李海濱　武瑞良

內(nèi)蒙古自治區(qū)烏海市蒙中醫(yī)院，內(nèi)蒙古　烏海　016000

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房顫并發(fā)基底動(dòng)脈尖栓塞1例救治體會(huì)

李海濱武瑞良

內(nèi)蒙古自治區(qū)烏海市蒙中醫(yī)院，內(nèi)蒙古烏海016000

【摘要】介紹一例救治房顫并發(fā)基底動(dòng)脈尖栓塞出現(xiàn)意識(shí)障礙患者診療經(jīng)過(guò)，并就該治療過(guò)程中所使用的方法和藥物進(jìn)行了分析和討論，認(rèn)為采取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)相結(jié)合的方法治療腦卒中意識(shí)障礙切實(shí)可行、值得臨床應(yīng)用推廣。

【關(guān)鍵詞】基底動(dòng)脈尖栓塞；意識(shí)障礙；中西醫(yī)結(jié)合

1病例情況

患者系老年女性，76歲，主訴:突發(fā)意識(shí)障礙伴左側(cè)肢體活動(dòng)不利4小時(shí)于2015年9月15日晚23時(shí)入院。病史:家屬代訴晚上7時(shí)許患者在家中行走時(shí)突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)不利，隨即開(kāi)始出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量不多，無(wú)口眼歪斜，無(wú)流涎，無(wú)四肢抽搐，無(wú)呼吸困難，輕度意識(shí)障礙。家人急送我院急診科，行頭顱CT檢查回報(bào)：腦萎縮。床邊心電圖提示：快節(jié)律型心房纖顫(HR：145)，血壓：160/120mmHg,急診留觀期間患者再發(fā)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量不多。以“高血壓、腦萎縮”收入我科?？桃?jiàn)：左側(cè)肢體活動(dòng)不利，伴惡心欲吐，神志呈輕度嗜睡狀態(tài)，發(fā)病過(guò)程中，無(wú)二便失禁。平素飲食可，睡眠可，大便干(2~3日/次)，昨日已便。舌淡紅苔黃膩，脈結(jié)代。既往史:高血壓病史5年余，測(cè)血壓最高達(dá)180/100mmHg,未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓，未規(guī)律服藥，自感頭暈時(shí)口服降壓藥；腦梗死病史5年余；否認(rèn)心臟病、糖尿病病史；否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史；否認(rèn)外傷及手術(shù)史，無(wú)不良嗜好。入院體檢:T36.3℃，R19次/分，P150次/分，BP135/85mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，平車推入病室，神志清楚，呈輕度嗜睡狀態(tài)，查體欠合作。全身皮膚、粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約2.5mm,對(duì)光反應(yīng)靈敏，視力粗測(cè)正常，無(wú)雙眼眼震?？诖綗o(wú)發(fā)紺，伸舌不全，懸雍垂居中，頸部抵抗3指，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心臟聽(tīng)診HR：150次/分，律絕對(duì)不齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：神志清，呈嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約2.5mm,對(duì)光反應(yīng)靈敏，視力粗側(cè)正常，無(wú)雙眼眼震。查體欠合作。伸舌不全，頸部抵抗3指，右上肢肌力正常，左上肢肌力2級(jí)。右下肢肌力正常。左下肢肌力1+級(jí)，四肢肌張力正常。左側(cè)肱二頭肌腱反射、橈骨膜反射、膝反射減弱。淺深感覺(jué)未查。生理反射存在，雙側(cè)巴賓斯基征(+)。 輔助檢查：頭顱CT示:腦萎縮。