林深，饒辰飛綜述，鄭哲審校

綜述

北美冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建適宜性指南的推廣及啟示

林深，饒辰飛綜述，鄭哲審校

20年來(lái)，隨著冠狀動(dòng)脈（冠脈）血運(yùn)重建技術(shù)在北美的迅速發(fā)展，過(guò)度治療現(xiàn)象愈發(fā)嚴(yán)重。為規(guī)范治療，北美各心臟協(xié)會(huì)頒布了血運(yùn)重建治療臨床指南，但指南的推薦有限，在復(fù)雜的臨床實(shí)踐中應(yīng)用十分局限。2009年，全美多家心臟協(xié)會(huì)聯(lián)合頒布了《冠脈血運(yùn)重建適宜性指南》（2012年更新），該指南以設(shè)計(jì)臨床場(chǎng)景的方式，極大改善了傳統(tǒng)指南實(shí)用性不足的問(wèn)題。隨后，研究者們圍繞適宜指南開(kāi)展了一系列冠脈血運(yùn)重建質(zhì)量評(píng)價(jià)及質(zhì)量改善研究，并最終改善了北美血運(yùn)重建的過(guò)度治療現(xiàn)象。本文將對(duì)北美適宜性指南的開(kāi)發(fā)及推廣做一綜述，并探討北美經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)的啟示。

綜述；冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建；指南

冠狀動(dòng)脈（冠脈）血運(yùn)重建治療，包括冠脈旁路移植術(shù)（CABG）及經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI），是冠心病治療的主要方法。近20年來(lái)，血運(yùn)重建技術(shù)在北美發(fā)展迅速，特別是PCI技術(shù)。2001年全美PCI支架植入總數(shù)已達(dá)20世紀(jì)90年代初的7倍，PCI術(shù)及心導(dǎo)管檢查量均提高2倍以上，且數(shù)量仍在不斷上升[1]。同時(shí)期的流行病學(xué)研究顯示北美各地區(qū)的冠心病發(fā)病率并未出現(xiàn)顯著差異，而PCI的手術(shù)量及比例卻表現(xiàn)出顯著的地區(qū)差異性[2，3]。這種差異無(wú)法完全以各地區(qū)不同的人口學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行解釋，而被認(rèn)為與臨床實(shí)踐相關(guān)[2，4]。這提示各地區(qū)醫(yī)生在為冠心病患者選擇治療策略時(shí)沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生們對(duì)血運(yùn)重建指征理解不一使得PCI技術(shù)在北美地區(qū)出現(xiàn)使用不當(dāng)?shù)那闆r。這種不適宜的PCI能否改善患者預(yù)后不甚明確，卻增加了圍術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并使治療費(fèi)用逐年上升，特別是部分穩(wěn)定性心絞痛的患者[5]。為改善這一狀況，北美各心臟協(xié)會(huì)頒布了血運(yùn)重建臨床指南，明確了各種冠心病治療方式的優(yōu)劣和適應(yīng)證。但臨床指南提供的推薦極其有限，而臨床實(shí)踐中的情況又極其復(fù)雜，臨床醫(yī)生常無(wú)法從指南中得到對(duì)應(yīng)的推薦，這嚴(yán)重影響了指南的實(shí)用性，很難真正改善醫(yī)療質(zhì)量。

