王懷志 苑軍正 汪 海 石獻(xiàn)洲

(武警河南總隊(duì)醫(yī)院普外科，鄭州 450052)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后黃疸的處理及分析*

王懷志 苑軍正**汪 海 石獻(xiàn)洲

(武警河南總隊(duì)醫(yī)院普外科，鄭州 450052)

目的 探討腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)術(shù)后黃疸的原因及處理方法。 方法 回顧性分析2010年3月～2015年3月51例LC術(shù)后黃疸的臨床資料，以超聲、CT、磁共振胰膽管造影或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影診斷，其中膽總管結(jié)石殘留35例，膽總管損傷11例，肝細(xì)胞性黃疸2例，十二指腸乳頭出口狹窄3例(炎性狹窄2例，十二指腸乳頭腺癌1例)，采用十二指腸鏡下取石27例，十二指腸鏡下造影或活檢4例，腹腔鏡手術(shù)3例，開腹手術(shù)17例。 結(jié)果 51例手術(shù)均成功，術(shù)后10～15 d出院，無死亡病例。 結(jié)論 LC術(shù)后黃疸原因較多，在診斷過程中，應(yīng)結(jié)合病人具體情況，分析具體原因，采用個體化處理。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 黃疸； 并發(fā)癥

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已基本替代開腹手術(shù)成為治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變等良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。LC術(shù)后黃疸的發(fā)生率較低，但由于個體差別及局部解剖變異，檢查手段的局限性，再加上術(shù)者操作技術(shù)熟練程度及操作規(guī)范程度，都可能導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)黃疸。本文回顧性分析2010年3月～2015年3月我院普外科收治LC術(shù)后黃疸51例資料，總結(jié)LC術(shù)后黃疸發(fā)生的原因及處理方法，供廣大同仁參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組51例，男18例，女33例。年齡21～67歲，平均43.6歲。其中我院病例19例，外院轉(zhuǎn)入32例。LC術(shù)前行B超或(和)CT、MRI檢查，診斷膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎14例，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎34例，膽囊息肉樣病變3例，術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石。術(shù)前血清總膽紅素、直接膽紅素39例正常，12例不詳(均為外院轉(zhuǎn)入病人)。LC術(shù)后3～10 d(平均4.7 d)出現(xiàn)皮膚及鞏膜黃染、腹痛、不同程度發(fā)熱(38.1～39.7 ℃)。血總膽紅素68.5～346.8(135.7±61.1)μmol/L(正常值5.0～25.0 μmol/L)，直接膽紅素43.8～262(92.5±42.4)μmol/L(正常值0～7.0 μmol/L)。

1.2 診治方法

常規(guī)超聲、CT、磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangio-pancreatography,MRCP)檢查，進(jìn)一步行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP)了解黃疸病因。本組病因：膽總管結(jié)石殘留35例，膽總管損傷11例，肝細(xì)胞性黃疸2例，十二指腸乳頭出口狹窄3例(炎性狹窄2例，十二指腸乳頭腺癌1例)。

1.2.1 膽總管結(jié)石殘留35例 35例行ERCP明確診斷，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，均行十二指腸乳頭切開(endoscopic sphincterotomy，EST)，其中27例用取石網(wǎng)籃、取石球囊取盡結(jié)石，4例因結(jié)石>2.0 cm取石失敗，放置鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)3～5天后行膽總管探查、切開取石術(shù)(腹腔鏡2例，腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹2例)，一期縫合膽總管；4例因十二指腸乳頭變異或憩室內(nèi)乳頭導(dǎo)絲無法置入致造影失敗，行膽總管切開取石、膽道鏡探查、T管引流術(shù)(腹腔鏡1例，腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹3例)。

1.2.2 膽總管損傷11例 均行ERCP，提示膽總管橫斷8例，肝內(nèi)膽管及近端肝總管明顯擴(kuò)張，行開腹膽總管探查、膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)；鈦夾或結(jié)扎夾夾閉部分膽管3例，肝內(nèi)膽管及狹窄部位上膽管輕度擴(kuò)張，其中2例行ENBD，待肝功能恢復(fù)后(術(shù)后5、7天)行開腹膽總管探查術(shù)，術(shù)中一期縫合膽總管，1例因無法放置鼻膽管行開腹膽總管探查、T管引流術(shù)。

1.2.3 肝細(xì)胞性黃疸2例 入院后實(shí)驗(yàn)室檢查提示總膽紅素升高，以間接膽紅素升高為主(>50%)，AST、ALT均明顯升高，最高達(dá)420 U/L，ALP、GGT正常，乙肝表面抗原陰性，無輸血及其他肝炎病史，彩超及腹部CT檢查提示肝內(nèi)膽管無擴(kuò)張，肝外膽管輕度擴(kuò)張，經(jīng)追問病史，1例為術(shù)后口服中藥后出現(xiàn)黃疸，1例為術(shù)后自服胸腺肽片后出現(xiàn)黃疸，2例入院后均行ERCP、ENBD，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石及狹窄、占位，證實(shí)彩超及CT檢查結(jié)果。

