陳坤峰　徐繼勝　趙志堅

【摘要】 目的 分析強(qiáng)直性脊柱炎合并髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者實施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床治療效果。方法 34例（55髖）強(qiáng)直性脊柱炎患者， 均實施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)， 觀察其臨床效果。結(jié)果 術(shù)前髖關(guān)節(jié)總活動度（36.2±8.7）°， 術(shù)后髖關(guān)節(jié)總活動度（193.2±12.5）°， 檢查術(shù)后均無感染、脫位發(fā)生， Harris評分術(shù)前、術(shù)后分別為（32.0±8.0）、（85.0±7.2）分， 髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為87.3%， 經(jīng)X線查無假體松動移位， 異位骨化5髖（9.1%）。結(jié)論 強(qiáng)直性脊柱炎患者采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療改善患者病變， 效果顯著。

【關(guān)鍵詞】 強(qiáng)直性脊柱炎；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；圍術(shù)期處理；手術(shù)時機(jī)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.04.005

Investigation of perioperative management and operation opportunity of total hip replacement in ankylosing spondylitis CHEN Kun-feng， XU Ji-sheng， ZHAO Zhi-jian. Department of Orthopedics， Henan Shangqiu City First Peoples Hospital， Shangqiu 476000， China

【Abstract】 Objective To analyze clinical effect by total hip replacement for patients of ankylosing spondylitis complicated with hip joint ankylosis. Methods A total of 34 （55 hips） patients with ankylosing spondylitis received total hip replacement. Their clinical effects were observed. Results Total range of hip motion was （36.2±8.7）° before operation and （193.2±12.5）° after operation. Examination showed no occurrence of infection and dislocation. Preoperative and postoperative Harris scores were respectively （32.0±8.0） and （85.0±7.2） points. Good rate of hip joint function was 87.3%. X-ray examination showed no prostheses loosening or displacement. There were 5 hips with heterotopic ossification （9.1%）. Conclusion Implement of total hip replacement in ankylosing spondylitis patients can improve their lesion with remarkable effect.

【Key words】 Ankylosing spondylitis； Total hip replacement； Perioperative management； Operation opportunity

強(qiáng)直性脊柱炎為一種慢性炎癥， 多累及髖關(guān)節(jié)， 嚴(yán)重者會導(dǎo)致出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形， 影響患者的正常生活[1]。當(dāng)前臨床并無有效藥物治愈該疾病， 臨床主要采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療， 治療效果顯著。本次研究分析34例強(qiáng)直性脊柱炎患者采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療， 效果顯著， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2009年10月～2014年10月收治的34例（55髖）強(qiáng)直性脊柱炎患者為研究對象， 其中男20例， 女14例， 年齡20～56歲， 平均年齡（38±6）歲；單側(cè)髖關(guān)節(jié)受累13例， 雙側(cè)髖關(guān)節(jié)受累21例， 病史4～20年， 平均病史（11.0±5.2）年；術(shù)前患髖平均總活動度（36.2±8.7）°。所有患者經(jīng)CT檢查， 髖關(guān)節(jié)部分或全部存在骨小梁通過情況， 無關(guān)節(jié)間隙。

1. 2 術(shù)前評估 醫(yī)生術(shù)前首先了解患者的病情， 并進(jìn)行評估， 觀察患者有無高血壓、糖尿病、慢性感染病灶， 查看髖關(guān)節(jié)周圍軟組織情況， 確定患髖是否有肌力、肌張力、畸形情況。拍攝雙膝關(guān)節(jié)、股骨上端、骨盆、脊柱的X線片， 查看髖關(guān)節(jié)融合情況， 認(rèn)真查看造臼、假體位置。

1. 3 手術(shù)方法 患者麻醉方法為靜吸復(fù)合麻醉， 于髖關(guān)節(jié)后外側(cè)做切口入路， 依據(jù)患者的身體情況選擇非水泥或水泥型全髖假體， 并植入。若患者股骨側(cè)骨疏松嚴(yán)重， 假體植入后固定效果不佳， 可用自體股骨頭植骨。術(shù)后24 h患者在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練， 且術(shù)后不接受任何預(yù)防異位骨化措施。