研究者們開(kāi)始尋求提高指南實(shí)用性的方法，20世紀(jì)80年代末，美國(guó)RAND公司和加州大學(xué)設(shè)計(jì)的一種方法被提出可以應(yīng)用于臨床決策評(píng)價(jià)[6]。這種方法融合了現(xiàn)有的高級(jí)別證據(jù)、臨床指南和多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)的投票意見(jiàn)，對(duì)每一種具體臨床場(chǎng)景下的治療策略進(jìn)行適宜性評(píng)分（分值為1～9分）的計(jì)算，分值越高表明患者的獲益越大于風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)此方法，2009年，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACCF/ AHA）聯(lián)合全美多家心臟協(xié)會(huì)組建了17人的專家組共同頒布了北美首部《冠脈血運(yùn)重建適宜性指南》[7]（下稱“指南”），并隨血運(yùn)重建治療的進(jìn)展進(jìn)行指南更新[8]。該指南以患者診斷、心絞痛癥狀、無(wú)創(chuàng)檢查提示心臟缺血的范圍和程度、抗缺血藥物治療情況及冠脈病變?yōu)樽兞吭O(shè)計(jì)了183種臨床場(chǎng)景，對(duì)每種場(chǎng)景下是否適宜進(jìn)行血運(yùn)重建治療分為適宜（評(píng)分7～9分）、可能適宜（評(píng)分4～6分）和不適宜（評(píng)分1～3分）。該指南貼近具體臨床場(chǎng)景，極大地改善了傳統(tǒng)臨床指南實(shí)用性不足的問(wèn)題。然而指南的推薦半數(shù)基于專家共識(shí)，如何讓人們遵循這樣的指南，改善北美冠脈血運(yùn)重建合理程度？指南的頒布僅僅是個(gè)開(kāi)始，研究者們開(kāi)始進(jìn)行探索。

一系列質(zhì)量評(píng)價(jià)研究首先明確提出了PCI治療不當(dāng)?shù)膯?wèn)題。2011年，Chan等[9]首次根據(jù)指南評(píng)價(jià)了美國(guó)國(guó)家心血管注冊(cè)研究（NCDR）數(shù)據(jù)庫(kù)中2009-07-01至2010-09-30在全美1 091家中心行PCI患者的治療決策，500 154例PCI患者被分配到指南各臨床場(chǎng)景中并根據(jù)指南推薦判斷PCI的適宜程度。最終，急診PCI中98.6%被指南評(píng)價(jià)為治療選擇適宜；非急診PCI中，50.4%適宜、38.0%可能適宜、11.6%不適宜。該研究認(rèn)為美國(guó)急診PCI的適宜程度較高，而擇期PCI約有50%可能過(guò)度治療。隨后，不斷有研究應(yīng)用不同地區(qū)、不同數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)進(jìn)行血運(yùn)重建治療適宜性評(píng)價(jià)，均得到相似的結(jié)論，文章分別發(fā)表在JAMA、JACC等頂級(jí)雜志中，巨大的影響力引起了醫(yī)生們的關(guān)注和思考。

研究反映出擇期PCI嚴(yán)重的過(guò)度治療現(xiàn)象，立即引發(fā)熱議。許多醫(yī)生們認(rèn)為指南可能夸大了血運(yùn)重建的過(guò)度使用，指出指南不是評(píng)價(jià)血運(yùn)重建治療的金標(biāo)準(zhǔn)，許多策略選擇并沒(méi)有高級(jí)別證據(jù)支持，約半數(shù)基于專家共識(shí)，這樣的指南雖改善了傳統(tǒng)指南的實(shí)用性，但指導(dǎo)臨床實(shí)踐的科學(xué)性不足。缺乏科學(xué)依據(jù)成為指南推廣的障礙。

