趙璞　丁幸坡

【摘 要】目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合治療兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎的臨床療效。方法：選取兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎患者21例，給予中醫(yī)采用中藥內(nèi)服外敷，穿刺抽吸髖關(guān)節(jié)積液、改善微循環(huán)等處理，以及患肢皮牽引制動等。結(jié)果：21例患者出院后隨訪3個月，治愈19例，好轉(zhuǎn)2例，治愈率為90.48%。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎療效滿意。

【關(guān)鍵詞】 髖關(guān)節(jié)滑膜炎；兒童；中西醫(yī)結(jié)合；療效觀察

兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎是兒童常見的髖關(guān)節(jié)疾病，又稱暫時性髖關(guān)節(jié)滑膜炎（transient synovitis of the hip，TSH），是一種非特異性炎癥所引起的短暫急性疼痛、腫脹和積液。本病好發(fā)于6歲左右的男孩，男女發(fā)病率約為2～4∶1，多見于單側(cè)髖關(guān)節(jié)，也可見于雙側(cè)，急性起病，突發(fā)髖部疼痛不適，活動受限，行走姿勢畸形，跛行，全身情況好，體溫多正常，個別患者偶有體溫升高。影像學(xué)X線檢查顯示骨盆骨性結(jié)構(gòu)正常，這些表現(xiàn)符合本病“一過性”特征。1892年Lovett及Morse首先報道本病，但其發(fā)病原因尚不十分清楚。感染，外傷，對病毒的抗原、抗體反應(yīng)，變態(tài)反應(yīng)，都可能與本病有關(guān)。國內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)了其他部位的感染病灶，有的發(fā)病前有上呼吸道感染病史，有的隨原發(fā)病消失后自然消失。目前臨床對本病的治療方法沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)方法主要為牽引制動、臥床休息、髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)穿刺抽吸滲液、抗病毒、改善局部血循環(huán)等綜合治療措施。筆者采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療TSH患者21例，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年3月河南省洛陽正骨醫(yī)院收治的TSH患者21例。男17例，女4例；年齡3～12歲，平均（6.5±2.5）歲；

病程1～45 d，平均（5.2±2.9）d；左側(cè)8例，右側(cè)12例，雙側(cè)1例；發(fā)病前有上呼吸道感染9例，有閃挫或運動性損傷10例，另外2例原因不明。

1.2 診斷依據(jù) 參照《小兒骨科學(xué)》[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀：年齡一般3～14歲，起病急，發(fā)病前近半數(shù)患者近期有上呼吸道感染，另有近半數(shù)患者近期過量運動，髖關(guān)節(jié)活動受限，痛性跛行，偶有患者體溫升高。②體征：雙下肢不等長，骨盆傾斜致患肢假性延長超過2 cm，髖關(guān)節(jié)屈曲，內(nèi)收受限，托馬氏征陽性，鼠蹊部（即腹股溝）腫并有壓痛；④影像學(xué)檢查：X線片示髖關(guān)節(jié)無骨性結(jié)構(gòu)異常，必要時行CT、MRI及B超檢查，確定髖關(guān)節(jié)有無病理性改變及積液；⑤實驗室檢查：血常規(guī)中的白細(xì)胞、紅細(xì)胞沉降率偶見增高，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

1.3 鑒別診斷 本病要與以下疾病相鑒別：①滑膜型髖關(guān)節(jié)結(jié)核，為慢性疾病，反復(fù)發(fā)作，病史長，早期常表現(xiàn)無原因的髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行，X線片顯示無明顯改變，并可同時表現(xiàn)出結(jié)核的全身癥狀。結(jié)合結(jié)核病接觸史，痰液結(jié)核病菌病理檢查等才能確診。②急性化膿性髖關(guān)節(jié)炎，發(fā)病急，與TSH很相似，但全身癥狀明顯，體溫高，常超過39 ℃，白細(xì)胞增高，關(guān)節(jié)抽液顯微鏡下可見大量膿細(xì)胞。③股骨頭缺血壞死，早期癥狀與TSH相似，通過X線片、MRI等影像學(xué)檢查可見股骨頭骨骺的變形和壓縮現(xiàn)象。④小兒類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，多累及多個關(guān)節(jié)，仔細(xì)檢查多發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)同時受累，病情多呈漸進性發(fā)展。⑤小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位，體格檢查及X線片可與TSH相鑒別。⑥幼年脊柱關(guān)節(jié)病，多見于6～16歲男孩，發(fā)病年齡10～12歲，早期表現(xiàn)為外周下肢關(guān)節(jié)疼痛，隨著病情進展，逐漸累及踝、膝、髖關(guān)節(jié)，呈非對稱性，受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動受限。部分患者病程中有發(fā)熱、銀屑病、結(jié)膜炎、細(xì)菌感染等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。患者多有陽性家族史，HLA-B27常陽性，但放射學(xué)檢查未見異常。病程多6周以上。

