賈杰?！垺§o　丁　宇　喬晉琳（.貴陽中醫(yī)學院，貴州 貴陽 55000；.海軍總醫(yī)院，北京 00048）

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老年退變性腰椎管狹窄癥的治療進展*

賈杰海1張靜1丁宇2喬晉琳2
（1.貴陽中醫(yī)學院，貴州 貴陽 550002；2.海軍總醫(yī)院，北京 100048）

老年退變性腰椎管狹窄癥系老年多發(fā)病、常見病，常導致患者腰腿疼痛，目前關于其治療方法多種多樣，其效果也不盡相同。筆者從針灸綜合療法、火針結(jié)合正骨療法、中西醫(yī)綜合治療等保守治療以及開放性手術治療、微創(chuàng)治療等手術治療兩方面對近年來老年退變性腰椎管狹窄癥的治療現(xiàn)狀作一綜述。

腰椎管狹窄癥治療進展

老年退變性腰椎管狹窄癥（DLSS）是指單節(jié)段或多節(jié)段的腰椎小關節(jié)內(nèi)聚增生、黃韌帶肥厚及后縱韌帶鈣化等原因?qū)е卵底倒?、?cè)隱窩或椎間孔等部位骨性或纖維結(jié)構(gòu)形態(tài)和容積異常導致的以腰腿疼痛及行走受限為主要表現(xiàn)的臨床疾病。雖然DLSS一般沒有生命危險，但可引起局限性嚴重殘疾影響日常活動［1］。目前治療方式方法多種多樣如中藥內(nèi)服、外敷、針灸、推拿、手術等，各種療法均有各自的適應癥［2］。筆者現(xiàn)就近年來有關治療DLSS的文獻報道進行歸納總結(jié)，以期對DLSS的治療提供一定的方法和思路。現(xiàn)綜述如下。

1　保守治療

基于DLSS復雜的臨床癥狀，單一療法治療較少見，主要跟療效差有關，目前針灸多采用電針綜合其他療法治療，電針的刺激量較單純針刺大，有一定頻率不斷的刺激穴位，使針刺后得氣作用持久、均衡。

1.1針灸綜合治療針刺具有疏經(jīng)通絡、調(diào)整陰陽平衡的作用。徐運瑜針刺腰陽關、腰夾脊穴及環(huán)跳等穴位，加用溫和灸大椎、命門、關元穴；隔日1次，10次為1療程，治療2個療程后總有效率為88.57%，療效優(yōu)于單純針刺治療［3］。黃史樂選用腰夾脊、腰陽關、陽陵泉等穴，加用電針夾脊穴位，每日1次，5次為1個療程，治療3個療程后DLSS患者癥狀體征、脊髓功能狀態(tài)及臨床療效均好于單純針刺治療［4］。趙大貴將80例DLSS患者采用毫針垂直刺入夾脊穴 （病變椎間隙外0.5寸的夾脊穴）后向椎間孔方向呈30°角斜刺進針，并接G-6805電針治療儀，疏密波。配合環(huán)跳、陽陵泉及昆侖等穴常規(guī)針刺。隔日采用椎管注射治療2 mL當歸注射液，方法同針刺治療。兩種治療均隔日1次，交替進行，6 d為1個療程，療程間休息2 d，總有效率為95.0%［5］。

1.2火針結(jié)合正骨療法劉海永取腰椎夾脊、腎俞，患側(cè)環(huán)跳、委中、陽陵泉等穴位，將毫針尖部約1 cm用點燃的酒精棉球燒至通紅，與皮膚呈90°角迅速刺入穴位1 cm左右，不做提插捻轉(zhuǎn)，留針30 min。每日1次，10次1個療程，共治療2個療程。正骨時一手拇指置于偏歪的棘突，并使腰部向反方向旋轉(zhuǎn)，聽到響聲時結(jié)束治療。2 d治療1次，4次為1個療程，治療2個療程?？傆行蕿?6.5%［6］。

