難治性收縮性心力衰竭的優(yōu)化治療一例

周虹，李廣平，袁如玉

難治性收縮性心力衰竭的優(yōu)化治療一例

周虹，李廣平，袁如玉

1　臨床資料

患者男性，64歲，主因“間斷胸悶9年余，下肢水腫4個(gè)月，加重10天”入院。9年前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶氣短，伴腹脹，無(wú)胸痛，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)頭暈頭痛，就診于外院，診斷為“擴(kuò)張型心肌病”，治療出院后堅(jiān)持服用“貝那普利 5 mg qd、美托洛爾25 mg qd及地高辛0.125 mg qd”。之后患者間斷出現(xiàn)胸悶不適，以夜間為重，多次在外院急診，予以強(qiáng)心利尿等治療后，病情均可好轉(zhuǎn)。半年前患者發(fā)現(xiàn)血壓偏低，約100/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），遂停用“貝那普利”及“美托洛爾”。4個(gè)月前患者再次出現(xiàn)胸悶不適，伴明顯雙下肢水腫，無(wú)頭暈、頭痛、耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)一過(guò)性黑朦及意識(shí)喪失，自行服用“呋塞米、螺內(nèi)酯及地高辛”治療，癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，遂入我院治療。住院期間應(yīng)用“貝那普利 5mg qd”、“琥珀酸美托洛爾緩釋片 23.75 mg qd”及強(qiáng)心利尿治療，病情好轉(zhuǎn)出院。出院診斷為：擴(kuò)張型心肌病，心力衰竭，心律失常，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，心功能（NYHA）Ⅲ級(jí)。出院后患者堅(jiān)持服用“地高辛、呋塞米及螺內(nèi)酯”，間斷服用“貝那普利5 mg qd”及“琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75 mg qd”。出院后2天又出現(xiàn)下肢水腫，之后因胸悶反復(fù)就診于我院急診科后均癥狀減輕，但下肢水腫一直存在。10天前因明顯胸悶下肢水腫加重，于我院急診予強(qiáng)心利尿治療后，癥狀緩解不明顯，收入我科。既往無(wú)腦梗塞、腦出血、慢性支氣管炎、哮喘、高血壓、糖尿病等病史。吸煙史40余年，每天10支；飲酒史40余年，平均每日多飲烈性酒300 g，已戒酒9年。查體：體溫36.0℃，脈搏71次/min，呼吸18次/min，血壓110/85 mmHg。神清語(yǔ)利，雙肺底可聞及濕性啰音，以左肺下野為著，心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及震顫，心界擴(kuò)大，心率79次/min，律齊，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及全收縮期Ⅱ/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音。腹平軟，肝肋下2指，質(zhì)軟，移動(dòng)性濁音（-），雙下肢重度凹陷性水腫。心電圖示竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS時(shí)限為203 ms。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，鉀 4.2 mmol/L ，鈉134.6 mmol/L，血肌酐77.6 μmol/L，血清白蛋白36.1g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶16.6 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25.7 U/L，總膽紅素93.2 μmol/L。超聲心動(dòng)圖示，左心室舒張末內(nèi)徑83.10 mm，左心室收縮末內(nèi)徑80.30 mm，左心室后壁厚度8.54 mm，左心房?jī)?nèi)徑59.80 mm；右心室前壁厚度3.68 mm，右心室舒張末內(nèi)徑37.40 mm；室間隔厚度9.00 mm；肺動(dòng)脈內(nèi)徑29.50 mm；左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）13%。動(dòng)態(tài)心電圖可見(jiàn)房性早搏、短陣房速、多源性室性早搏、短陣室速、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。入院診斷為擴(kuò)張型心肌病，心力衰竭，心律失常，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，心功能（NYHA）Ⅲ級(jí)。入院后，給予患者貝那普利片5 mg qd、琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75 mg qd、螺內(nèi)酯20 mg qd同時(shí)，還給予靜脈袢利尿劑。因LVEF為13%，又給予洋地黃類(lèi)藥物。此外患者還存在利尿劑抵抗，經(jīng)變換利尿劑種類(lèi)及給藥方法，消除利尿劑抵抗，癥狀緩解。結(jié)合患者超聲心動(dòng)圖結(jié)果和LVEF較低，且存在完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，病程中不斷評(píng)估患者是否適宜心臟再同步化治療（CRT）。

2　討論

該例擴(kuò)張型心肌病患者雖經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療，但心力衰竭癥狀明顯，為難治性收縮性心力衰竭，且處于心力衰竭D期。在治療時(shí)，應(yīng)盡量選擇改善患者長(zhǎng)期預(yù)后的藥物。其中，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）可通過(guò)抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）改善血流動(dòng)力學(xué)，抑制心室重塑，早期足量應(yīng)用，除可緩解癥狀，還能延緩心力衰竭進(jìn)展，降低不同病因、不同程度心力衰竭的死亡率?！?014中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》推薦，所有LVEF下降的心力衰竭患者必須且終身使用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)）。血管緊張素受體拮抗劑（ARB）可用于不能耐受ACEI的患者（I類(lèi)，A級(jí)）。另一大類(lèi)可改善心力衰竭長(zhǎng)期預(yù)后的藥物是β受體阻滯劑。心力衰竭患者長(zhǎng)期應(yīng)用能減輕癥狀、改善預(yù)后、降低死亡率和住院率，且與ACEI聯(lián)合應(yīng)用具有疊加效應(yīng)。對(duì)于存在體液潴留的患者可與利尿劑同時(shí)使用，不必待液體潴留清除、處于體重穩(wěn)定的“干重”狀態(tài)才啟用。突然停用β受體阻滯劑，可使臨床癥狀?lèi)夯?。而相關(guān)研究表明，慢性心力衰竭急性失代償期或急性心力衰竭時(shí)，持續(xù)服用原劑量β受體阻滯劑，不僅不增加風(fēng)險(xiǎn)，且較減量或中斷治療者臨床轉(zhuǎn)歸更好。在該例患者治療過(guò)程中，遵循最新心力衰竭指南推薦，在心力衰竭失代償且存在嚴(yán)重體液潴留及利尿劑抵抗時(shí)，靜脈應(yīng)用袢利尿劑的同時(shí)，堅(jiān)持應(yīng)用原劑量β受體阻滯劑及ACEI，并應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑及洋地黃類(lèi)藥物，使患者心力衰竭癥狀緩解。目前患者出院已隨訪1年，患者活動(dòng)耐力無(wú)明顯減低，無(wú)水腫，1年內(nèi)未再住院或急癥治療。

2016-05-04）

（編輯：盧芳）

300211 天津市，天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 心血管內(nèi)科

周虹 副主任醫(yī)師 博士 主要研究方向?yàn)樾难軆?nèi)科 Email：hongstuart@sina.com 通訊作者：周虹

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1000-3614（2016）09-0914-01