如何論證指南的科學(xué)性？2012年加拿大的一項(xiàng)研究做出了嘗試。考慮到急診血運(yùn)重建適宜程度較高，研究旨在闡明指南指導(dǎo)非急診冠脈血運(yùn)重建的有效性，提出遵指南推薦選擇治療方案將改善患者預(yù)后的假設(shè)。研究隨機(jī)選出CCN數(shù)據(jù)庫(kù)中2006-04-01至2007-03-31渥太華地區(qū)行冠脈造影的穩(wěn)定性心絞痛患者，其中1 628例患者依照指南推薦被分為“適宜（冠脈血運(yùn)重建）組”、“可能適宜組”和“不適宜組”，比較各組中治療選擇遵循指南推薦與不遵循者3年的全因死亡率和急性冠脈綜合征（ACS）復(fù)發(fā)入院率。結(jié)果顯示行血運(yùn)重建者與保守治療者的總事件率在“適宜組”中為11.8%、16.1%，危險(xiǎn)比（HR）=0.61[95%可信區(qū)間（CI）：0.42～0.88]，“不適宜組”中為14.2%、9.4%，HR=0.99（95%CI：0.48～2.02）。適宜組中行血運(yùn)重建者預(yù)后明顯優(yōu)于保守治療；不適宜組雖未得到陽(yáng)性結(jié)果，但保守治療并不增加事件發(fā)生率[10]。2015年，Bradley等[11]的研究進(jìn)一步進(jìn)行了補(bǔ)充，該研究應(yīng)用Courage研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行了與加拿大研究相同的隊(duì)列設(shè)計(jì)，旨在論證PCI治療無(wú)顯著獲益的人群中指南指導(dǎo)臨床實(shí)踐的科學(xué)性，比較各組內(nèi)全因死亡、非致死性心肌梗死、術(shù)后再血管化及西雅圖心絞痛量表（SAQ）評(píng)分。結(jié)果顯示再血管化率在適宜組（HR= 0.65，P＜0.001）、可能適宜組（HR=0.49，P=0.001）中顯著降低；適宜組中行PCI者SAQ評(píng)分在1、3、6、12月隨訪時(shí)優(yōu)于保守治療者（P＜0.01）。這些研究表明，遵循指南推薦進(jìn)行血運(yùn)重建策略選擇可以改善患者預(yù)后，并緩解冠心病癥狀、提高生活質(zhì)量。這使指南以及圍繞指南開(kāi)展的治療合理性評(píng)價(jià)研究得到醫(yī)生們的認(rèn)可，為指南的進(jìn)一步推廣奠定了基礎(chǔ)。

隨著指南及相應(yīng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)研究被越來(lái)越多的醫(yī)生采納和接受，研究者們開(kāi)始嘗試質(zhì)量改善，通過(guò)監(jiān)管與反饋督促醫(yī)生們改善PCI的適宜程度。全美范圍內(nèi)，一些國(guó)家級(jí)醫(yī)療質(zhì)量改善計(jì)劃將PCI的適宜性納入其中，全美民間聲譽(yù)極高的Choosing Wisely計(jì)劃是一項(xiàng)旨在改善醫(yī)療浪費(fèi)及不合理應(yīng)用的計(jì)劃，該計(jì)劃聘請(qǐng)全美各領(lǐng)域?qū)＜裔槍?duì)醫(yī)療決策不當(dāng)?shù)膯?wèn)題為患者提出5項(xiàng)建議，冠脈血運(yùn)重建的“五項(xiàng)避免”隨即被推出，提示患者及醫(yī)生在決定PCI治療之前必須關(guān)注的問(wèn)題[12]；心血管領(lǐng)域內(nèi)，2011年全美約1 500家單位參與的NCDR Cath PCI注冊(cè)登記數(shù)據(jù)庫(kù)開(kāi)始向每家協(xié)作單位反饋其PCI適宜程度，并提供全美情況進(jìn)行比較，呼吁各家醫(yī)院改善PCI適宜程度，同時(shí)，各地區(qū)陸續(xù)開(kāi)展質(zhì)量評(píng)價(jià)研究，結(jié)果均發(fā)表在知名度極高的期刊，客觀地反映各地區(qū)血運(yùn)重建治療現(xiàn)狀；各個(gè)心臟中心也開(kāi)始自我監(jiān)督，伊利諾伊州Unity Point Trinity醫(yī)院心臟中心自2012年開(kāi)始以指南為依據(jù)進(jìn)行每季度一次的PCI同行評(píng)議并定期在本中心反饋結(jié)果，最終該中心2012～2013年P(guān)CI總量每年下降17%，PCI相關(guān)的醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用降低36%[13]。