1.2.4 十二指腸乳頭狹窄3例 3例ERCP術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭開口處明顯水腫、增厚，且凸入腸腔，肝內(nèi)外膽管輕度擴(kuò)張，均行EST，并取組織活檢后ENBD。

2 結(jié)果

35例膽管殘余結(jié)石中十二指腸鏡下成功取石27例，4例因取石失敗行腹腔鏡膽總管探查術(shù)，4例因?qū)Ыz無法置入致造影失敗行常規(guī)膽總管探查術(shù)；11例膽總管損傷中2例行ENBD后開腹膽總管探查一期縫合膽總管，8例行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，1例行開腹膽總管探查術(shù)，手術(shù)順利；2例肝細(xì)胞黃疸給予保肝退黃等治療，7、10天后膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常出院；3例十二指腸乳頭狹窄行ERCP、EST并取組織活檢，術(shù)后病理證實(shí)炎性2例，腺癌1例(行剖腹探查胰十二指腸切除術(shù))。51例均治愈出院，無死亡。隨訪6～12個月，1例十二指腸乳頭腺癌病人術(shù)后6個月PET-CT提示全身多處轉(zhuǎn)移(肝、肺)，4例膽總管殘余結(jié)石病人術(shù)后10～12個月復(fù)查彩超或CT發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)膽管結(jié)石，均行ERCP、EST、網(wǎng)籃或球囊取盡結(jié)石。膽管損傷8例隨訪12個月無明顯不適及并發(fā)癥，14例T管于術(shù)后2～3個月來院造影無異常后拔除。

3 討論

近年來，隨著LC在基層醫(yī)院的普及，術(shù)后并發(fā)癥也呈上升趨勢。術(shù)后黃疸是LC術(shù)后并發(fā)癥中較常見癥狀。本文回顧性分析5年來我科處理此類病人51例，就常見臨床原因分析如下。

3.1 膽總管殘余結(jié)石是引起LC術(shù)后黃疸最常見原因

本組35例，占68.6%。膽道梗阻后膽管擴(kuò)張，膽道壓力增高，膽汁逆流入肝臟經(jīng)毛細(xì)膽管吸收入血，出現(xiàn)黃疸[1]。導(dǎo)致膽管殘余結(jié)石的原因主要有：①術(shù)前檢查中漏診膽管結(jié)石；②術(shù)中膽囊管結(jié)石墜入膽總管；③術(shù)后膽囊管殘株結(jié)石排入膽總管。本組膽總管結(jié)石殘余35例，其中4例巨大結(jié)石(>2.0 cm)LC術(shù)前為Mirizzi綜合征，膽囊管巨大結(jié)石，術(shù)前及術(shù)中未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致術(shù)后膽囊管殘株巨大結(jié)石殘余；余病例考慮為術(shù)前漏診或術(shù)中膽囊管結(jié)石墜入膽管所致。我們經(jīng)驗(yàn)：①術(shù)前仔細(xì)詢問病史，有無發(fā)熱、黃疸史；②B超檢查提示膽管下段顯示不清或膽管有輕度擴(kuò)張，建議常規(guī)行MRCP或ERCP；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管較粗且既往有口服排石藥物史者，動作應(yīng)輕柔，避免反復(fù)在距膽囊較近的膽囊頸部鉗夾、推拉；④若術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張超過1 cm，應(yīng)用膽道鏡探查膽囊管及肝外膽管。目前膽道鏡及十二指腸鏡技術(shù)已普及，已有大宗病例報告三鏡聯(lián)合“雞尾酒”療法治療膽道結(jié)石，根據(jù)不同時機(jī)選擇不同組合[2]，使手術(shù)進(jìn)一步微創(chuàng)化。

3.2 膽總管損傷是LC最嚴(yán)重并發(fā)癥

臨床常見的膽管損傷類型有橫斷、局部夾閉、燒灼傷等，損傷的原因主要有以下幾種：①膽囊三角局部急性炎癥或慢性纖維性粘連，或膽囊三角解剖變異、膽囊頸部結(jié)石嵌頓等膽囊管與膽管間隙不明顯或無間隙；②術(shù)者大意或經(jīng)驗(yàn)欠缺，或術(shù)者動作粗暴；③術(shù)中不能冷靜處理出血而盲目燒灼或施夾。本組11例中發(fā)現(xiàn)膽總管橫斷8例，1例為我院患者，7例為外院轉(zhuǎn)入，狹窄3例，復(fù)習(xí)LC手術(shù)記錄發(fā)現(xiàn)4例為急性膽囊炎，7例為慢性膽囊炎，局部粘連較重。我們的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：①術(shù)中操作動作輕柔，避免粗暴撕裂組織，不能確認(rèn)的管道不要盲目夾閉、燒灼或強(qiáng)制分離；②要經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)，當(dāng)助手積累經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握腹腔鏡各種器械的功用及特點(diǎn)，臺下多練習(xí)器械使用，學(xué)習(xí)曲線初期放慢手術(shù)節(jié)奏，不要盲目追求手術(shù)時間，應(yīng)做到“寧傷膽而勿傷管”[3]；③遇到出血等緊急事件時要冷靜，不能盲目燒灼或盲目施夾，或請上級醫(yī)師上臺會診，必要時及時中轉(zhuǎn)開腹[4]；④斷離膽囊管時要再次確認(rèn)三管關(guān)系。

