趙旻暐 綜述 田 華 王 寧 審校

(北京大學第三醫(yī)院骨科，北京 100083)

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·文獻綜述·

連續(xù)收肌管阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的應用

趙旻暐 綜述 田 華*王 寧①審校

(北京大學第三醫(yī)院骨科，北京 100083)

由于截骨操作、軟組織平衡等處理，全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty,TKA)術(shù)后疼痛多較劇烈。更重要的是，術(shù)后疼痛管理的優(yōu)劣直接影響到患者膝關(guān)節(jié)功能鍛煉情況。因此，良好的TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛方法一直是研究熱點。連續(xù)股神經(jīng)阻滯(femoral nerve block，F(xiàn)NB)是術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方法，療效確切，但嚴重影響股四頭肌肌力，不利于術(shù)后康復。連續(xù)收肌管阻滯(adductor canal block，ACB)以隱神經(jīng)為靶點，研究顯示該方法可達到同F(xiàn)NB類似的鎮(zhèn)痛效果，同時對股四頭肌肌力影響更小，但ACB在膝關(guān)節(jié)置換中應用時間不長，有局部藥物彌散導致麻醉范圍擴大、國內(nèi)相關(guān)報道較少等問題，值得進一步關(guān)注和探討。

收肌管阻滯； 全膝關(guān)節(jié)置換； 鎮(zhèn)痛

全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty，TKA)術(shù)后疼痛控制，多年來一直是臨床工作關(guān)注的重點。連續(xù)股神經(jīng)阻滯(femoral nerve block，F(xiàn)NB)簡單易行，效果確切，是目前普遍采用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，但會降低術(shù)后股四頭肌肌力[1,2]，術(shù)后連續(xù)阻滯導致下肢平衡能力差，延遲下地行走時間，增加功能鍛煉的難度，并增加患者跌倒的風險[3,4]。因此，有必要進一步探究更適合的TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。

收肌管(adductor canal)又稱Hunter管，位于縫匠肌深面，大收肌和股內(nèi)側(cè)肌之間，由股內(nèi)側(cè)肌、縫匠肌、長收肌和大收肌圍成，是一斷面呈三角形，長15～17 cm的管狀間隙，收肌管內(nèi)有股神經(jīng)后支唯一一支皮神經(jīng)——隱神經(jīng)通過[5]。

近年來，有學者提出TKA術(shù)后連續(xù)隱神經(jīng)阻滯(saphenous nerve block，SNB)的方法。隱神經(jīng)為純感覺神經(jīng)，對其進行阻滯理論上不影響股四頭肌肌力，在達到與股神經(jīng)阻滯同樣鎮(zhèn)痛效果的同時，有利于術(shù)后早期活動與康復訓練。神經(jīng)阻滯采用局部浸潤的方法，盡管隱神經(jīng)是阻滯的目標神經(jīng)，但尸體研究顯示支配內(nèi)收肌神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支以及股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的穿支，毗鄰甚至走行于收肌管內(nèi)，理論上可能會受到局部阻滯的影響[6]，因此使用“收肌管阻滯”(addctor canal block，ACB)的名稱更為準確[7]。

早期ACB主要依靠解剖學及阻力消失法定位，這些盲探的方式有較高的失敗率[8，9]。2006年發(fā)表了第一篇采用超聲引導ACB的研究[10]。超聲引導下操作者能清楚觀察目標區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)，包括股動脈、縫匠肌、股骨及股內(nèi)側(cè)肌，實時掌握進針位置、藥物擴散情況，與盲法相比明顯提高阻滯成功率，保證阻滯效果[11]。超聲引導ACB多采用縫匠肌下入路(大腿中部及大腿遠端1/3)，因為在大腿中部水平最容易在超聲下顯示隱神經(jīng)[12]。隱神經(jīng)為股神經(jīng)后支終末支，較為細小，如在此平面也不能清晰辨認，可將局麻藥注入縫匠肌及其筋膜及股動脈之間的腔隙，也能達到良好的阻滯效果[13]。

