed in 3 cases (9.4%). At the 6 months after surgery, the maximal transverse diameter of the esophagus was significantly improved as compared with preoperation [(31.1±5.2) mm vs. (45.3±8.0) mm,t=11.064,P=0.000] in 23 cases. ConclusionGasless laparoscopic modified Heller myotomy combined with Dor fundoplication should be recommended as an optional method for achalasia with satisfactory efficacy.