孫怡，伯堅，彭亞光，侯彥，陳輝，王興宇，尹潞，王楊，劉遠立，李衛(wèi)，代表PURE-China課題協(xié)作組

臨床研究

利用三種點尿估算方法評估和驗證中國人群24小時尿鈉排泄量

孫怡，伯堅*，彭亞光，侯彥，陳輝，王興宇，尹潞，王楊，劉遠立，李衛(wèi)，代表PURE-China課題協(xié)作組

目的: 本研究旨在驗證和評價Kawasaki、INTERSALT和Tanaka三種方法估算24 h尿鈉排泄量在中國人群中應用的可行性和準確性。

方法：本研究是前瞻性城鄉(xiāng)流行病學研究（PURE）的子研究，抽取120名受試者（城鄉(xiāng)各60名），同時收集受試者的空腹晨尿和24 h尿液標本，檢測點尿和24 h尿液中鈉、鉀和肌酐水平。使用Bland-Altman法比較三種方法所估算出的24 h尿鈉排泄量和實際尿鈉排泄量之間的一致性。

結果: 最終116 名受試者被納入到最終的統(tǒng)計分析。實測鈉排泄的平均值為6 343 mg/d（約為鹽16.2 g/d）。Kawasaki法是3種方法中偏差最小的，平均偏差值（估測值減24 h實際觀察值)為-740.49 mg/d。Tanaka法的平均偏差值是-2 305.05 mg/d。差距最大的是INTERSALT法，平均偏差值為-2 797.39 mg/d。盡管與其他方法相比，Kawasaki法的估測值與24 h實測值之間的差距較小，Bland-Altman圖顯示仍有9人（7.76%）超出均數(shù)±1.96倍標準差的一致性界線。

結論：Kawasaki法、INTERSALT法和Tanaka法三種方法估算中國城鄉(xiāng)人群的24 h尿鈉排泄量均存在不同程度的低估和局限，故需制定一個適合中國人群的估算24 h尿鈉排泄量方法，從而更準確地評估中國人群的鹽攝入量。

尿鈉排泄；24 h尿；時點尿

Objective: To validate and evaluate the feasibility and accuracy of 24-hour urinary sodium excretion (USE) in Chinese population by 3 estimating approaches of Kawasaki, INTERSALT and Tanaka methods.

Methods: Our research was a sub-study of “prospective urban rural epidemiology (PURE)”. A total of 120 participants were selected including 60 from urban and 60 from rural areas. Morning fasting urine and 24-hour urine specimens were collected to examine the levels of sodium, potassium and creatinine in each participant. The consistencies between estimated 24-hour USE and real measured 24-hour USE were compared by Bland-Altman plots in each method respectively.

Results: There were 116 participants were enrolled for fnal analysis. The mean level of sodium excretion was 6343 mg/day (about 16.2 g/day of salt). Among 3 methods, Kawasaki method had the minimum mean exponent bias (estimated 24-hour USE minus real measured 24-h USE) as -740 mg/day, the mean exponent bias in Tanaka method was -2305 mg/day, in INTERSALT method was -2797 mg/day which was the maximum. Although Kawasaki method had the minimum mean exponent bias, Bland-Altman plots showed that the differences in 9 (7.8%) patients were still beyond the mean ±1.96 standard deviation.

Conclusion: Kawasaki, INTERSALT and Tanaka methods have underestimation and limitation for evaluating 24-hourUSE in Chinese population; it is necessary to develop a suitable method for measuring 24-hour USE in order to assess the salt intake amount in Chinese population.

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:1115.)