本文對近年ACB應用于TKA的文章進行綜述，重點關(guān)注該方法的鎮(zhèn)痛效果和對術(shù)后肌力的影響，并總結(jié)當前的研究現(xiàn)狀和存在的問題，以期為臨床工作選擇合理的TKA術(shù)后周圍神經(jīng)鎮(zhèn)痛方法提供參考。

1 ACB與安慰劑在鎮(zhèn)痛方面的比較

Jenstrup等[14]報道包括71例TKA術(shù)后患者的隨機對照研究，2組均放置ACB導管，實驗組給予0.75%羅哌卡因，對照組給予生理鹽水。實驗組術(shù)后24小時嗎啡用量明顯減少[(40±21)mg vs. (56±26)mg，P=0.006]，45°屈膝時疼痛評分明顯減低(P=0.01)，2組靜息痛無顯著性差異(P=0.058)。Jaeger等[15]對41例TKA術(shù)后患者的隨機對照研究亦顯示，使用0.75%羅哌卡因進行ACB的試驗組較生理鹽水對照組術(shù)后16小時屈膝時疼痛明顯下降(P=0.02)，但靜息痛和嗎啡用量2組無統(tǒng)計學差異。Andersen等[12]對40例TKA術(shù)后患者的隨機對照研究顯示，聯(lián)合使用局麻浸潤和ACB較單獨局麻浸潤在TKA手術(shù)當天的最大疼痛、靜息痛減輕，出現(xiàn)爆發(fā)痛的時間延遲(10.5 h vs. 3.4 h)。Hanson等[16]的研究表明，與安慰劑相比，ACB可以在TKA術(shù)后48小時內(nèi)提供更好的鎮(zhèn)痛效果。這些研究顯示，在TKA術(shù)后使用ACB，可以提供有效的鎮(zhèn)痛，對控制運動痛有幫助，但是否能減少術(shù)后嗎啡用量，各研究結(jié)果存在差異。

2 ACB與FNB的比較

Kim等[17]對46例ACB與47例FNB進行隨機對照研究，結(jié)果顯示2種鎮(zhèn)痛方法在TKA術(shù)后6～8小時的靜息痛及阿片類藥物追加使用方面無顯著差異，而測力儀顯示的股四頭肌肌力ACB組優(yōu)于FNB組。Jaeger等[15]對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進行不同神經(jīng)阻滯方法的評估，26例行FNB，22例行ACB。結(jié)果顯示術(shù)后2組在靜息痛與運動痛控制方面無差異，麻醉藥物追加使用和鎮(zhèn)痛副作用方面亦無差異。

Li等[18]的meta分析收集8篇比較ACB與FNB在TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的隨機對照研究，包括434例(504個膝關(guān)節(jié))，結(jié)果顯示，與FNB相比，ACB可以顯著降低TKA術(shù)后8及24小時的靜息痛評分，術(shù)后48小時2組靜息痛差異無顯著性。作者認為，ACB較FNB提供更好的靜息痛控制以及更快的術(shù)后康復。Li等[19]另一篇meta分析入選9篇觀察2種方法在TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的隨機對照研究，包括639例，在術(shù)后24、48小時靜息痛與運動疼痛控制、阿片類藥物補救、住院時間及麻醉副反應方面，2種周圍神經(jīng)阻滯方法無統(tǒng)計學差異。這些新研究提示TKA術(shù)后ACB可以達到與FNB類似的鎮(zhèn)痛效果，同時不增加麻醉藥物的追加用量和相關(guān)副作用。