2 治療方法

2.1 患肢皮膚牽引制動 所有患兒入院后的前7 d均須臥床休息，限制活動，將床腳抬高10 cm，牽引重量為體質(zhì)量的1/8～1/10，使患肢保持中立或稍外展位，持續(xù)牽引時間每日不低于14 h。2周后根據(jù)病情變化作適當(dāng)調(diào)整。

2.2 西藥治療 對于發(fā)病前有上呼吸道感染、白細(xì)胞及紅細(xì)胞沉降率升高的患者，予抗生素、維生素C等藥物及抗病毒、改善微循環(huán)等對癥

治療。

2.3 中醫(yī)藥內(nèi)服、外敷治療 治療上以清熱利濕為法則，內(nèi)服采用二妙散+獨活寄生湯加減為基礎(chǔ)方，藥用：黃柏、蒼術(shù)各15 g，甘草10 g，獨活、桑寄生、白芍、當(dāng)歸、川牛膝、地黃、黨參、茯苓、桂枝、秦艽、車前子、澤瀉各6 g。腫痛甚者，加桃仁、紅花、制乳香、沒藥各6 g；體溫升高者，加金銀花、板藍(lán)根各6 g。用法：上述方藥每劑加水500 mL，煎至100 mL，早、晚2次分服，1周為1個療程，連用2個療程。

外用本院內(nèi)部制劑骨炎膏，該方主要藥物組成有黃芪、土茯苓、紅花、大黃、虎杖、當(dāng)歸、白芷、龍骨、黃芩、連翹等。外敷患處活血化瘀、消腫止痛。使用前將患處洗凈，將骨炎膏攪拌至稀糊狀均勻敷于患髖關(guān)節(jié)前側(cè)和外側(cè)，用保鮮膜包裹，2～

3 d更換1次。皮膚破損及過敏體質(zhì)者慎用。

2.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]。治愈：無跛行，步行無痛，蹲起自如，“4”字試驗和旋轉(zhuǎn)屈髖試驗陰性，下肢等長，隨訪3個月無復(fù)發(fā)。好轉(zhuǎn)：癥狀、體征改善，仍有輕度跛行或3個月后復(fù)發(fā)。未愈：癥狀和體征均無改善。

3 結(jié) 果

21例患者出院后隨訪3個月，其中治愈19例，

好轉(zhuǎn)2例，治愈率為90.48%。2例1個月后復(fù)發(fā)，2次治療后癥狀好轉(zhuǎn)，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，未發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血性壞死及并發(fā)癥。

4 討 論

4.1 發(fā)病機制 TSH的發(fā)病機制至今尚未明確，可能與外傷、感染、變態(tài)反應(yīng)、病毒抗原、細(xì)菌入侵等有關(guān)[3]，這些因素導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)滑膜充血、水腫，關(guān)節(jié)腔液體積聚致使關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力升高，進一步加劇股骨頭血液循環(huán)障礙，關(guān)節(jié)局部疼痛、活動受限。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病屬“痹證”范疇，多由機體正氣不足或髖部過度運動性損傷，外感風(fēng)寒濕邪，致氣血運行不暢、瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，日久聚而成濕，或傷后關(guān)節(jié)內(nèi)血液積聚，瘀而化熱，使關(guān)節(jié)發(fā)熱腫脹。關(guān)節(jié)周圍筋肉痙攣，關(guān)節(jié)活動障礙，結(jié)果導(dǎo)致局部發(fā)熱、腫脹、痛性跛行等癥狀[4]。治療不當(dāng)或延誤治療，病情進一步發(fā)展，血液循環(huán)不暢加重，關(guān)節(jié)周圍水腫，壓迫血管，股骨頭血液循環(huán)障礙進一步加重，形成惡性循環(huán)，最后導(dǎo)致股骨頭水腫、壞死，故不榮則痛[5]。故治療上需選擇及時有效的治療方法。