大量研究表明，日常飲食中的高鈉攝入與高血壓、冠心病、中風等疾病發(fā)生有很大程度的關聯(lián)性[1-7]。雖然一些指南制定了鈉鹽攝入的建議用量[8，9]，但仍存在一定爭議。因此，有必要在人群調(diào)查中對鈉攝入量進行測量。目前，24 h尿鈉排泄量是評估鈉攝入量的金標準，但是由于采樣繁瑣和成本較高，這種方法往往缺乏可行性。因此有一些相對簡便的方法和計算公式，可以通過點尿樣本估算24 h尿鈉排泄量，常見的方法如Kawasaki法[10]，INTERSALT法[11]和Tanaka法[12]。然而，這些方法是基于外國人群制定的，是否同樣適用于中國人群尚不清楚。本研究目的就是驗證和評價這三種方法估算24 h尿鈉排泄量在中國人群中應用的可行性和準確性。

1 資料與方法

研究對象：本研究是前瞻性城鄉(xiāng)流行病學研究（PURE）的子研究，選取120名年齡在35～70歲的受試者（來自山西的城市和農(nóng)村各60名）納入此研究，除滿足PURE研究納入和排除標準之外[13]， 愿意配合研究者在規(guī)定時間完成24 h尿鈉和晨間點尿，并且不滿足如下排除標準者即為合格：（1）懷孕或正在哺乳期的女性；（2）因慢性病有飲食限制者（如腎臟疾病、癌癥、艾滋病、腎衰或心力衰竭）；（3）數(shù)據(jù)不完整、缺失或違背研究方案者[14]。

尿液采集：對120名受試者進行24 h尿液樣本的采集，以及24 h尿樣采集結束時清晨第一次尿液樣本（MFU）的采集，并且記錄受試者尿液采集的起止時間，如果尿液漏采，需記錄漏采時間。所有樣本被標記冷藏送往北京高血壓聯(lián)盟實驗室，尿鈉（Na+）、尿鉀（K+）使用電極法，尿肌酐（Cr）使用酶法進行檢測和分析。

24 h尿鈉排泄計算方法：（1）實際觀察值：24 h尿鈉排泄（mg/d）=24 h尿鈉濃度（mmol/L）×24 h尿量（L/d ）×Na+分子量（23 Na+）。（2） 24 h尿鈉排泄的估計值：通過Kawasaki法，INTERSALT法和Tanaka法三種方法計算（詳見表1）。（3） 平均偏差值=估測值-24 h實際觀察值。

統(tǒng)計學方法：所有數(shù)據(jù)使用SAS 9.4軟件進行統(tǒng)計分析。本數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊性，故連續(xù)變量用均值±標準差表示，并使用t檢驗對兩組樣本的差異進行比較驗證；分類變量表示為頻數(shù)（百分比）。Bland-Altman法[15，16]用來評價三種方法的估計值與24h尿鈉排泄實際測量值的一致性。P＜ 0.05被認為具有統(tǒng)計學意義。

表1 三種方法計算24 h尿鈉排泄的估算公式（mg/d）

2 結果

116名受試者的人口學資料（表2）：120例受試者通過問卷詢問是否有尿液漏采的情況，其中4人因留尿不全或失訪缺失數(shù)據(jù)被剔除，最終有116名受試者被納入分析，女性79名（68.1%）,血清肌酐的均值為74.8 μmol/L。116名受試者24 h尿量平均值為（1869.05±817.14）ml。

116名受試者三種估算方法與24 h尿鈉排泄觀察值比較： 116名受試者24 h實際測量尿鈉排泄平均值為 （6343.02±2470.52）mg/d。三種方法算出的24 h尿鈉排泄估計值均低于實際觀測值；Kawasaki法是三種方法中差異最小的，平均偏差值為-740.49 mg/d ，95%可信區(qū)間（CI）為（ -1223.80～ -257.18）；INTERSALT法 差 異最大，平均偏差值為 -2 797.39 mg/d ，95% CI（-3250.15～-2344.62）；男性受試者的24 h實際觀察值（T值=-2.14，P=0.0342）和INTERSALT法的平均估計值（T值=-8.25，P＜0.001）高于女性；而Kawasaki法的平均估計值則低于女性（T值=4.17，P＜0.001），差異均有統(tǒng)計學意義（表3）。個體水平的平均24 h尿鈉排泄量為6.343 mg/d，換算后約為鹽16.2 g/d （1 mg Na+≈2.54 mg NaCl）。