1. 4 圍術(shù)期處理 手術(shù)實施前6個月內(nèi)不接受任何激素藥物治療， 否則需要圍術(shù)期采用甲強(qiáng)龍?zhí)娲煼āＰg(shù)前患者需要接受臀部肌力鍛煉以及抗骨質(zhì)疏松治療， 術(shù)前0.5 h用抗生素1次， 術(shù)后連續(xù)用3～7 d。術(shù)后24 h才可拔除引流管， 并用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物， 丁字鞋保持大腿中立位， 外展30～40°， 積極實施抗骨質(zhì)疏松治療。并給予患者低分子肝素鈉防止深靜脈血栓形成， 引導(dǎo)患者進(jìn)行臀部肌肉鍛煉、踝關(guān)節(jié)屈伸活動。也可借助下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器， 引導(dǎo)患者被動骨關(guān)節(jié)屈伸鍛煉；生物型假體術(shù)后14 d可部分下床負(fù)重行走， 非生物型假體術(shù)后第3天可借助拐杖力量下地負(fù)重練習(xí)， 負(fù)重力量以患者踩在醫(yī)生手上無痛感為宜。叮囑患者出院后定期復(fù)查， 多與醫(yī)生護(hù)士練習(xí)， 及時發(fā)現(xiàn)異常就診治療。

1. 5 評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Harris評分系統(tǒng)[2]評價臨床療效， 評價內(nèi)容包括關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)疼痛以及整體功能等方面， 優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：70～79分， 差<70分。術(shù)后當(dāng)時、3、6、12個月接受隨訪， 之后每年復(fù)查患者的X線片檢查結(jié)果。放射學(xué)評價方法[3， 4]：采用Gruen 和 DeLee and Charnley分區(qū)法分析股骨柄、臼杯， 確定是否存在骨溶解以及松動情況。術(shù)后出現(xiàn)異位骨化者， 可用Brooker分級[5]標(biāo)準(zhǔn)評價影像學(xué)， 異位骨化分為4級， 確定具體的骨化情況。

2 結(jié)果

2. 1 關(guān)節(jié)疼痛 術(shù)前34例（55髖）髖痛患者， 術(shù)后31例（50髖）無疼痛， 3例（5髖）活動后有輕微疼痛， 髖痛改善率為90.9%（50/55）。

2. 2 關(guān)節(jié)活動度 術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動度與術(shù)前相比有明顯改善， 術(shù)后總活動度為（193.2±12.5）°， 術(shù)前髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者20例（28髖）， 術(shù)后總活動度平均提高（156.5±10.2）°。見表1。

2. 3 整體功能 本組病例接受為期12個月的隨訪。所有患者術(shù)后均可自理生活， 手術(shù)實施后可顯著提高生活質(zhì)量。術(shù)后恢復(fù)到原工作13例， 可輕微體力勞動患者18例， 3例患者行走時輕微疼痛， 需輔助拐杖， 可基本自理生活。34例患者術(shù)前Harris評分7～60分， 平均評分（32.0±8.0）分， 術(shù)后的Harris評分60～95分， 平均評分（85.0±7.2）分。34例（55髖）患者整體療效：優(yōu)39髖， 良9髖， 可6髖， 差1髖， 優(yōu)良率為87.3%。

2. 4 影像學(xué)評價 3例X線片顯示有臼杯Ⅱ區(qū)<2 mm透亮線， 在2、6區(qū)有2個股骨柄假體寬度<2 mm非連續(xù)性透亮線。其中5髖（9.1%）出現(xiàn)異位骨化， 根據(jù)Brooker分級， Ⅰ級2例， Ⅱ級2例， Ⅲ級1例， Ⅳ級0例。55髖均無感染發(fā)生， 假體無折斷、移位、松動、脫位發(fā)生。