1.3中西醫(yī)綜合治療趙洪偉采用單純減壓、減壓和融合、減壓融合加內(nèi)固定，中醫(yī)藥治療，中醫(yī)手法按摩及取穴針灸綜合治療DLSS患者，愈合時間為1.5～4.5個月，平均為2.8個月，優(yōu)良率96.4%，未發(fā)生骨、軟組織感染［7］。孫桂明將DLSS患者給予緩慢脫水、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、消炎止痛等對癥治療。同時給予正骨手法（以揉背及扳按等，選擇使用，每日2次，20 min/次，每周手法治療7次）、中藥濕敷（將三棱、莪術、伸筋草、蘇木、透骨草、路路通、艾葉等放在布袋內(nèi)，加熱濕敷痛區(qū)20 min，每日2次）、中藥內(nèi)服［秦艽10 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g，甘草6 g，羌活15 g，沒藥15 g，當歸20 g，五靈脂10 g（炒），香附10 g，牛膝30 g，地龍12 g。早晚分服，每日1劑］等中醫(yī)綜合療法，連續(xù)治療1個月。觀察組優(yōu)良率為97.6%，治療后患者自覺癥狀、日常生活均明顯改善［8］。

近年關于保守治療DLSS的文獻報道有減少趨勢，可能與保守治療后癥狀的反復性以及開放性手術的普及以及微創(chuàng)治療技術的開展有關。從以上保守治療結(jié)果來看，優(yōu)良率及有效率達到90%左右，但由于治療周期較長，且隨訪時間較短，遠期療效有待進一步觀察，且很難從根本上去除骨性狹窄。電針治療為主要方法，電針的刺激量較單純針刺大，可用固定頻率不斷刺激穴位。保守治療6周無效時則需要手術減壓治療［9］，手術的目的主要是緩解癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，延緩病情進展［10］。有研究指出，通過評估棘突牽引裝置的安全性（IPD）與開放手術相比（ODS）減壓治療腰椎管狹窄癥，兩者間改善率無顯著性差異，但Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分問卷，和視覺模擬量表（VAS）腰酸背痛腿IPD組與ODS組之間疼痛評分方法，術后并發(fā)癥發(fā)生率，圍手術期的出血量，住院時間，手術時間均較低、較短。但是，IPD組手術率高于ODS。IPD比ODS并發(fā)癥少效果更好，雖然未能得出IPD可以替代ODS，但可能是治療腰椎管狹窄的一個可行的替代方案［11］。近年來，內(nèi)臟信息傳導通路的相關研究也引起了學者們的重視，神經(jīng)和體液生化平衡的改變可能是脊椎相關疾病的重要發(fā)生發(fā)展機制［12］，目前相關研究并不多，有待于進一步研究。

2　手術治療

經(jīng)保守治療3～6個月無明顯緩解者應行手術治療［13］，開窗減壓+內(nèi)固定等手術方式是多年來臨床上廣泛采用的一種治療方法。

2.1開放性手術治療對于腰椎管狹窄嚴重，下肢疼痛、間歇性跛行等癥狀明顯，嚴重影響患者日常生活工作。理想的DLSS手術治療的結(jié)果是神經(jīng)根的減壓徹底；保持或重建腰椎穩(wěn)定性且損害最小、恢復快。手術的關鍵仍是椎管的充分減壓，緩解狹窄椎管對硬膜囊及神經(jīng)根的壓迫。腰椎融合術是治療腰椎退行性疾病的標準術式，常用手術治療方式有全椎板切除加內(nèi)固定植骨融合、半椎板切除術、椎板間開窗潛行減壓術等，如椎體中央管的狹窄往往采用椎板開窗或切除術，側(cè)隱窩及椎間孔的狹窄則采用內(nèi)側(cè)關節(jié)突切除術和椎間孔減壓成形術等。褚衛(wèi)韜建議輕度DLSS行椎板切除減壓治療，重度DLSS和預計術后有出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)定時首先椎板切除合并植骨融合內(nèi)固定術［14］。也有學者采用擴大半椎板切除加對側(cè)潛行減壓椎間融合術治療，手術切除棘上韌帶及棘突、對側(cè)部分椎板及黃韌帶，只保留了對側(cè)約1/3椎板及對側(cè)小關節(jié)，最大限度的保留了后柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，有利于減少并發(fā)癥，術后也未發(fā)現(xiàn)因椎體間失穩(wěn)而再次導致癥狀的發(fā)生［15］。骨性愈合率達98.9%，可以減少椎體間不穩(wěn)導致的黃韌帶肥厚及小關節(jié)內(nèi)聚增生，從而擴大了椎管的容量。汪凡棟將腰椎椎板潛行減壓及棘突椎板復合體原位回植椎管成形術與傳統(tǒng)術式 （椎板切除減壓及神經(jīng)根管減壓）進行了對比研究發(fā)現(xiàn)，在500 N載荷時應力強度值以及0.6°/cm時的扭轉(zhuǎn)強度和剛度均優(yōu)于傳統(tǒng)術式。前者在徹底減壓的同時能使病變節(jié)段脊柱解剖結(jié)構(gòu)基本恢復正常，保留的椎板、棘上韌帶及部分腰背筋膜構(gòu)成了以棘上棘間韌帶為蒂的椎板復合結(jié)構(gòu)瓣，待骨性愈合后，使其接近術前的生理狀態(tài)，即使纖維愈合也可以維持后柱的支持作用，恢復和保持了腰椎的穩(wěn)定性［16］。也有學者提出采用椎板間撐開潛行擴大椎管及側(cè)隱窩減壓的手術方法治療，切除黃韌帶，椎板間隙增大，利于手術操作外，避免了對腰椎中、后柱結(jié)構(gòu)的進一步破壞，最大限度地保持了脊柱穩(wěn)定性，無需減壓節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，平均隨訪時間28個月，優(yōu)良率達94.6%。但該臨床研究未設計臨床隨機對照研究，其療效有待進一步觀察［17］。