Bland-Altman法評價三種估算方法與24 h尿鈉排泄實際測量值的一致性結果（圖1）：Bland-Altman圖顯示，使用Kawasaki法，有9名（7.76%）超出均數(shù)±1.96倍標準差的一致性界線，92.24%估計值分布在一致性界線之間。INTERSALT法和Tanaka法得出離群值較少，分別為6名和8名，但其估計值與實測值之間的平均偏差（即均值參考線與0點差距）明顯大于Kawasaki法。三種方法得出的估算值均有不同程度的低估（即均值參考線低于0），并且存在比例誤差的情況，即觀察值和估計值之間的差異會隨著尿鈉排泄水平的升高而增大。

表2 受試者的人口學資料 （n=116,

表2 受試者的人口學資料 （n=116,

項目　　數(shù)值年齡　53.16±8.09年齡＞45歲[例（%）]　99 (85.3)女性 [例（%）]　79 (68.1)體重（kg）　63.23±10.67身高（cm）　159.85±8.44體重指數(shù)（kg/m2）　25.61±6.02清晨第一次尿樣鈉離子濃度（mmol/L）　174.24±70.60鉀離子濃度（mmol/L）　59.20±31.14肌酐濃度（mmol/L）　9.97±6.28 24 h尿樣鈉離子濃度（mmol/L）　157.93±50.06鉀離子濃度（mmol/L）　27.59±11.69尿量（ml）　1869.05±817.14

表3 受試者三種估算方法與24 h尿鈉排泄觀察值比較（mg/d ，

表3 受試者三種估算方法與24 h尿鈉排泄觀察值比較（mg/d ，

注:與女性受試者比較*P＜0.05**P＜0.01

人數(shù)　24h實際測量值　Kawasaki法　INTERSALT法　Tanaka法全部　116　6343.02±2470.52　5602.53±1471.40　3545.63±873.86　4037.97±772.31女性　79　6011.69±2481.83　5967.53±1451.18　3181.57±555.69　4026.70±760.94男性　37　7050.45±2323.01*　4823.21±1198.59*　4322.95±926.55**　4062.03±806.17平均偏差值　　參照值　-740.49　-2797.39　-2305.05 95%可信區(qū)間 　　參照值　 (-1223.80～ -257.18)(-3250.15～-2344.62)(-2739.58～ -1870.52)

圖1 三種24 h尿鈉排泄量估算方法的Bland-Altman圖

3 討論

本研究使用清晨第一次尿液估計尿鈉排泄的三種方法對24 h尿鈉排泄量均有不同程度的低估。Bland-Altman圖顯示INTERSALT法、Tanaka法與24 h尿鈉排泄的實測值存在明顯的比例誤差，水平越高出現(xiàn)的偏倚越大。Kawasaki法的這種誤差較小，92.24%估計值分布在一致性界線之間，當尿鈉排泄水平較高或較低時準確性會降低。24 h尿鈉排泄水平與鈉離子濃度和體積相關，并且可能與飲酒量和出汗量相關。尿液中的肌酐排泄被認為是恒定的[17]，所以可以用它調(diào)節(jié)鈉濃度以避免波動。本研究的結果與PURE的全球研究結果相一致，Kawasaki法是估算24 h尿鈉排泄最有效且偏差最小的方法，可以在人群流行病學研究中應用[13]。