3 ACB對肌力的影響

Jaeger等[20]對16例健康志愿者進行研究，結(jié)果顯示SNB后僅使股四頭肌肌力下降8%，且不影響功能恢復，保存了更好的走動能力；而FNB會使股四頭肌肌力下降49%。Jaeger等的另一項研究[15]顯示，TKA術(shù)后股四頭肌肌力ACB組明顯優(yōu)于FNB組。Grevstad等[21]的研究也得出了相同的結(jié)論。Kim等[17]的前瞻、隨機、雙盲研究包括46例ACB和47例FNB，經(jīng)手持測力儀評估，術(shù)后ACB組的股四頭肌肌力明顯高于FNB組。另一方面，ACB理論上有導致內(nèi)收肌肌力下降的風險[22]。Li等[18]的meta分析結(jié)果顯示，ACB對內(nèi)收肌肌力無影響。

TKA術(shù)后快速康復理念已得到越來越多外科醫(yī)生的認可，患者也期望能在術(shù)后盡早活動[23]。ACB對股四頭肌肌力影響小，有助于TKA術(shù)后早期活動。Mudumbai等[24]在2014年發(fā)表了一篇治療性研究，包括66例ACB，102例FNB，結(jié)果顯示ACB組有更好的早期運動能力，ACB組術(shù)后第1天和第2天下地行走距離中位數(shù)分別為37 m和60 m，明顯長于FNB組的6 m和21 m。同年，Shah等[25]進行了一項隨機對照研究，包括48例ACB，50例FNB，結(jié)果顯示2組鎮(zhèn)痛效果相似的情況下，ACB可以讓患者有更好的早期活動能力，獲得更快速的康復，坐位站起試驗、10米行走試驗和30秒坐起試驗2組平均值分別為51.8和180.0 s、67.0和273.7 s、5.25和1.52次，組間均有統(tǒng)計學差異。與連續(xù)FNB相比，TKA術(shù)后采用ACB可促進術(shù)后早期下床活動[7]。

4 國內(nèi)研究概況

國內(nèi)對ACB在TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的研究較少，近期開展的一些研究病例數(shù)量均不多。劉玥等[26]對40例全麻下TKA手術(shù)進行隨機分組，比較ACB與FNB的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示兩者鎮(zhèn)痛效果相當，ACB組與FNB組術(shù)后首次直腿抬高時間分別為(2.0±0.0)h和(12.0±13.5)h，ACB組術(shù)后24、48和72小時觀察點的膝關(guān)節(jié)活動度也均優(yōu)于FNB組。積水潭醫(yī)院麻醉科Zhang等[27]對60例TKA進行隨機分組，結(jié)果顯示ACB與FNB術(shù)后4、24及48小時靜息或運動疼痛均無顯著性差異，麻醉副作用和追加鎮(zhèn)痛藥物亦無顯著性差異，ACB組術(shù)后有更好的股四頭肌肌力。然而該研究采用的是徒手肌力評估法，結(jié)果在一定程度上受主觀因素影響。譚振等[28]的研究包括80例TKA，比較ACB與FNB在鎮(zhèn)痛、股四頭肌肌力和術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度方面的差異，認為在達到與FNB相同鎮(zhèn)痛效果的同時，ACB更利于TKA術(shù)后早期康復。這一結(jié)論在張云慧等[29]包含60例的隨機對照研究中得到了肯定。

5 存在的問題

隱神經(jīng)支配髕骨下方、小腿內(nèi)側(cè)的皮膚感覺，因此理論上而言，主要針對隱神經(jīng)進行麻醉的ACB，其鎮(zhèn)痛范圍及可預期效果有限。Perlas等[30]對298例TKA的回顧性研究表明，同F(xiàn)NB比較，ACB未能減少術(shù)后疼痛及阿片類藥物用量。因此，TKA術(shù)后連續(xù)ACB能否達到與連續(xù)FNB相當?shù)逆?zhèn)痛效果，仍需要高證據(jù)級別的臨床研究證實[21,31,32]。有學者指出，部分研究對ACB良好鎮(zhèn)痛效果的報道，源于擴大了局部阻滯的范圍，從而獲得疼痛控制[33]。Lund等[34]在1例大腿中部注射30 ml局麻藥物，MRI顯示其擴散范圍大致為髕上7 cm到股三角下8 cm，這也提示ACB有影響股四頭肌肌力的可能，應當引起重視[35,36]。

