汪 建 綜述 孫子雯 牛洪欣** 審校

(濟(jì)南大學(xué) 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院，濟(jì)南 250062)

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·文獻(xiàn)綜述·

晚期惡性梗阻性黃疸的雙介入治療現(xiàn)狀*

汪 建 綜述 孫子雯①牛洪欣**①審校

(濟(jì)南大學(xué) 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院，濟(jì)南 250062)

惡性梗阻性黃疸是膽管癌、胰腺癌及壺腹部惡性腫瘤侵及膽道系統(tǒng)而引起的膽汁排泄受阻，因缺乏有效的治療方法，預(yù)后較差。近年來(lái)，隨著科技和影像技術(shù)的迅速發(fā)展，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)或膽道支架置入與放射性粒子植入相結(jié)合，腔內(nèi)導(dǎo)管射頻消融聯(lián)合膽道支架置入等雙介入治療技術(shù)應(yīng)用于惡性梗阻性黃疸的治療，可解除膽道梗阻，緩解黃疸。本文對(duì)PTCD聯(lián)合放射性粒子植入、膽道支架聯(lián)合放射性粒子植入及腔內(nèi)導(dǎo)管射頻消融聯(lián)合膽道支架置入技術(shù)的臨床應(yīng)用作一綜述。

雙介入治療； 惡性梗阻性黃疸

惡性梗阻性黃疸多是由膽管、胰腺及壺腹部惡性腫瘤侵及膽道系統(tǒng)而引起的膽汁排泄受阻。肝內(nèi)大量膽汁淤積可引起嚴(yán)重的肝功能障礙、消化吸收功能減退，若梗阻時(shí)間較長(zhǎng)，則出現(xiàn)凝血功能障礙、肝細(xì)胞受損、免疫功能等損害，如不及時(shí)解除梗阻，可危及患者生命。目前臨床多采用外科手術(shù)、介入及經(jīng)內(nèi)鏡治療等辦法解除膽道梗阻，但外科手術(shù)治療的切除率低，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)死亡率較高。傳統(tǒng)的姑息性減黃措施主要為各種內(nèi)、外引流術(shù)，如經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)、膽道內(nèi)支架置入等。近年來(lái)，隨著科技和影像技術(shù)的迅速發(fā)展，出現(xiàn)了新的微創(chuàng)治療技術(shù)，PTCD或膽道支架置入與放射性粒子相結(jié)合、腔內(nèi)導(dǎo)管射頻消融聯(lián)合膽道支架置入等雙介入技術(shù)應(yīng)用于惡性梗阻性黃疸的治療，并取得了較好的療效。本文對(duì)PTCD聯(lián)合放射性粒子植入、膽道支架聯(lián)合放射性粒子植入及腔內(nèi)導(dǎo)管射頻消融聯(lián)合膽道支架置入技術(shù)的臨床應(yīng)用作一綜述。

1 PTCD聯(lián)合放射性粒子治療惡性梗阻性黃疸

PTCD是引流膽汁最常用的方法之一，可有效解除梗阻，改善肝功能，并且成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低[1]。不足之處是外引流造成大量膽汁丟失，生理功能紊亂，易感染，而且需長(zhǎng)期帶引流袋，患者易形成心理障礙，而且外引流僅能緩解梗阻癥狀，無(wú)法抑制腫瘤生長(zhǎng)。近年來(lái)，125I粒子植入治療因具有近距離放療、組織損傷小、療效好、半衰期長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)，廣泛應(yīng)用于臨床。放射性粒子植入體內(nèi)后可持續(xù)發(fā)出低能量的γ射線(xiàn)，對(duì)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生殺傷作用，從而達(dá)到治療目的。PTCD聯(lián)合125I粒子植入技術(shù)在治療惡性梗阻性黃疸領(lǐng)域取得了良好的效果。