然而，根據(jù)2013年美國社會營養(yǎng)年度會議研討會摘要[18]，美國人群通過點尿樣本和公式計算，Kawasaki法（使用清晨第二次尿液樣本） 估算24 h尿鈉排泄平均偏差最大，而INTERSALT法（使用早晨、下午或晚上尿液樣本）和Tanaka法（使用隔夜尿液樣本，即清晨第一次尿液）偏差較小[19]。Kawasaki使用日本人群清晨第二次尿液樣本得出相關系數(shù)0.73。Tanaka通過類似的估計方法，但使用隨機點尿樣本，得出日本人群的相關系數(shù)為0.54[12]。另一項在美國的研究中，所有通過點尿樣本和預測方程算出的估計值與24 h觀測值只有中度相關，即相關系數(shù)在0.4～0.6之間。估計值與實測值一致性的波動說明各方法應用于不同人群時存在差異。本研究是結合中國PURE研究隨訪流程，故只選用清晨第一次尿液來估計24 h尿鈉排泄量，而其他時點的尿液樣本算出的估計值與24 h觀測值的相關程度需要進一步評估和驗證。

盡管與其他方法相比，Kawasaki法與24 h觀測水平之間的差距較小，Bland-Altman圖仍描繪出了一定的低估和局限性，這將會影響此方法利用清晨第一次尿液估計24 h尿鈉排泄量的有效性和準確性。準確性低可能與中國人群飲食的高鹽攝入有關。這也表明，使用這三種方法估測中國人群24 h尿鈉排泄量并不合適，也可能不適用于高鹽攝入水平的人群。在2002年中國全國營養(yǎng)健康調(diào)查[20]中，城市人群鈉攝入量6 007 mg/d（約為鹽15.4 g/d），農(nóng)村人群鈉攝入量6 369 mg/d （約為鹽15.6 g/d）。另一項中國城市和農(nóng)村人口食品消費的調(diào)查表明[21]（包含來自中國31個省份的68 962名參與者），利用24 h膳食回憶法得出中國人群鹽攝入量的平均水平為12 g/d（農(nóng)村12 g/d、城市11 g/d）。一項INTERMAP[22]流行病學橫斷面研究，包括來自四個國家（美國、 中國、 英國、日本）的4 680名參與者， 發(fā)現(xiàn)中國的24 h尿鈉排泄的平均水平偏高，為13.4 g/d，而日本為11.7 g/d，美國為9.6 g/d，英國為8.6 g/d。研究者對其中的中國人群進一步分析表明，北京、山西、廣西三個地區(qū)24 h尿鈉排泄均值分別約為16.1 g/d、15.7 g/d、和8.1 g/d。本研究的人群來自山西省農(nóng)村和城市的普通居民，受試者的血清肌酐的均值為74.8 μmol/L，間接說明本研究納入人群腎功能正常。通過24 h尿鈉排泄得出的平均水平與上述研究基本一致，提示中國人群的24 h尿鈉排泄偏高，經(jīng)換算后的鹽攝入量約 16.2 g/d。其中，農(nóng)村鹽攝入量約為16.9 g/d，略高于城市鹽攝入量15.5 g/d。

然而，本研究也存在一定局限性。第一、在中國，尤其是農(nóng)村地區(qū)，多數(shù)年輕人和男性會外出工作，常住在家里的婦女和中老年人在此研究人群中占了很大比例（女性占68.1%， 年齡超過45歲者占85.3%）。Kawasaki法和INTERSALT法的計算公式取決于性別，它會在一定程度上避免性別差異。而年輕和年老人群在24 h尿鈉排泄量估算方法上的潛在差異需要進一步的研究；第二、人體中尿液的鈉濃度會隨時間截點變化而變化，從而估算的24 h尿鈉排泄量也會產(chǎn)生很大變動，也有研究表明下午或晚上的點尿樣本鈉濃度能夠更好地估算24 h尿鈉排泄[23]。因本研究是在中國PURE研究隨訪基礎上開展的，研究對象需在上午來門診采集空腹血樣，采集清晨尿液更容易操作實施，故此次留尿的時點是在清晨做24 h尿鈉測定之前，而不是測定的24 h之中的隨機點尿，不能準確的代表當天尿鈉排泄量，這也可能是導致一致性較差的原因之一。第三、雖然24 h尿鈉排泄量是評估人群整體平均鈉攝入量的推薦方法，但是因人體尿鈉排泄隨時受到自身及環(huán)境等因素的影響，一次測量24 h尿鈉排泄的方法對于估計個人水平的鈉攝入量并不夠準確。