腰椎開放性手術可有效緩解患者腰腿痛癥狀，術后能夠保持椎體的自然序列，但開放性手術創(chuàng)傷大，部分骨質(zhì)遭到一定破壞，脊柱的穩(wěn)定性因此受到改變，且術后恢復期較長，術后可能發(fā)生的內(nèi)固定失敗以及局部組織粘連、纖維化導致神經(jīng)根的粘連以及固定節(jié)段喪失其原有的正常生理活動度，導致相鄰節(jié)段假性椎間關節(jié)形成或椎間盤壓力增高，從而加速了上下相鄰節(jié)段的退變［18］。近年來，逐漸開展的腰椎內(nèi)窺鏡下腰椎微創(chuàng)手術和棘突間固定術等新穎術式，受到脊柱外科臨床工作者的追捧及DLSS患者的認同。

2.2微創(chuàng)治療微創(chuàng)技術以很小的創(chuàng)傷、精確開窗減壓相關椎管內(nèi)狹窄結(jié)構(gòu)，譬如后路顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術（MED）、經(jīng)皮椎間孔鏡技術（YESS術和THESSYS術）、單側(cè)入路解決雙側(cè)及多節(jié)段狹窄［19］等。椎間孔鏡手術［20］經(jīng)腰椎側(cè)后方入路，不損傷椎旁肌，僅通過環(huán)鋸磨削椎板后緣、小關節(jié)腹側(cè)的少量骨質(zhì)以擴大椎間孔，不破壞腰椎重要的骨關節(jié)、韌帶等結(jié)構(gòu)，故術后沒有明顯的腰背痛，也不影響腰椎的穩(wěn)定性。術中操作在經(jīng)過放大的影像監(jiān)視器下進行，十分精準，對椎管內(nèi)的神經(jīng)根和硬膜囊無須分離、牽拉，減少對神經(jīng)血管組織的干擾和損害。此類術式可最大限度地保留棘間、棘上韌帶以及小關節(jié)突等重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。減少傳統(tǒng)手術后出現(xiàn)的脊柱失穩(wěn)、椎管內(nèi)嚴重瘢痕粘連等問題，優(yōu)良率及并發(fā)癥均優(yōu)于開放性手術［21］。何齊芳采用非融合固定（Coflex系統(tǒng)植入）結(jié)合椎間孔鏡治療DLSS并隨訪1年未出現(xiàn)術后手術節(jié)段腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥情況，手術前與術后各時點的疼痛評分（VAS）均有明顯的統(tǒng)計學差異，手術前后病變節(jié)段、相鄰節(jié)段的椎間高度差異均無統(tǒng)計學意義，術后脊柱活動穩(wěn)定、活動度良好，未出現(xiàn)手術部位以及鄰近腰椎節(jié)段退變的惡化進展，認為是治療老年性腰椎椎管狹窄癥的一種安全有效的方式［22］。隨著對腰椎管狹窄癥認識的加深及對術后并發(fā)癥的研究，有學者認為黃韌帶有限松解也可達到治療目的［23］。馬運芳采用側(cè)隱窩阻滯治療基礎上配合針刀切割黃韌帶綜合治療DLSS，優(yōu)良率77.72%，總有效率達96.53%［24］。