3.3 膽管下段非結(jié)石性梗阻致黃疸

可能原因?yàn)榕攀^程中損傷Oddi括約肌致十二指腸乳頭水腫；亦有乳頭局部占位性病變引起。本組3例，包括十二指腸乳頭炎癥2例和腺癌1例。Oddi括約肌功能障礙所致黃疸常合并膽絞痛發(fā)作、膽管擴(kuò)張及肝功能異常[5]，甚至出現(xiàn)淀粉酶升高等胰腺炎表現(xiàn)。

3.4 急性肝功能損傷所致肝細(xì)胞性黃疸

本組2例，均考慮為LC術(shù)后服用藥物導(dǎo)致急性肝損傷。此種黃疸主要表現(xiàn)為間接膽紅素升高為主，轉(zhuǎn)氨酶亦升高，為藥物性急性肝損害。另外臨床中還常見肝硬化、慢性肝功能不全病人由于手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物刺激而導(dǎo)致肝功能異常。

綜上所述，在尋找LC后黃疸病因過程中，應(yīng)結(jié)合病人具體情況，分析具體原因，做出針對性治療。

1 朱 琳,趙建鋒,史 維,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后黃疸的預(yù)防和處理.肝膽外科雜志,2012,20(4)：315-316.

2 苑軍正,趙國強(qiáng).三鏡聯(lián)合治療膽道結(jié)石988例臨床觀察.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志:電子版,2015,9(1):35-38.

3 楊興建,康 欣,趙良松,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后黃疸的診治體會.中國醫(yī)藥指南,2014,12(35):15-16.

4 楊興建.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的臨床分析.腹腔鏡外科雜志,2013,18(3):208-210.

5 陳永生,田 雨,吳碩東,等.Oddi’s擴(kuò)約肌功能異常的診斷與治療決策.肝膽外科雜志,2010,18(2):91-92.

(修回日期：2016-07-28)

(責(zé)任編輯：王惠群)

編者按：腹腔鏡膽囊切除術(shù)后黃疸并不少見，應(yīng)有清晰的臨床思路。首先做B超檢查，視有無肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，若無肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，則考慮為內(nèi)科黃疸，若能除外溶血性黃疸、肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸，便考慮肝細(xì)胞性黃疸。若伴有肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，則考慮為外科黃疸，進(jìn)一步做MRCP/ERCP了解病因，殘余結(jié)石？膽道損傷？十二指腸乳頭病變？……然后作最終的處理。

Treatment and Analysis of Jaundice After Laparoscopic Cholecystectomy

WangHuaizhi,YuanJunzheng,WangHai,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,HenanHospitalofChinesePeople’sArmedPoliceForce,Zhengzhou450052,China

YuanJunzheng,E-mail:yuanjunzhenghuo@163.com

Objective To investigate the causes and treatment of jaundice after laparoscopic cholecystectomy (LC). Methods Clinical data of 51 patients with jaundice after LC from March 2010 to March 2015 were retrospectively analyzed in our hospital. According to the diagnosis of ultrasound, CT scanning, magnetic resonance imaging and endoscopic retrograde cholangiopancreatography, there were 35 cases of residual common bile duct stones, 11 cases of common bile duct injury, 2 cases of hepatocellular jaundice, 3 cases of duodenal papilla outlet stenosis (inflammatory stenosis in 2 cases and duodenal papilla adenocarcinoma in 1 case). Treatment included 27 cases of duodenal endoscopy, 4 cases of duodenal endoscopy or biopsy, 3 cases of laparoscopic operation and 17 cases of open surgery. Results The operations were performed successfully in all the 51 cases. The patients were discharged from hospital at 10-15 postoperative days. No fatal case happened. Conclusions Reasons of jaundice after LC are different. It is necessary to analyze and deal with individual case. We should combine and analyze with the specific circumstances in the process of diagnosis.

Laparoscopic cholecystectomy; Jaundice; Complication

B

1009-6604(2016)12-1140-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.12.020

2015-11-10)

*武警部隊(duì)科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(2012-3-37-1)

**通訊作者，E-mail：yuanjunzhenghuo@163.com