上述研究的發(fā)表及相應(yīng)監(jiān)管的實(shí)施使全美PCI使用不當(dāng)?shù)牡玫搅嗣襟w、民間與政府等方面前所未有的關(guān)注。美國(guó)各研究機(jī)構(gòu)和媒體開(kāi)始關(guān)注醫(yī)生診療選擇不當(dāng)?shù)膯?wèn)題，華盛頓郵報(bào)等主流媒體、期刊及網(wǎng)站紛紛發(fā)文進(jìn)行探討，這使普通民眾也開(kāi)始關(guān)注這一問(wèn)題，更加客觀地對(duì)待醫(yī)生的治療建議。PCI過(guò)度治療造成的醫(yī)療資源浪費(fèi)及社會(huì)負(fù)擔(dān)，使得美國(guó)醫(yī)療決策者調(diào)整了醫(yī)療政策。全美醫(yī)保審核體系NCD（National coverage determination）開(kāi)始將PCI的適宜程度作為理賠的依據(jù)之一，已有部分病例因進(jìn)行了不適宜的PCI被扣除或減少了保險(xiǎn)報(bào)銷額度；此外，各州也頒布了相應(yīng)的政策，較有代表性的是密西根州政府在2014年將PCI適宜程度納入醫(yī)療改善獎(jiǎng)懲計(jì)劃“pay-for-performance”，該計(jì)劃將根據(jù)PCI的適宜程度對(duì)責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰。

在各方面的不懈努力下，近期的趨勢(shì)研究發(fā)現(xiàn)非急診PCI數(shù)量、不合理率明顯下降[13]（表1）。這樣的結(jié)果令人振奮，與耗費(fèi)人力財(cái)力巨大的臨床研究相比，這一系列研究?jī)H用6年時(shí)間就極大改善了現(xiàn)狀。不僅驗(yàn)證了適宜性指南指導(dǎo)臨床實(shí)踐的有效性，為臨床醫(yī)生的決策提供了更實(shí)用的指導(dǎo)，提高了整體醫(yī)療水平，更為臨床質(zhì)量改善研究提供了新的思路。

當(dāng)然，冠脈血運(yùn)重建適宜性改善研究還遠(yuǎn)沒(méi)有結(jié)束。首先，指南本身的科學(xué)性和實(shí)用性仍需在實(shí)踐中繼續(xù)完善。雖然指南的科學(xué)性已得到證實(shí)，但個(gè)別場(chǎng)景的推薦因臨床證據(jù)不足仍未得到醫(yī)生們的普遍認(rèn)可；相關(guān)證據(jù)不充分及專家組意見(jiàn)不一致使得許多場(chǎng)景的推薦并不明確（可能適宜），且指南尚未包含所有臨床場(chǎng)景，這都限制了指南的實(shí)用性。其次，雖然全美PCI不適宜程度總體上得到顯著改善，但醫(yī)院間的差距仍十分明顯。截至2015年，全美各家大型醫(yī)院不適宜PCI比率的四分位間距為5.9%～22.9%，在不適宜率最高的190家醫(yī)院中，35.8%改善緩慢，9.5%甚至在指南頒布的前兩年還出現(xiàn)了不適宜率的上升[13]。研究仍應(yīng)繼續(xù)，并在今后著重尋找醫(yī)院間差異的原因。另外，“治療不足”的問(wèn)題尚不明確。Dennis等的研究表明，在指南認(rèn)為適宜行血運(yùn)重建的患者中，約1/3患者進(jìn)行了藥物治療，且與行冠脈血運(yùn)重建的患者相比預(yù)后不佳。在“治療過(guò)度”得到改善的同時(shí)，“治療不足”同樣應(yīng)得到改善，需要進(jìn)一步研究給出答案[10]。

啟示與展望:我國(guó)冠脈血運(yùn)重建治療近十年快速發(fā)展，2014年，我國(guó)CABG達(dá)31 530例，PCI約45萬(wàn)例，出現(xiàn)使用不足和使用過(guò)度并存的現(xiàn)象。我國(guó)每百萬(wàn)人手術(shù)量＜400例/年，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家（＞1 000例/年），PCI與CABG手術(shù)總量比約15:1，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家平均值3.3:1[16]，同時(shí)，綜合我國(guó)缺少?gòu)V為使用的臨床指南，針對(duì)?？漆t(yī)生的培訓(xùn)、反饋和質(zhì)量監(jiān)管力度較弱等原因，預(yù)計(jì)我國(guó)血運(yùn)重建技術(shù)的不合理使用情況可能更為嚴(yán)重。北美血運(yùn)重建適宜性改善研究在醫(yī)療電子化和大數(shù)據(jù)興起的時(shí)代，為改善我國(guó)冠脈血運(yùn)重建質(zhì)量提供了重要的方法學(xué)基礎(chǔ)。但我國(guó)國(guó)情與北美有較大差距，結(jié)合國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，以下問(wèn)題值得探討。