隨機(jī)血糖：8.79mmol/L↑；血常規(guī)報(bào)告結(jié)果如下: 白細(xì)胞11.50×109/L↑,淋巴細(xì)胞比率10.22% ↓,中性粒細(xì)胞數(shù)9.96×109/L ↑, 血紅蛋白139.0g/L ,血小板259.0×109/L,中性細(xì)胞粒比率86.61%↑, 血脂四項(xiàng)、血同型半胱氨、肝功、電解質(zhì)(K、Na、Cl)，腎功三項(xiàng)、血糖(靜脈) :谷丙轉(zhuǎn)氨酶15.0U/L,甘油三脂3.08mmol/L↑,總膽固醇4.55mmol/L ,高密度脂蛋白1.14mmol/L↓,低密度脂蛋白2.01mmol/L ,尿素氮6.35mmol/L,肌酐60.6umol/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶20.0U/L,血糖10.30mmol/L↑,鉀3.85mmol/L,鈉141.30mmol/L,氯102.60mmol/L,總膽紅素25.4umol/L↑,間接膽紅素21.4umol/L↑,血凝正常。西醫(yī)診斷：1.腦梗死 ；2.腦栓塞？； 3.高血壓3級(jí)極高危；4.心律失常——快速心房纖顫。給予甘露醇、甘油果糖、降顱壓、依達(dá)拉奉清除自由基、低分子肝素鈣日2次皮下注射抗凝，瑞舒伐他丁穩(wěn)定斑塊，給予胺碘酮靜脈泵入控制心室率、糾正房顫，心電監(jiān)測(cè)及對(duì)癥治療。次日，患者病情加重，意識(shí)狀態(tài)由嗜睡轉(zhuǎn)為淺昏迷，格拉斯哥 - 庇斯布赫昏迷分度表(G-Pcs )評(píng)分7分，復(fù)查頭顱CT示：雙側(cè)枕葉、右側(cè)顳葉、右側(cè)丘腦及小腦區(qū)腦梗塞(急性期)?？紤]為房顫并發(fā)基底動(dòng)脈尖栓塞，給予納洛酮靜滴，配合中藥保留灌腸，處方：膽南星、芒硝(烊化)、大黃、甘遂各 10g，牛膝、石菖蒲、丹參、桃仁各15g，公英、全瓜蔞各30g，每日 1 次(1 袋，約 200ml)，每次取用200ml溫度適宜,加溫至39~41℃左右；肛管粗細(xì)適中,16~18號(hào)；插入要深,宜20~30cm；注射速度緩慢,不少于10min。療程為7d。第三日，患者出現(xiàn)發(fā)熱、煩躁，查T(mén)：37.8℃，左肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音，心臟聽(tīng)診HR：110次/分，律絕對(duì)不齊，合并肺部感染，給予頭孢派酮舒巴坦納靜滴抗感染，繼續(xù)泵入胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫。入院第四日，患者神志清醒，房顫轉(zhuǎn)為竇性心律，病情平穩(wěn)，入院第7日體溫降至正常，完善心臟超聲示左心房?jī)?nèi)徑：37mm； 1.左房?jī)?nèi)徑增大，余房室正常大小。2.二尖瓣增厚，回聲增強(qiáng)，開(kāi)放受限，瓣口面積約1.6cm2，余瓣膜彈性、厚度及開(kāi)放幅度正常。提示：二尖瓣狹窄，二尖瓣少量返流，左室舒張功能減低，繼續(xù)治療一周后復(fù)查血常規(guī)報(bào)告結(jié)果如下:白細(xì)胞5.48×109/L,淋巴細(xì)胞比率26.50% ,中性粒細(xì)胞數(shù)3.42×109/L ,血紅蛋白145.0g/L ,血小板395.0×109/L↑,中性細(xì)胞粒比率62.40%?；颊叻尾扛腥局斡?，配合康復(fù)治療，于入院15d摘出胃管，能進(jìn)食，19d拔出尿管，能自行排尿，繼續(xù)肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，住院32d痊愈出院，出院時(shí)(G- Pcs )評(píng)分15分，左上肢肌力5級(jí)，左下肢肌力5-級(jí)，左下肢巴賓斯基征(+)，未遺留后遺癥。出院后繼續(xù)華法林抗凝治療，監(jiān)測(cè)血凝，調(diào)華法林量至3mg/日維持。

2討論

基底動(dòng)脈尖綜合征由Caplan(1980)首先報(bào)道。基底動(dòng)脈尖端分出兩對(duì)動(dòng)脈即小腦上動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈，其分支供應(yīng)中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內(nèi)側(cè)及枕葉。故可出現(xiàn)以中腦病損為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征[1]，多因動(dòng)脈硬化性腦血栓形成、心源性或動(dòng)脈源性栓塞引起。本例患者發(fā)病時(shí)即有房顫，結(jié)合B超，考慮心臟瓣膜病引起基底動(dòng)脈尖栓塞，腦栓塞病理改變與腦血栓形成基本相同，但由于栓塞性梗死發(fā)展快，沒(méi)有時(shí)間建立側(cè)枝循環(huán)，因此栓塞性腦梗死較血栓性梗死明顯，病變范圍大。存活的腦栓塞患者多遺留嚴(yán)重的后遺癥。急性腦卒中意識(shí)障礙屬于臨床常見(jiàn)急危重病癥，預(yù)后不佳。