4.2 治療方法 TSH一旦確診，首先要予以積極簡單有效的措施進行干預(yù)。肢體皮膚牽引對縮短TSH的自然病程有著積極的作用[6]，雖然有學(xué)者對皮膚牽引存在許多分歧，但通過牽引，限制活動，可以有效解除患髖部周圍肌肉軟組織緊張、痙攣，減輕疼痛，減輕關(guān)節(jié)腔壓力，從而減輕對股骨頭血液循環(huán)的影響，有效防止股骨頭缺血壞死的發(fā)生。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，TSH多由濕熱阻絡(luò)所致，對于濕熱阻絡(luò)型治療上以清熱利濕為法則[7]。廖懷章[8]建議分期審因辨治；萬梓鳴等[9]在探討TSH的臨床分期及治療中得出結(jié)論，TSH臨床分期有利于病情判斷，科學(xué)指導(dǎo)臨床治療，避免病程遷延、惡化，防止兒童股骨頭缺血性壞死及后遺癥的發(fā)生。

二妙散中蒼術(shù)、黃柏配伍構(gòu)成是治療濕熱類方劑核心藥組[10]。黃柏苦以燥濕，寒以清熱，其性沉降，長于清下焦?jié)駸?。蒼術(shù)辛散苦燥，長于健脾燥濕。二藥相伍，清熱燥濕，標(biāo)本兼顧。獨活寄生湯出自《備急千金要方》，具有祛風(fēng)濕、止痹痛的功效；現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，獨活寄生湯具有抗炎、鎮(zhèn)痛、擴張血管、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)免疫等作用[11]。方中獨活為君，辛苦微溫，善除筋骨間的風(fēng)寒濕痹；細(xì)辛、秦艽、防風(fēng)共祛風(fēng)寒濕邪，舒筋絡(luò)而利關(guān)節(jié)；桂枝溫經(jīng)散寒，通利血脈；桑寄生、杜仲、牛膝補益肝腎而強壯筋骨；黨參、茯苓、甘草健脾益氣，當(dāng)歸、川芎、牛膝、白芍、桂枝活血，寓“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。諸藥合用，具有補肝腎、益氣血之功。甘草調(diào)和諸藥，兼使藥之用。兩方藥相結(jié)合，共奏清利濕熱、活血消腫之效，可有效改善患者的癥狀。外敷院內(nèi)制劑骨炎膏，具有加快周圍軟組織腫脹消除、活血行氣之效。

對于嚴(yán)格臥床治療3 d后癥狀沒有任何改善者，應(yīng)行血常規(guī)、B超檢查，若顯示白細(xì)胞增高，髖關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)間隙增寬，應(yīng)及時行關(guān)節(jié)腔內(nèi)穿刺抽吸滲液、減壓，防止髖關(guān)節(jié)腔壓力過大，影響股骨頭血運，從而導(dǎo)致股骨頭缺血壞死。同時靜脈滴注青霉素240～480萬單位，每日1次，5 d為l個療程，過敏患者用鹽酸林可霉素注射液靜滴，10～20 mg·kg-1·d-1，5 d為l個療程。疼痛難忍予以口服地西泮，同時預(yù)防性地給予補充鈣劑和改善微循環(huán)藥物治療。

4.3 治療體會 TSH起病急，病程短，必須采取及時有效的措施進行干預(yù)，防止疾病進一步發(fā)展，發(fā)生后遺癥。常規(guī)治療手段包括患肢皮膚牽引制動、口服中藥湯劑、外敷骨炎膏、穿刺抽吸髖關(guān)節(jié)積液、靜脈滴注抗病毒藥物等，能夠明顯縮短病程，提高治愈率。中西醫(yī)治療方法各有所長，臨床實踐表明，采用中西醫(yī)結(jié)合治療，癥狀能得到有效緩解，同時縮短住院時間，降低醫(yī)療費用，減輕家長與患兒的心理負(fù)擔(dān)，安全性高，值得推廣。

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收稿日期：2016-06-01；修回日期：2016-08-01