我國(guó)應(yīng)建立大型心臟疾病注冊(cè)登記數(shù)據(jù)庫(kù)。在北美血運(yùn)重建適宜性改善研究中，NCDR、CCN等大型注冊(cè)登記數(shù)據(jù)庫(kù)再次體現(xiàn)了它們的價(jià)值，成為整個(gè)“實(shí)踐-評(píng)價(jià)-反饋”體系的核心，為一系列質(zhì)量改善研究提供了實(shí)時(shí)的數(shù)據(jù)支持及強(qiáng)有力的監(jiān)督反饋[9,13，17，18]。我國(guó)注冊(cè)登記研究起步較晚，隨著我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和心血管疾病負(fù)擔(dān)的加重，建立冠脈血運(yùn)重建注冊(cè)登記數(shù)據(jù)庫(kù)，完善相關(guān)醫(yī)療評(píng)價(jià)體系將為質(zhì)量改善研究奠定基礎(chǔ)。

我國(guó)應(yīng)遵循本土化的適宜標(biāo)準(zhǔn)。北美指南發(fā)布后，我國(guó)也有專家進(jìn)行了解讀，但尚未有研究采用美國(guó)適宜指南評(píng)價(jià)中國(guó)的情況。對(duì)此，日本學(xué)者曾嘗試應(yīng)用北美適宜指南評(píng)價(jià)本國(guó)PCI適宜程度，并認(rèn)為評(píng)價(jià)的結(jié)果并不能準(zhǔn)確反映日本情況，特別是最新的12版適宜指南將負(fù)荷試驗(yàn)作為評(píng)價(jià)PCI適宜程度的重要標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為負(fù)荷試驗(yàn)高危的無(wú)癥狀患者是PCI的適應(yīng)證，未行負(fù)荷試驗(yàn)者不應(yīng)行PCI術(shù)，而日本因?yàn)獒t(yī)療體制及傳統(tǒng)等原因，接受負(fù)荷試驗(yàn)的患者不足5%，這使得部分合理的PCI被錯(cuò)誤的評(píng)價(jià)為不合理。我國(guó)國(guó)情與日本在各方面極其相似，根據(jù)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，建立符合本國(guó)國(guó)情的適宜指南可能更有利于準(zhǔn)確評(píng)價(jià)本國(guó)醫(yī)療實(shí)踐適宜情況，改善醫(yī)療質(zhì)量。

目前，具有我國(guó)特色的冠脈血運(yùn)重建適宜性指南已經(jīng)發(fā)表[19]。該指南由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)起，國(guó)家心血管病中心組織開(kāi)展，由高潤(rùn)霖院士牽頭發(fā)起，邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)24位心外科、介入、流行病學(xué)專家組建委員會(huì)，依據(jù)RAND方法集體討論投票完成。指南以北美適宜性指南為藍(lán)本進(jìn)行了本土化的場(chǎng)景設(shè)計(jì)，確保了指南的權(quán)威性和實(shí)用性。目前，由國(guó)家心血管病中心牽頭，以該指南作為標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)研究已在北京市多家單位開(kāi)展。以非干預(yù)的手段，對(duì)醫(yī)療實(shí)踐結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，為醫(yī)療工作者、政府及患者等提供醫(yī)療決策依據(jù)，并通過(guò)“實(shí)踐-評(píng)價(jià)-反饋”方式改善醫(yī)療質(zhì)量，將使每一位冠心病患者獲益并極大減輕疾病的社會(huì)負(fù)擔(dān)。

[1] Lucas FL, DeLorenzo MA, Siewers AE , et al. Temporal trends in the utilization of diagnostic testing and treatments for cardiovascular disease in the United States, 1993-2001. Circulation, 2006, 113: 374-379.

[2] Ko DT, Tu JV, Samadashvili Z, et al. Temporal trends in the use of percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass surgery in New York State and Ontario. Circulation, 2010, 121: 2635-2644.