另一方面，強效的多模式方案中，引入任何一種周圍神經(jīng)阻滯方法進行評價，均可能獲得“良好”鎮(zhèn)痛的結(jié)果，這種研究設計上的不足，會導致學者誤判甚至夸大ACB的鎮(zhèn)痛效果[37]。

連續(xù)ACB需要留置導管，不便于術(shù)后康復，單次阻滯則可避免這一弊端。Ludwigson等[38]的回顧性隊列研究，對TKA術(shù)后148例單次ACB與149例連續(xù)FNB進行比較，結(jié)果顯示2組鎮(zhèn)痛效果相似，ACB組術(shù)后第1、2天中位行走距離明顯長于FNB組，ACB組住院時間也更短。然而Memtsoudis等[39]的研究則未能得出相同的結(jié)論，該團隊對60例行同時雙側(cè)TKA，術(shù)后一側(cè)行單次ACB，另一側(cè)行單次FNB，結(jié)果顯示2種方法在術(shù)后6～8小時內(nèi)均有較好的鎮(zhèn)痛效果，而之后鎮(zhèn)痛效果逐漸減弱，2種方法VAS評分和肌力均無統(tǒng)計學差異，值得注意的是，50.9%患者認為術(shù)后24小時ACB側(cè)較FNB側(cè)疼痛更明顯，而認為FNB側(cè)更疼痛的只有25.4%。Bingham等[40]對隨機對照研究的meta分析結(jié)果顯示，連續(xù)周圍神經(jīng)阻滯較單次周圍神經(jīng)阻滯能夠更好地控制疼痛，降低阿片類藥物的使用量。單次ACB在TKA術(shù)后的鎮(zhèn)痛價值尚存爭議，有待進一步的研究探討。

6 小結(jié)

ACB作為TKA術(shù)后一種鎮(zhèn)痛的方法，諸多研究證實了其在臨床工作中的有效性，同時，由于對股四頭肌肌力干擾小，更利于術(shù)后早期康復。目前，國內(nèi)應用ACB進行TKA術(shù)后疼痛管理的報道不多。有學者觀察到因為麻醉藥物蔓延的原因，ACB可能出現(xiàn)股四頭肌肌力下降，因此TKA術(shù)后行ACB的患者能否采取積極的早期下地策略尚未明確。應將ACB理解為TKA多模式鎮(zhèn)痛方案中的一個有效組成部分，未來在局部關(guān)節(jié)注射、術(shù)后多種類型藥物及物理治療聯(lián)合使用的背景下，單次ACB的方法或許有望使TKA患者獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，并最大程度地保留股四頭肌肌力，實現(xiàn)術(shù)后快速康復。

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(修回日期：2016-08-08)

(責任編輯：王惠群)

Application of Continuous Adductor Canal Block in Pain Control After Total Knee Arthroplasty

ZhaoMinwei*,TianHua*,WangNing.

*DepartmentofOrthopedics,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

TianHua,E-mail:tianhua@bjmu.edu.cn

Adductor canal block; Total knee arthroplasty; Pain control

A

1009-6604(2016)12-1146-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.12.022

2016-03-21)

*通訊作者，E-mail：tianhua@bjmu.edu.cn

①麻醉科

【Summary】 It is very frequent that patients undergoing total knee arthroplasty (TKA) suffer a severe pain from the bone cutting and soft tissue balance procedures postoperatively. In addition, pain control is the key point of the rehabilitation after surgery. Therefore, establishing an effective method to decrease the pain should be considered as a priority. Femoral nerve block (FNB), as a common and effective peripheral nerve block after TKA, affects the strength of quadriceps femoris and the postoperative recovery. Adductor canal block (ACB), targeting at the saphenous nerve, is proved to be as effective as FNB in pain control, and has less influence on the quadriceps strength. However, considering about the short time following up, the expansion of local anesthesia drug and few reports in China, the application of ACB in TKA needs further study.