本例患者成功救治有以下幾方面因素：①及時(shí)應(yīng)用低分子肝素鈣抗凝治療，防止栓塞面積擴(kuò)大。②應(yīng)用納洛酮，納洛酮競(jìng)爭(zhēng)性阻斷阿片受體后，主要通過(guò)改善腦血流和腦灌注壓，降低缺血時(shí)細(xì)胞分解代謝和氧自由基的產(chǎn)生減少脂質(zhì)過(guò)氧化作用； 減少趨化活性、炎性遞質(zhì)生成，增加細(xì)胞膜的穩(wěn)定性；改善缺血時(shí)神經(jīng)的能量提供，保護(hù)神經(jīng)元；增加缺血區(qū)域的血流量[2]。對(duì)改善腦缺血病變和逆轉(zhuǎn)腦組織水腫區(qū)半暗帶所致的神經(jīng)功能障礙有比較好的效果，有促進(jìn)蘇醒作用。③應(yīng)用通腑泄熱、逐瘀化痰中藥保留灌腸是基于中醫(yī)理論腦與大腸兩者之間相互影響，病變過(guò)程相互促進(jìn)[3]，其腦上，是清陽(yáng)之府，其在下，是泄?jié)嶂?。腦卒中意識(shí)障礙“痰熱腑實(shí)”的病理機(jī)制較為突出。針對(duì)其病機(jī)，方中大黃、芒硝通降陽(yáng)明胃腑，引血下行，直折肝氣暴逆，令“氣復(fù)返”；硝、黃通腑，瀉火泄熱、釜底抽薪，上病下取，氣血得降，痰熱清散，元神之府自然清凈。奏湊以下作用：清除阻滯于胃腸的痰熱積滯，使痰熱之邪不得上擾神明，達(dá)到啟閉開(kāi)竅之目的；通暢腑氣，祛瘀通絡(luò)，敷布?xì)庋?，使瘀熱之邪從下而除，不得上擾神明；急下存陰，使火熱煎灼將竭之真陰得以保存，以防陰竭于內(nèi)、陽(yáng)脫于外。因此，腦卒中后及早應(yīng)用通腑瀉熱、逐瘀化痰療法，可以增強(qiáng)腸道蠕動(dòng)，改善腸道屏障功能，對(duì)改善患者的新陳代謝，排除毒素，增加胃腸活動(dòng)，降低機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，穩(wěn)定血壓，降低顱內(nèi)壓[4]，增加腦供氧，調(diào)整血管通透性，改善微循環(huán)，減輕神志障礙，改善機(jī)體炎癥反應(yīng)，預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生；縮短療程，減少治療費(fèi)用，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，使患者平穩(wěn)渡過(guò)急性期，降低進(jìn)展性腦卒中發(fā)生率，減少致殘率、死亡率，提高臨床療效，有效預(yù)防并發(fā)癥。④病情平穩(wěn)后及時(shí)配合康復(fù)功能訓(xùn)練促使患者早期行走，早期生活自理，取得了滿意療效，提高了患者的生存和生活質(zhì)量。

綜上所述，中西醫(yī)綜合治療急性腦卒中意識(shí)障礙是一種安全有效的、值得臨床推廣的方法。

參考文獻(xiàn)

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[3]王新志，王雙利.通腑療法預(yù)防腦卒中相關(guān)性肺炎的臨床研究[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2010，25(149 )：631-632.

[4]黃培新.急性腦血管病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:363.

(收稿日期：2015.12.16)

【中圖分類號(hào)】R563.5

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1007-8517(2016)05-0042-02

作者簡(jiǎn)介：李海濱(1970-)，女，內(nèi)蒙古烏海人，副主任醫(yī)師。E-mail：13604731611@163.com