[3] Fisher ES, Bynum JP, Skinner JS. Slowing the growth of health care costs — lessons from regional variation. N Engl J Med, 2009, 360: 849-852.

[4] Ko DT, Wang Y, Alter DA, et al. Regional variation in cardiac catheterization appropriateness and baseline riskafter acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol, 2008, 51: 716-723.

[5] Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, et al. COURAGE Trial Research Group. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med, 2007, 356: 1503-1516.

[6] Brook RH, Chassin MR, Fink A, et al. A method for the detailed assessment of the appropriateness of medical technologies. Int J Technol Assess Health Care, 1986, 2: 53-63.

[7] Patel MR, Dehmer GJ, Hirshfeld JW, et al. ACCF/SCAI/STS/ AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization: a report by the American College of Cardiology Foundation Appropriateness Criteria Task Force, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Thoracic Surgeons, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, and the American Society of Nuclear Cardiology Endorsed by the American Society of Echocardiography, the Heart Failure Society of America, and the Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Am Coll Cardiol, 2009, 53: 530-553.

[8] Patel MR, Dehmer GJ, Hirshfeld JW, et al. ACCF/SCAI/STS/AATS/ AHA/ASNC/HFSA/SCCT 2012 appropriate use criteria for coronary revascularization focused update: a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Thoracic Surgeons, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, American Society of Nuclear Cardiology, and the Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Am Coll Cardiol, 2012, 59: 857-881.

[9] Chan PS, Patel MR, Klein LW, et al. Appropriateness of percutaneous coronary intervention. JAMA, 2011, 306: 53-61.

[10] Ko DT, Guo H, Wijeysundera HC, et al. Assessing the association of appropriateness of coronary revascularization and clinical outcomes for patients with stable coronary artery disease. J Am Coll Cardiol, 2012, 60: 1876-1884.

[11] Bradley SM, Chan PS, Hartigan PM, et al. Validation of the appropriate use criteria for percutaneous coronary intervention in patients with stable coronary artery disease (from the COURAGE trial). Am J Cardiol, 2015, 116: 167-173.

[12] Society for Cardiovascular A. Five things physicians and patients should question. Choosing Wisely Website. 2014.

[13] Desai NR, Bradley SM, Parzynski CS, et al. Appropriate use criteria for coronary revascularization and trends in utilization, uatient selection, and appropriateness of percutaneous coronary intervention. JAMA, 2015, 314: 2045-2053.

[14] Bradley SM, Bohn CM, Malenka DJ, et al. Temporal trends in percutaneous coronary intervention appropriateness: insights from the clinical outcomes assessment program, Circulation, 2015, 132: 20-26.

[15] Puri P, Carroll J and Patterson B. Cost savings associated with implementation of peer-reviewed appropriate use criteria for percutaneous coronary interventions. Am J Cardiol, 2016, 117: 1289-1293.

[16] 朱德明, 龍村, 黑飛龍. 2014中國(guó)心臟外科和體外循環(huán)數(shù)據(jù)白皮書(shū). 中國(guó)體外循環(huán)雜志, 2015, 133: 129-131.

[17] Bradley SM, Chan PS, Spertus JA, et al. Hospital percutaneous coronary intervention appropriateness and in-hospital procedural outcomes: insights from the NCDR. Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2012, 5: 290-297.

[18] Bradley SM, Spertus JA, Kennedy KF, et al. Patient selection for diagnostic coronary angiography and hospital-level percutaneous coronary intervention appropriateness: insights from the National Cardiovascular Data Registry. Jama Intern Med, 2014, 174: 1630-1639.

[19] 國(guó)家心血管病中心《中國(guó)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建適宜性標(biāo)準(zhǔn)的建議》工作組. 中國(guó)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建適宜性標(biāo)準(zhǔn)的建議（試行）. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2016, 214: 313-317.

(編輯: 汪碧蓉)

100037 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心外科

林深 碩士研究生 主要從事冠心病研究 Email：linshen_mail@sina.com 通訊作者：鄭哲 Email：zhengzhe@fuwai.com

R541

A

1000-3614（2016）11-1133-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.11.020

（ 2016-06-08）