杜　娟　朱松柏　陳　昆　吳　洋

1.云南中醫(yī)學院，云南　昆明　650021；2.云南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院風濕科，云南　昆明　650021

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溫陽通絡法治療寒濕痹阻型強直性脊柱炎臨床研究進展

杜娟1朱松柏1陳昆1吳洋2

1.云南中醫(yī)學院，云南昆明650021；2.云南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院風濕科，云南昆明650021

【摘要】強直性脊柱炎是一種主要累及脊柱、中軸骨骼和四肢大關節(jié)的慢性免疫炎癥性疾病，腎陽虧虛，寒濕痹阻為其主要病機，溫陽通絡法是治療本病的不易之法。從微觀角度探析寒濕痹阻與強直性脊柱炎的發(fā)病關系，為溫陽通絡法治療本病提供臨床依據(jù)。

【關鍵詞】強直性脊柱炎；寒濕痹阻證；溫陽通絡法

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一種慢性免疫炎癥性疾病，主要癥狀為腰背部僵硬、疼痛及活動障礙，以及非對稱性下肢關節(jié)腫痛。我國的總體患病率約為0.3%[1]。本病的病因及發(fā)病機制未明，可能與遺傳、慢性感染、自身免疫功能紊亂、環(huán)境等因素有關。強直性脊柱炎屬于中醫(yī)“痹證”、“大僂”等病的范疇，多與腎陽虧虛，寒濕痹阻相關。在臨證治療時，當以溫陽通絡法貫穿始終。本文對于寒濕痹阻與AS的發(fā)病關系和現(xiàn)代機理，以及溫陽通絡法治療AS的臨床應用，淺析如下。

1寒濕痹阻與AS密切相關

《素問·痹論》指出:“風寒濕三氣雜至，合而為痹，其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！薄督饏T要略·中風歷節(jié)病脈證并治》曰：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝，汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出,故曰歷節(jié)?！碧岢鯝S的發(fā)病與陽氣不足,肝腎虧虛,復感風寒濕邪相關。李奇等[2]認為春冬兩季為AS易發(fā)季節(jié), 以冬季發(fā)病例數(shù)最多,提示風、寒、濕邪在本病的發(fā)病機制中起重要作用。郭云柯等[3]認為先天不足，腎陽虧虛，溫煦作用減退，陰寒之邪又乘虛侵襲，久則經(jīng)絡之氣不暢發(fā)為AS。商阿萍等[4]認為先天之精不足，腎虛督空是AS發(fā)病的內(nèi)因，風寒濕邪是致病條件。馮興華等[5]認為腎虛是本病發(fā)生的根本原因，或先天不足或后天失養(yǎng)，加之外邪侵襲，終成AS。因此腎陽虧虛，寒濕痹阻是AS發(fā)病的主要病機。

2寒濕痹阻型AS的現(xiàn)代機理

2.1血流變學風寒濕邪可引起血漿冷凝蛋白增多，影響血液流變性能，使外周組織發(fā)生缺血再灌注性損傷，從而導致關節(jié)疼痛和功能障礙[6]。許德英等[7]對120例AS患者血液流變學檢查結果進行分析研究，結果顯示患者全血黏度、血漿黏度、血細胞壓積等指標均有顯著增高(P<0.01),紅細胞沉降率、紅細胞聚集和剛性指數(shù)有不同程度升高(P<0.01),紅細胞變形和電泳指數(shù)有明顯降低(P<0.05)，因此表明AS患者有明顯的血液流變學異常和微循環(huán)障礙。

2.2細胞因子與炎癥反應鎮(zhèn)蘭芳[8]在不同壞境中觀察CIA模型大鼠，發(fā)現(xiàn)風寒濕環(huán)境能加重CIA大鼠血清及關節(jié)液中IL-17的表達，且與濃度呈正相關,可見大量滑膜細胞及炎性細胞浸潤，血沉的增快更明顯。張六通等[9]研究發(fā)現(xiàn)外濕可使滑膜充血，關節(jié)周圍軟組織充血、水腫、炎細胞浸潤、纖維組織增生。研究顯示[10]，IL-23與IL-17在AS患者血清中均升高，提示AS患者IL-23誘導IL-17產(chǎn)生并使其在發(fā)病中可能起著重要作用。

2.3凝血機制研究發(fā)現(xiàn)AS患者體內(nèi)血小板計數(shù)的變化與疾病活動性有關，可作為判斷AS病情活動的臨床指標[11-12]，王鋒等[13]研究發(fā)現(xiàn)AS患者的血小板活化功能明顯高于正常人。

3溫陽通絡法治療AS依據(jù)

溫陽通絡法是通過溫熱藥調補、振奮、宣通陽氣以治療陽氣痹阻或者陰寒內(nèi)盛所致病癥的方法?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌ぞ矶分小瓣栒撸幹?，陽氣充足，則陰氣全消，百病不作?！眳桥搴庀壬J為“多一份陽氣，便有一份生機；多一份陰霾，便多一份殺氣”，陽氣是機體生命之根本，然一身陽氣實根于腎，在生理狀態(tài)下陽氣是生命的動力，在病理狀態(tài)下又為抗邪之活力，強調了陽氣對機體的重要性。AS的病機為先天不足，腎陽虧虛，陰寒之邪侵襲，閉阻經(jīng)脈氣血，在臨證治療時多采用溫陽通絡法。吳生元教授認為“溫”可以扶陽溫里祛寒，“溫”則氣血流通；“通”可以通降理氣，舒經(jīng)活絡，利濕化痰，使氣血調暢。他認為“溫扶陽氣”，宜溫而不宜補，溫則氣血流通，補則寒濕易滯。溫陽通絡法不僅能扶陽固本，溫陽化氣，更能溫經(jīng)通脈，祛除風寒濕邪，使正氣充足，扶陽化陰，調節(jié)陰陽，恢復氣血陰陽平衡狀態(tài)。