1.1 PTCD外引流聯(lián)合125I粒子經(jīng)皮植入技術(shù)

PTCD雖然可暫時(shí)起到膽道減壓、緩解黃疸、改善肝功能的作用，改善晚期腫瘤患者的生存質(zhì)量，但術(shù)后短時(shí)間內(nèi)可再發(fā)梗阻性黃疸。125I粒子植入后可持續(xù)對(duì)腫瘤產(chǎn)生殺傷作用。趙曉陽(yáng)等[2]對(duì)23例晚期胰腺癌合并梗阻性黃疸行PTCD及胰腺癌病灶125I粒子植入術(shù)，術(shù)后1個(gè)月總膽紅素下降幅度達(dá)74.6%，直接膽紅素下降幅度達(dá)77.7%，疼痛緩解有效率為84.2%，且在隨訪過(guò)程中未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。2個(gè)月后CT復(fù)查，實(shí)體腫瘤2例完全緩解，12例部分緩解，4例無(wú)變化，5例疾病進(jìn)展。得出結(jié)論，PTCD聯(lián)合125I粒子植入治療晚期胰腺癌合并梗阻性黃疸可在短時(shí)間內(nèi)改善黃疸癥狀，控制腫瘤生長(zhǎng)，是一種有效、值得推廣的治療方法。但經(jīng)皮植入125I粒子聯(lián)合PTCD治療惡性梗阻性黃疸存在較多并發(fā)癥：①因手術(shù)區(qū)域鄰近胃腸道，可引起胃腸道反應(yīng)；②粒子植入術(shù)中及術(shù)后可發(fā)生粒子脫落、移位；③隨著瘤體縮小，125I粒子聚堆后可產(chǎn)生高劑量區(qū)，對(duì)周?chē)＝M織產(chǎn)生損傷。因此，該方法在臨床推廣受到一定程度的限制。

1.2 PTCD外引流聯(lián)合125I粒子鏈技術(shù)

為了防止125I粒子移位及聚堆，將125I粒子制作成鏈，經(jīng)PTCD引流管置入125I粒子鏈技術(shù)開(kāi)始應(yīng)用于臨床。金一琦等[3]經(jīng)膽道外引流管向膽管狹窄病變處置入125I粒子鏈治療31例惡性膽管狹窄，所有病例在生存期內(nèi)均未再發(fā)生阻塞性黃疸，平均緩解時(shí)間及平均生存時(shí)間均為5.4月，且并發(fā)癥少，認(rèn)為對(duì)于腫瘤引起的膽管狹窄進(jìn)行該腔內(nèi)近距離放療是有效和安全的。但直接經(jīng)PTCD引流管置入125I粒子鏈，因無(wú)法固定而易發(fā)生脫出，使周?chē)＝M織受到放射性損傷。陳斌等[4]設(shè)計(jì)一種經(jīng)皮經(jīng)肝途徑置入可攜帶放射性粒子的膽道引流導(dǎo)管，利用鑄型加熱拉管技術(shù)制作出三腔結(jié)構(gòu)的導(dǎo)管(1個(gè)管腔引流，2個(gè)管腔為承載125I粒子通道)，達(dá)到膽汁引流和膽道腔內(nèi)放療的雙重效果。但該技術(shù)將引流管與125I粒子鏈形成一體，125I粒子鏈無(wú)法隨著腫瘤體積及位置的變化而調(diào)整，達(dá)不到適形及可回收的目的。牛洪欣等[5]提出PTCD聯(lián)合125I簡(jiǎn)易可移動(dòng)粒子鏈共軸技術(shù)治療惡性梗阻性黃疸，并將裝置進(jìn)一步改進(jìn)成移動(dòng)式125I粒子鏈共軸引流導(dǎo)管，形成了專(zhuān)利產(chǎn)品并應(yīng)用于臨床(專(zhuān)利號(hào)：ZL201410058873.8)。其將PTCD裝置尾端改進(jìn)成雙腔通道，將膽汁引流通道與粒子鏈管道合為一體，粒子鏈可以在管腔內(nèi)做同軸雙向運(yùn)動(dòng)，便于在DSA下根據(jù)腫瘤的變化調(diào)整粒子鏈的位置，使其更貼近腫瘤，更具實(shí)用性；腫瘤消退、膽道再通后還可以連同粒子鏈一起拔除裝置。當(dāng)然，移動(dòng)式125I粒子鏈共軸引流導(dǎo)管技術(shù)仍存在一定的缺陷：需長(zhǎng)期攜帶引流管，給患者生活質(zhì)量帶來(lái)一定的影響；粒子鏈放射范圍有限，對(duì)周?chē)^大腫瘤(管壁腫瘤>1.5 cm)的治療效果不佳；粒子鏈劑量變化不好控制，只能模糊計(jì)算；另外，因肝臟隨呼吸而上下運(yùn)動(dòng)，粒子鏈容易發(fā)生移位。因此，仍需強(qiáng)調(diào)針對(duì)原發(fā)腫瘤進(jìn)行綜合治療的重要性。

