葉勵(lì)民

(山西省霍州市人民醫(yī)院，031400)

方和謙臨床運(yùn)用和肝湯驗(yàn)案舉例

葉勵(lì)民

(山西省霍州市人民醫(yī)院，031400)

方和謙；和肝湯；臨床運(yùn)用

和肝湯為國(guó)醫(yī)大師方和謙所創(chuàng)。方和謙教授系首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽(yáng)醫(yī)院教授，主任醫(yī)師。筆者近年讀其醫(yī)案、醫(yī)話(huà)，深受啟發(fā)。和肝湯體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)中的整體思維觀和和解觀。一方治療多系統(tǒng)疾病，效果滿(mǎn)意。和肝湯的方劑由當(dāng)歸、白芍、柴胡、黨參、白術(shù)、茯苓、蘇梗、香附、薄荷、甘草、生姜、大棗等十二味藥物組成。全方舒肝郁，助脾陽(yáng)，扶正固本?，F(xiàn)將本方化裁后的一些臨床應(yīng)用驗(yàn)案，介紹如下，以資印證。

病案1.膽道系統(tǒng)疾病?；颊撸?，67歲，2014年4月15日初診，自訴胸脅苦滿(mǎn)疼痛，咽干目眩，頭暈，惡心，神疲食少，脈弦直，苔微黃。查體：肥胖體型，上腹廣泛壓痛，墨菲征﹙++﹚，在本院行彩超檢查，膽囊74.4 mm×28.3 mm，壁毛糙，厚3.9 mm，內(nèi)無(wú)明顯異?；芈?，肝內(nèi)膽管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張。辨證屬肝膽氣郁，久而化熱，治則利膽疏肝、瀉火解毒、健脾消食，組方如下：柴胡15 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，茯苓15 g，白術(shù)20 g，黨參15 g，枳殼15 g，木香6 g，砂仁6 g，郁金20 g，香附10 g，黃連10 g，黃芩15 g，黃柏15 g，茵陳30 g，公英30 g，雞骨草15 g，焦三仙各20 g，雞內(nèi)金10 g，炙甘草3 g，姜3片，棗5枚為引。7劑。二診時(shí)，諸癥皆減輕，只覺(jué)胸部仍滿(mǎn)悶，氣逆于上，故在原方基礎(chǔ)上加代赭石30 g，炒萊菔子15 g，7劑。三診時(shí)患者面露喜色，言身輕食香，囑其再服7劑以滋鞏固。

病案2.消化系統(tǒng)疾病?；颊?，男，55歲，2012年7月5日初診，主訴胃脘脹痛3年余。初診癥見(jiàn)，胃脘脹滿(mǎn)疼痛，痛及兩肋，納差，舌淡紅，苔黃厚，脈弦滑。查體：體瘦，腹軟，中上腹壓痛，自訴2月前在省城行電子胃鏡為：慢性萎縮性胃炎，幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性。辨證屬肝郁氣滯，濕熱中阻。治則：疏肝理氣，清熱化濕；以和肝湯、瀉心湯化裁。處方：當(dāng)歸15 g，白芍20 g，柴胡15 g，香附10 g，蘇梗15 g，茯苓15 g，白術(shù)20 g，黃芩15 g，黃連10 g，大黃3 g，蛇草30 g，半夏15 g，厚樸10 g，雞內(nèi)金10 g，炙甘草3 g，10劑，姜3片，棗10枚為引。2012年7月16日二診，上腹脹滿(mǎn)，疼痛均減輕，納食增加，苔厚微黃。考慮到患者體質(zhì)原因，上方加黨參15 g，枳殼10 g，10劑。2012年7月28日三診，諸癥皆減，上腹偶不適，舌淡紅，苔薄黃，上方加丹參20 g，莪術(shù)10 g，囑其繼續(xù)服藥?；颊邎?jiān)持服藥3個(gè)月，復(fù)查胃鏡，淺表性胃炎，幽門(mén)螺桿菌(—)，臨床治愈。