簡單地針對單一部位實施單一技術治療往往不能有效解決DLSS復雜多變的臨床癥狀［25］。丁宇首提“立體微創(chuàng)”治療理念，注重針對DLSS發(fā)生發(fā)展過程中的病因病理，注重針對責任節(jié)段、靶點的階梯治療，主要有1）射頻熱凝聯(lián)合臭氧消融椎間盤減壓；2）椎間孔區(qū)腰神經(jīng)根脈沖刺激或射頻熱凝松解聯(lián)合臭氧消炎松解；3）腰神經(jīng)后支射頻熱凝或針刀松解；4）可視化針刀行椎管外及神經(jīng)根管出口黃韌帶有限切開松解及椎管外軟組織針刀減壓松解術；5）經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡下（PTED）YESS、THESSYS、BEIS等術式的運用，精準到達病根，針對引起DLSS的病因進行準確有效的減壓，術后再結(jié)合適當?shù)墓δ苠憻?，促進康復［26］。微創(chuàng)治療技術尤其是經(jīng)皮椎間孔鏡技術是脊柱微創(chuàng)領域中被視作完全微創(chuàng)的治療方法［27］，但其視野局限，工作套管置入過程中易損傷神經(jīng)根及硬膜囊，增加患者的疼痛，鏡頭容易被血液、水霧阻擋等缺陷，必須借助于X光透視下進行操作，增加了患者及術者射線的輻射。

3　討　論

醫(yī)學界一直在尋求創(chuàng)傷小的開放性手術和治療效果明顯的保守治的平衡點，既能達到近期緩解癥狀的目的，也能達到恢復脊柱正常生理功能的遠期目標的治療方式。保守治療緩解不徹底，癥狀易反復；開放性手術主要是創(chuàng)傷大，手術操作不太難，但主要考慮遠期療效和患者的生活質(zhì)量。曾有學者將L1～5全部節(jié)段進行椎間盤移植+內(nèi)固定術，手術很完美，但患者彎腰明顯受限，生活質(zhì)量嚴重下降。微創(chuàng)手術治療創(chuàng)傷小，至于有效率的問題，主要是針對靶點精準減壓治療后癥狀基本能緩解。對于遠期療效和患者的生活質(zhì)量方面，應該優(yōu)于開放性手術，微創(chuàng)治療是未來的趨勢，遵循循序漸進的治療，提倡階梯治療。診斷DLSS通常是有典型癥狀并結(jié)合影像學資料如CT、MRI檢查，也有學者建議MRI禁忌證者可行水溶性脊髓造影術后CT掃描檢查［28］，它最適合于動態(tài)狹窄患者，如術后大腿疼痛，嚴重的脊柱側(cè)彎或脊椎前移，金屬植入物等情況。符合中央管結(jié)構(gòu)縮小（＜15 mm），黃韌帶的肥厚鈣化，小關節(jié)的內(nèi)聚增生等。間歇性跛行是由于脊髓中央管結(jié)構(gòu)縮小，阻礙靜脈回流，從而導致靜脈高壓，導致馬尾神經(jīng)動脈缺血引起癥狀。目前對于DLSS的治療，以手術治療較多，開窗減壓+內(nèi)固定等方式以及近年來的微創(chuàng)治療較多。目前，針對DLSS的文獻報道很少有隨機雙盲試驗，大多是手術案例的研究，應該多中心大樣本前瞻性研究，并進行較大規(guī)模的長期隨訪研究，目前有長達12年的隨訪報道［29］。正確對待不同的治療方法及效果，選擇合適恰當?shù)闹委煼椒?，通過精細、精準的治療，以緩解患者癥狀、提高患者的生活質(zhì)量為首要目的。治療是一方面，但治療的適應證及選擇什么樣的治療方法尤為重要，必須掌握好各項治療的適應證，因人制宜，而不是追求標準化、普遍化。根據(jù)目前漸已成熟的“立體微創(chuàng)”技術聯(lián)合內(nèi)窺鏡下內(nèi)固定技術，期待不久內(nèi)窺鏡下腰椎內(nèi)固定術的開展將對DLSS等脊柱退行性病變的治療帶來突破性的改變，微創(chuàng)與開放性手術的完美結(jié)合，以期達到“1+1＞2”的治療效果，減少并發(fā)癥。隨著內(nèi)鏡器械的不斷更新以及生物醫(yī)學工程等技術的迅猛發(fā)展，將來定會有更加先進的顯微化、數(shù)字化、智能化的微創(chuàng)技術應用于脊柱外科領域，DLSS的治療必將迎來新的更大進展。

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R681.5+5文獻標志碼：A

1004-745X（2016）06-1077-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.040

北京市科學技術委員會資助課題（Z131107002213058）

（2015-11-25）