2 膽道支架及膽道支架聯(lián)合放射性核素治療惡性梗阻性黃疸

膽道支架的應(yīng)用克服了外引流的缺點(diǎn)，近似生理性膽汁引流，不會(huì)引起水電解質(zhì)紊亂。常用的治療方式有經(jīng)內(nèi)鏡引導(dǎo)膽道支架置入術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引導(dǎo)支架置入術(shù)等。但金屬支架沒(méi)有抗腫瘤作用，腫瘤可通過(guò)網(wǎng)眼長(zhǎng)入支架或是向支架兩端生長(zhǎng)，使支架再次阻塞，另外，支架無(wú)法取出，一般會(huì)作為異物永久性存在體內(nèi)。腔內(nèi)近距離放射治療是治療膽管癌的一種簡(jiǎn)便有效的手段，其原理是將放射性核素與膽道支架相結(jié)合置入膽道腔內(nèi)病變處，通過(guò)釋放高能射線(xiàn)來(lái)殺滅和抑制腫瘤細(xì)胞，達(dá)到引流膽汁及抑制腫瘤生長(zhǎng)的雙重效果。目前國(guó)內(nèi)常見(jiàn)的放射性膽道支架包括利用放射性材料制作成的膽道支架、放射性粒子以膽道支架為載體形成“膽道支架捆綁式放射性粒子”、局部覆有放射膜的管腔支架。

2.1 放射性鎳鈦記憶合金膽道支架技術(shù)

隨著對(duì)膽道支架選材上的深入研究,鎳鈦記憶合金膽道內(nèi)支撐架以奇特的形狀記憶效應(yīng)、超彈性及優(yōu)良的耐磨、耐腐蝕性、耐疲勞和良好的組織相容性等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。覃忠等[6]報(bào)道鎳鈦形狀記憶合金膽道內(nèi)支架用于治療32例梗阻性黃疸，結(jié)果顯示，18例血清總膽紅素4周內(nèi)下降至正常水平，9例術(shù)后3個(gè)月內(nèi)下降至正常水平。隨訪5～36個(gè)月，12例存活。周毅等[7]用中子轟擊鎳鈦記憶合金膽道支架中的鎳而放出射線(xiàn)，形成放射性鎳鈦記憶合金膽道支架，用于治療43例晚期膽管梗阻患者，術(shù)后1周11例血總膽紅素含量較術(shù)前明顯下降(P<0.01)，術(shù)后3周8例血總膽紅素降至正常。放射性鎳鈦形狀記憶合金內(nèi)支架不但能抑制膽泥形成，而且能較明顯地抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，較長(zhǎng)時(shí)間地維持支架在病灶處的穩(wěn)定支撐作用，更適用于膽管狹窄的治療。但合金支架置入膽管兩端的膽汁滲漏問(wèn)題往往難以避免，置入時(shí)在局部需常規(guī)放置腹腔引流管。放射性鎳鈦合金膽道支架價(jià)格昂貴，需定期更換，會(huì)加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，臨床應(yīng)用受限。

2.2 膽道支架與放射性粒子相結(jié)合技術(shù)