3 討論

強(qiáng)直性脊柱炎是以脊柱附著點(diǎn)以及骶髂關(guān)節(jié)炎癥為主要癥狀的疾病， 多累及髖關(guān)節(jié)。隨著疾病繼續(xù)惡化發(fā)展， 患者多會表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)功能異常、髖關(guān)節(jié)變形， 影響患者的正常生活。因此一旦患者確診為強(qiáng)直性脊柱炎， 應(yīng)及時采取措施干預(yù)， 改善患者臨床癥狀， 臨床主要采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療[6]。為了保證手術(shù)治療效果， 臨床應(yīng)明確手術(shù)適應(yīng)證、合適的手術(shù)時機(jī)、術(shù)中注意事項， 選擇合適的假體。

3. 1 手術(shù)適應(yīng)證、時機(jī)選擇 強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病同時多合并外周關(guān)節(jié)病變， 最為常見的是踝、膝、髖關(guān)節(jié)病變， 多數(shù)為髖關(guān)節(jié)。髖關(guān)節(jié)若早期有嚴(yán)重的骨化、侵蝕， 會導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直， 晚期會出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直、骨質(zhì)疏松等[7]。臨床提出采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)改善關(guān)節(jié)功能， 尤其是強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者， 隨著發(fā)病時間的延長， 關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮會加重， 術(shù)后恢復(fù)差。單純用藥治療僅能緩解患者的癥狀， 但并不能徹底治愈， 且長期服用激素類藥物以及止痛藥物， 容易并發(fā)多種疾病[8]。因此臨床提出髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊柱炎患者發(fā)生強(qiáng)直， 影響患者生活質(zhì)量水平時， 可考慮給予患者實施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[9]。早期實施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)， 可有效改善關(guān)節(jié)疼痛， 有利于關(guān)節(jié)功能的早日恢復(fù)。在強(qiáng)直性脊柱炎患者出現(xiàn)劇痛、關(guān)節(jié)強(qiáng)直， 且經(jīng)藥物治療無效， C-反應(yīng)蛋白低于5 mg/L， 血沉低于20 mm/h， 評估患者身體可耐受手術(shù)創(chuàng)傷后， 可選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。本組患者術(shù)前34例（55髖）髖痛者， 實施手術(shù)后， 髖痛改善率為90.9%。且統(tǒng)計術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動范圍與術(shù)前相比有明顯改善， 術(shù)前髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者20例（28髖）， 術(shù)后總活動度平均提高（156.5±10.2）°。因此臨床提出若強(qiáng)直性脊柱炎患者髖關(guān)節(jié)僵硬、疼痛， 經(jīng)用藥治療后效果不佳， 應(yīng)及早對患者實施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3. 2 術(shù)中注意事項 實施后外側(cè)入路， 外旋肌群切斷后， 有利于充分顯露髖臼后外側(cè)， 有利于切除骨痂以及瘢痕增生組織；患者屈伸下肢， 確定髖臼前方軟組織攣縮情況， 在大轉(zhuǎn)子水平處橫行切開闊筋膜， 經(jīng)皮下分離到闊筋膜張肌與臀中小肌的間隙， 并完全松解關(guān)節(jié)前方攣縮軟組織， 有利于切除脫位股骨頭組織[10]。而針對無強(qiáng)直患者， 方法與其他全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相同。強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直患者， 術(shù)中因不能明確髖臼、股骨頭的具體界限， 臨床可采用截骨后成形方法， 先顯露并將股骨頸截斷， 保留長1.0～1.5 cm的股骨矩， 且應(yīng)做到徹底松解髖關(guān)節(jié)周圍軟組織。根據(jù)術(shù)前X線片、術(shù)中所見確定真臼的準(zhǔn)確位置， 一般髖關(guān)節(jié)融合后可在切跡處以及髖臼底發(fā)現(xiàn)殘留軟組織， 可將其看做真臼、髖臼內(nèi)側(cè)壁標(biāo)志， 因此手術(shù)實施過程中應(yīng)仔細(xì)查看并準(zhǔn)確判斷。也經(jīng)股骨頸截骨后， 分辨髖臼橫韌帶， 辨認(rèn)真實髖臼、股骨頭。準(zhǔn)確辨認(rèn)后， 采用圓鑿分離髖臼、股骨頭， 而不能分離者， 可沿著截骨面用髖臼銼清除髖臼軟骨面以及股骨頭， 可完整保留軟骨下骨。髖臼假體以髖臼內(nèi)軟骨下骨為固定基礎(chǔ)， 起著重要的支撐作用， 因此手術(shù)過程中不能切除太多， 否則術(shù)后極易出現(xiàn)中心性脫位或假體松動。因強(qiáng)直性脊柱炎患者長期制動， 且多合并骨質(zhì)疏松， 發(fā)病早期便有明顯的臨床癥狀， 因此術(shù)中磨髖臼、安裝髖臼假體時， 不能用力過度， 防止造成骨折、髖臼穿孔。