4溫陽通絡法用藥特點

4.1善用溫陽藥溫陽藥多味辛、性溫，能祛寒散邪，使氣血流通，筋脈關節(jié)得以濡養(yǎng)而止痛除痹。常用的溫陽藥物有附子、川烏、草烏、肉桂、吳茱萸等[14]，梁善皓[15]研究分析治療強直性脊柱炎溫里藥頻次最大的前三味中藥為附子(196次，1.82%)、肉桂(52次，0.48%)、吳茱萸(42次，0.39%)。附子的散寒作用可以理解為與增強免疫系統(tǒng)、鎮(zhèn)痛、增加血氧等作用相關[16]。吳佩衡把附子列為“中藥十大主帥”之首,吳生元教授提出應用附子要最大限度發(fā)揮其溫扶陽氣的功效，同時要避免其毒副作用。在多年臨床實踐中，常用附片30～120g[17]。此外，張明發(fā)[18]研究發(fā)現(xiàn)大多溫里藥具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗變態(tài)反應的作用，且能抗血栓形成，擴張外周血管。

4.2配伍活血化瘀藥物痹癥多夾瘀，瘀則氣血不通，不通則痛，在溫通散寒的同時，應配伍活血化瘀的藥物，以達溫經(jīng)通絡、散寒化瘀，驅散陰寒凝滯之邪，取“寒者熱之”、“血得溫則行”之義。梁善皓[15]分析發(fā)現(xiàn)常用的活血化瘀藥物有牛膝、川芎、雞血藤、紅花等。

4.3配伍理氣的藥物溫陽藥物配伍理氣藥物，針對陽虛寒凝之氣滯、氣逆兼證，可使氣機調暢，氣行則血行，一則引導氣血趨向于表，再者引導邪氣從表排除體外；理氣藥得溫陽藥既能使氣血流通，又能調節(jié)人體氣機、促進氣血津液流通。尹中信[19]分析發(fā)現(xiàn)溫陽藥中常配伍的理氣藥有陳皮、半夏等。

5溫陽通絡法治療AS臨床應用

張仲景在《金匱·中風歷節(jié)病》中“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”、“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之”，此兩方的關鍵在于用溫通之品，體現(xiàn)了溫陽通絡法在治療歷節(jié)病中的應用。袁滿等[20]用加味烏頭湯(制川烏、白芍各30g,黃芪30g，麻黃、干姜、桂枝、薏苡仁、蒼術、澤瀉各15g，炙甘草10g，蜈蚣2g，全蟲3g)治療60例寒濕痹阻型AS患者，有效率86.67%。吳洋等[21]用蠲痹顆粒(附子、黃芪、防己、桂枝、白芍、細辛、川芎等)治療寒濕痹阻型AS患者30例，結果:顯效16例，有效8例，無效2例，總有效率93.33%。吳正華[22]用溫陽通絡法治療AS患者28例，結果：有效13例，好轉14例，無效1例，總有效率96.4%。張付祥[23]用附子湯加味(制附子15g,茯苓10g,黨參12g,白術12g,赤芍12g,桑寄生20g,補骨脂20g,淫羊藿20g,桂枝12g,地龍9g,全蝎9g,穿山甲10g,制馬錢子0.5g)治療AS患者68例，結果:治愈25例,顯效23例,有效13例,無效7例,總有效率89.7%。王一荃等[24]用新加陽和湯加味(鹿角片10g,熟地黃15g，桂枝10g，麻黃6g，白芥子6g，蒼術10g，白術10g，桑寄生15g，獨活10g,防風10g,秦艽12g，川牛膝10g，炙甘草6g)治療AS患者20例，結果:有效16例，好轉2例，無效2例，總有效率90.00%。徐連登[25]在陽和湯的基礎上加附子、補骨脂治療AS患者45例，總有效率95.00%。郭會卿等[26]在桂枝芍藥知母湯的基礎上加補肝腎、強筋骨類中藥組成溫督補腎丸，治療30例腎虛督寒型AS患者，結果患者功能改善情況良好，各項指標與治療前相比均下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。潘存生[27]用溫陽散寒蠲痹湯(黃芪、淫羊藿、巴戟天、獨活等)治療AS患者43例，結果:顯效5例,有效34例,無效4例,總有效率90.69%。

6小結

寒濕痹阻證是強直性脊柱炎臨床常見證型，臨床實踐證明溫陽通絡法是治療本病行之有效的方法。在辯證論治基礎上，應重視溫陽通絡法，并進一步探究溫陽通絡法治療AS的機理，為中醫(yī)藥治療本病提供科學依據(jù)，值得更深入研究。

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(收稿日期：2015.12.16)

【中圖分類號】

【文獻標志碼】A

【文章編號】1007-8517(2016)04-0049-02

作者簡介：杜娟(1989-)，女，甘肅隴南人，2013級碩士研究生，研究方向:中醫(yī)風濕病的防治與研究。E-mail：1141943706@qq.com通信作者：吳洋(1962-)，女，云南昆明人，教授、主任醫(yī)師，碩士研究生導師，研究方向:中醫(yī)風濕病的診治，E-mail：455104220@qq.com

基金項目：云南省高?？萍紕?chuàng)新團隊支持計劃資助。