隨著放射性125I粒子在腫瘤治療領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，近年來(lái)逐漸產(chǎn)生了125I粒子與膽道支架相結(jié)合用于惡性梗阻性黃疸的治療。利用膽道支架為載體，在膽道支架上捆綁125I粒子、粒子鏈或粒子條，形成具有放射性的膽道支架。戴真煜等[8]經(jīng)PTCD管置入2根導(dǎo)絲，分別經(jīng)導(dǎo)絲放入膽道支架和125I粒子條，使125I粒子條位于膽道支架與膽管壁腫瘤之間形成放射性聯(lián)合支架，用于28例惡性梗阻性黃疸的治療，術(shù)后1個(gè)月血清膽紅素水平均較術(shù)前明顯下降(P<0.01)；中位生存期為4.7月，平均生存期5.7月。結(jié)果顯示,腔內(nèi)近程放療聯(lián)合支架置入治療惡性梗阻性黃疸短期是安全、有效的。李文會(huì)等[9]報(bào)道68例惡性膽道梗阻經(jīng)皮植入125I粒子條及支架治療惡性膽道梗阻的安全性及療效，術(shù)后7、14 d聯(lián)合支架組的血清膽紅素水平優(yōu)于單純支架組(P<0.05)；聯(lián)合支架組中位生存期為215 d,單純支架組為123 d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。得出結(jié)論,腔內(nèi)近程放療聯(lián)合支架植入治療惡性膽道梗阻的安全性及療效明顯優(yōu)于單純植入支架組。陳旭等[10]設(shè)計(jì)了膽道內(nèi)照射支架。該支架由一個(gè)外部和兩個(gè)內(nèi)部自膨式金屬支架組成，將125I粒子置入4根由聚四氟乙烯膜縫制的粒子鞘內(nèi)，并固定在外部金屬支架。經(jīng)導(dǎo)絲先置入攜帶125I粒子的外支架，然后再沿著同軸導(dǎo)絲置入內(nèi)支架。并對(duì)36只實(shí)驗(yàn)犬膽總管內(nèi)行照射支架置入術(shù)，術(shù)后6個(gè)月對(duì)犬膽管及其周?chē)恼ＥK器組織造成的損傷輕微，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)犬膽總管內(nèi)照射支架置入術(shù)可行性、安全性。國(guó)內(nèi)多個(gè)研究[11～15]表明，125I粒子膽道支架在治療惡性梗阻性黃疸方面，可使內(nèi)引流保持通暢，抑制腫瘤生長(zhǎng)，延長(zhǎng)支架通暢時(shí)間，改善患者的生活質(zhì)量。但125I粒子膽道支架仍存在諸多缺點(diǎn)：①125I粒子膽道支架的劑量仍無(wú)法有效控制，粒子部位恒定且具有支架外撐的壓力，局部膽管有穿孔、出血可能；②無(wú)法根據(jù)腫瘤體積的變化而適形變化；③125I粒子膽道支架置入手術(shù)步驟繁瑣，過(guò)程復(fù)雜，一般不能回收，屬于永久性異物；④125I粒子制成的粒子條或鏈置于支架側(cè)壁，可能影響支架與膽道壁的緊密相貼。

2.3 局部覆有放射膜的管腔支架的研制

沈陽(yáng)等[16]首先報(bào)道局部覆有放射膜的管腔支架研制。該支架以自膨式管腔支架為載體，支架外覆蓋普通高分子膜及放射膜。相對(duì)于普通支架捆綁放射性粒子，具有以下特點(diǎn)：①放射支架表面平整光滑，與普通支架捆綁放射性粒子相比，置入管腔后會(huì)減少局部異物或疼痛感；②放射支架置入后“回收”非常方便；③放射支架表面的放射核素分布均勻，緊貼管腔表面，避免腔內(nèi)照射“盲點(diǎn)”的存在；④放射支架脫落的風(fēng)險(xiǎn)低。但局部覆有放射膜的管腔支架術(shù)后劑量計(jì)算仍是首要問(wèn)題，且費(fèi)用高，制作過(guò)程復(fù)雜。