常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)實施時， 置入髖臼假體時與骨盆橫軸45°外展、20°前傾， 股骨假體保持前傾10～20°。強(qiáng)直性脊柱炎患者髖關(guān)節(jié)合并多種畸形， 包括內(nèi)旋外旋畸形、內(nèi)收外展畸形、屈曲畸形。嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形患者， 術(shù)中可采取措施矯正直至恢復(fù)正常， 但術(shù)后仍有畸形復(fù)發(fā)可能。若按照常規(guī)方法置入假體， 會增加髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生可能性。因此， 為了維持術(shù)后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性， 術(shù)中置入假體的角度應(yīng)依據(jù)髖關(guān)節(jié)畸形情況調(diào)整。針對下肢外旋畸形患者， 可適當(dāng)加大髖臼假體前傾角， 并減小股骨假體前傾角或 0°前傾。合并內(nèi)旋畸形者， 應(yīng)適當(dāng)減小髖臼假體前傾角， 并加大股骨假體前傾角。而單純髖關(guān)節(jié)屈曲畸形， 則可按照常規(guī)方法放入假體。合并內(nèi)收畸形者， 術(shù)中可將部分?jǐn)伩s內(nèi)收肌腱切斷， 并適當(dāng)減小髖臼假體外展角， 雖可能會影響髖關(guān)節(jié)外展， 但可提高關(guān)節(jié)固定穩(wěn)定性。

3. 3 選擇骨水泥型、非骨水泥型假體 當(dāng)前臨床實施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中， 是采用骨水泥型假體， 還是非骨水泥型假體， 仍存在較大的爭議。一些患者年紀(jì)輕， 術(shù)后有較高的活動需求量， 臨床盡量選擇非骨水泥固定型假體， 為之后再次置換提供了方便。而另一方面一些強(qiáng)直性脊柱炎患者因骨代謝異常， 而且機(jī)體缺乏足夠的體力鍛煉， 多合并骨質(zhì)疏松， 股骨髓腔顯示為“煙囪”狀， 骨組織增生能力差， 難有骨組織會長入到多孔層， 而不能起到良好的生物固定效果， 因此多選擇骨水泥固定型假體。作者總結(jié)提出， 臨床可對>55歲患者采用傳統(tǒng)骨水泥型假體， 而<55歲患者， 可采用非骨水泥型假體。針對合并骨質(zhì)疏松的年輕患者， 需先接受為期3個月的抗骨質(zhì)疏松治療， 鼓勵患者加強(qiáng)鍛煉， 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后繼續(xù)實施骨質(zhì)疏松治療， 并結(jié)合術(shù)后康復(fù)鍛煉， 可有效改善骨質(zhì)疏松。

綜上所述， 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)用于治療強(qiáng)直性脊柱炎合并髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者， 可有效改善髖痛， 提高髖關(guān)節(jié)活動度以及整體治療效果， 有利于患者關(guān)節(jié)功能的早日恢復(fù)， 促進(jìn)患者恢復(fù)正常生活工作。為了保證手術(shù)的順利進(jìn)行， 臨床應(yīng)嚴(yán)格明確手術(shù)適應(yīng)證， 并選擇合適的手術(shù)時機(jī)， 嚴(yán)格明確術(shù)中注意事項， 同時術(shù)者不斷提高自身操作水平， 提高手術(shù)治療效果。

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[收稿日期：2015-10-23]