綜 上 所述，Kawasaki法，INTERSALT法 和Tanaka法三種方法估算中國城鄉(xiāng)人群的24 h尿鈉排泄量均存在一定程度的低估，其中Kawasaki法偏差最少。更精確的24 h尿鈉排泄估算方法需要針對中國人群制定和驗證，特別是高鹽攝入人群，從而更方便用于大型流行病學調(diào)查準確評估中國人群的鹽攝入量。

致謝

作者對在招募受試者和收集數(shù)據(jù)中做出貢獻的PURE-China課題協(xié)作組所有成員表示感謝。

PURE-China 研究者:劉力生**，李衛(wèi)**，陳春明，王克安，侯希新，趙文華，張紅葉，常曉紅，何新葉，伯堅*，孫毅，陳輝，劉旭，白秀林，劉冰，胡泊，郭晉，李健，李娟，楊軍，張莉，鄧卿，陳濤，徐濤，王偉，成小如，王興宇，趙秀文，賈宣，王楊，高楠，李東*，陳狄*，金輝，田繼文，張軍，李印東*，何朝，游凱，程文龍，田秀珍*，李鴻泓*，周強，孫宏巖，王玫，狄晉玲，吳建權，吳建方*，顧建新*，周義紅，強德仁，許敏銳，石素逸，錢珍珍*，劉正嫆，董長林*，向全勇*，萬明，李俊*，唐金華，莫永珍*，卞茸文，婁青林，路方紅*，劉振東*，孫尚文，張華，趙穎馨，孫法連，侯彥*，王俊英，馬桂蘭，吳銀生*，劉國欽，劉天璐*，王慧娟*，李曉霞*，高峰，劉迎葛，安瑞祺，智亞紅，張鵬*，郭寶霞*，劉瑜*，付敏繁，邢曉杰，李寧*，湯新成，葉舒黎，鄒丹，甘啟蘆，雷仁生*，胡麗華；張世英*，曹民治*，韓愛英，武建國*，艾德爾艾力·阿有甫*，米提烏拉，熱薩萊提，王慧，文前，廖曉陽*，趙茜，劉健康，許國番，鄧文清，張曉琳

注：**：主要研究者；*：分中心主要研究者

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（編輯：曹洪紅）

Evaluation and Validation of 24-hour Urinary Sodium Excretion by 3 Estimating Methods

SUN Yi, BO Jian, PENG Ya-guang, HOU Yan, CHEN Hui, WANG Xing-yu, YIN Lu, WANG Yang, LIU Yuan-li, LI Wei (on behalf of PURE-China Investigators).
State Key Laboratory of Cardiovascular Disease, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China
Corresponding Author: LI Wei, Email: liwei@mrbc-nccd.com

Urinary sodium excretion; 24-hour urine; spot urine

100037 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學院 中國醫(yī)學科學院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心血管疾病國家重點實驗室（孫怡、伯堅、彭亞光、侯彥、陳輝、王興宇、尹潞、王楊、李衛(wèi)）；中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院（劉遠立）

孫怡 碩士研究生 主要從事流行病學與衛(wèi)生統(tǒng)計研究 Email: sun_yi@mrbc-nccd.com*:為共同第一作者 共同通訊作者:劉遠立Email:yliu@pumc.edu.cn 李衛(wèi) Email: liwei@mrbc-nccd.com

R541

A

1000-3614（2016）11-1115-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2016. 11.017

2016-01-15）