3 腔內(nèi)導(dǎo)管射頻消融聯(lián)合膽道支架內(nèi)引流技術(shù)

隨著射頻消融技術(shù)在腫瘤治療方面的迅速發(fā)展，腔內(nèi)導(dǎo)管射頻消融技術(shù)已廣泛應(yīng)用于膽管腫瘤的腔內(nèi)治療。其原理是利用射頻消融導(dǎo)管產(chǎn)生加熱區(qū)，使膽管腔內(nèi)腫瘤產(chǎn)生凝固壞死。Steel等[17]首次報(bào)道內(nèi)鏡引導(dǎo)下射頻消融技術(shù)治療22例晚期膽道腫瘤。吳軍等[18]利用膽道支架引流聯(lián)合腔內(nèi)射頻消融治療膽道惡性梗阻18例，均成功接受射頻消融治療，膽道引流成功率100%，3、6、12個(gè)月支架通暢率分別為87%、64%、25%，6、12個(gè)月生存率分別為67%、50%，結(jié)果令人滿(mǎn)意。腔內(nèi)導(dǎo)管射頻消融技術(shù)聯(lián)合膽道支架引流的優(yōu)點(diǎn)是解決了膽汁的引流，又對(duì)腫瘤進(jìn)行了治療。不足之處是無(wú)法持續(xù)地對(duì)腫瘤產(chǎn)生殺傷作用。

4 小結(jié)

總之，惡性梗阻性黃疸的微創(chuàng)治療方法較多，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的微創(chuàng)方法，最好是在專(zhuān)業(yè)的多學(xué)科診療模式討論下制定個(gè)體化的治療方案，其最終目的是既解決梗阻癥狀，又能治療腫瘤，提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。因微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、痛苦輕，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，尤其是上述一些最新的微創(chuàng)治療技術(shù)，值得進(jìn)一步研究、推廣。

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(修回日期：2016-09-23)

(責(zé)任編輯：王惠群)

編者按：晚期惡性膽道梗阻的介入治療，不僅緩解黃疸，對(duì)腫瘤本身亦有治療作用，是近期膽道惡性腫瘤治療的熱點(diǎn)。觀察指標(biāo)重點(diǎn)不應(yīng)在血清膽紅素水平下降上，單純PTCD膽道支架已經(jīng)可以達(dá)到此目的，而應(yīng)觀察膽道惡性腫瘤是否得到有效控制，生存時(shí)間能否延長(zhǎng)，也應(yīng)注意粒子植入的并發(fā)癥，其臨床價(jià)值需遵循循證醫(yī)學(xué)原則，以大宗病例、長(zhǎng)期隨訪、對(duì)比研究來(lái)證實(shí)。

Dual Interventional Therapy for Malignant Obstructive Jaundice

WangJian*,SunZiwen,NiuHongxin.

*CollegeofMedicalandLifeScience,ShandongAcademyofMedicalSciences,UniversityofJinan,Jinan250062,China

NiuHongxin,E-mail:sdblache@126.com

Dual interventional treatment; Malignant obstructive jaundice

山東省科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2014GSF118182);山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新工程

A

1009-6604(2016)12-1143-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.12.021

2016-05-18)

**通訊作者，E-mail：sdblache@126.com

①(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科，濟(jì)南 250031)

【Summary】 Malignant obstructive jaundice is the bile obstruction caused by the invasion of cholangiocarcinoma, pancreatic cancer or ampulla cancer. Due to lack of effective treatment, the prognosis is poor. In recent years, with the rapid development of medical technology and imaging technology, dual interventional treatment technology, such as percutaneous transhepatic cholangial drainage (PTCD) or biliary stenting combined with radioactive seed implantation, ablation catheter lumen combined with biliary stent implantation, is applied in the treatment of malignant obstructive jaundice. This article is the summary of the clinical application of PTCD combined with radioactive seed implantation, biliary stent combined with radioactive seed implantation and intraluminal catheter radiofrequency ablation combined with biliary stent implantation technique.