病案3.神經(jīng)系統(tǒng)疾病?；颊?，女，39歲，2013年5月2日邀中醫(yī)科會(huì)診，患者自幼室間隔缺損，于1年前在山西省心血管研究院行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)。患者表現(xiàn)為上腹痞滿(mǎn)，疼痛，出汗，乏力，時(shí)而抑郁，時(shí)而煩躁。查體：上腹、下腹均有廣泛壓痛，舌紅，苔黃膩，脈弦。辨證為胃腸濕熱，神經(jīng)功能失調(diào)。診斷為慢性胃腸炎，濕熱型盆腔附件炎。處方如下：當(dāng)歸15 g，白芍12 g，柴胡15 g，白術(shù)20 g，茯苓20 g，香附10 g，蘇梗15 g，薄荷10 g，黃連10 g，黃芩15 g，黃柏15 g，梔子10 g，大黃5 g，桃仁10 g，牡丹皮15 g，蒲公英50 g，焦三仙各20 g，桂枝10 g，枳殼15 g，炙甘草3 g，姜3片，棗5枚為引，7劑，水煎服。上方以和肝湯、黃連解毒湯、大黃牡丹湯合方。治療后病情很快好轉(zhuǎn)，抑郁、焦慮顯著減輕。二診時(shí)神經(jīng)癥狀又減，原方不變，7劑。三、四診時(shí)在原方基礎(chǔ)上去公英，加黨參15 g，麥冬15 g，山藥20 g，以扶助正氣，7劑。由于患者屬中年女性，病情復(fù)雜，加上手術(shù)后體質(zhì)下降等因素，感覺(jué)其有時(shí)如驚弓之鳥(niǎo)，害怕，變化多端，治療上抓住了主要矛盾，用藥隨病情細(xì)致入微，輔之以言語(yǔ)、心理上的疏導(dǎo)，終獲痊愈。

病案4.便秘。患者，女，64歲。2011年8月5日初診，患者體瘦，大便干硬4年，多年來(lái)苦于便秘，每2～3 d解大便一次，登廁力努，汗出沾衣，便后疲憊不堪。兼心煩，乏力，納谷不香。查體：體重52 kg，腹扁平，無(wú)壓痛，反跳痛，苔白脈細(xì)。證屬氣虛老年性便秘。治則：補(bǔ)氣和血潤(rùn)燥。處方如下：黨參20 g，白術(shù)20 g，茯苓10 g，柴胡15 g，當(dāng)歸15 g，白芍30 g，薄荷10 g，枳殼15 g，香附10 g，炒決明子30 g，火麻仁15 g，阿膠10 g，肉蓯蓉15 g，炙甘草10 g,姜3片，棗5枚為引，6劑。8月12日第二次來(lái)診，訴其第3 d大便得通，漸爽快。治療上白術(shù)增量至30 g，枳殼換成枳實(shí)15 g，以加快腸蠕動(dòng)，6劑。8月20日三診時(shí)訴其大便已順暢，每日一行。囑其要多運(yùn)動(dòng)，配合腹部按摩。守方堅(jiān)持4周以資鞏固。

病案5.治療反復(fù)外感，低熱后體質(zhì)的恢復(fù)?；颊撸?，8歲。于2012年1月4日來(lái)診，自幼體質(zhì)羸弱，來(lái)時(shí)自訴發(fā)熱，咳嗽，在37.2～37.5℃，有兩周余，慢性扁桃體炎，經(jīng)常由上感而誘發(fā)。咽部疼痛，查體：扁桃體Ⅱ度腫大，脈浮數(shù)，苔薄白。治療宜健脾胃、補(bǔ)虛勞、清咽喉、化痰嗽。處方：太子參10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，柴胡10 g，當(dāng)歸5 g，白芍10 g，銀花20 g，連翹10 g，黃芩10 g，板藍(lán)根20 g，公英20 g，地丁20 g，麥冬10 g，貝母10 g，5劑，薄荷為引。二診時(shí)，體溫已降至正常，咽痛減輕。其母又訴其常發(fā)生口腔炎癥，間有口腔潰瘍，故在原方基礎(chǔ)上加茵陳15 g，梔子10 g，玄參10 g,6劑。三診時(shí)效果亦好。為防其復(fù)發(fā)，囑其每月可服一診方1周左右以防復(fù)發(fā)。9月份家屬來(lái)院告之，自春季至今每月服藥1周，扁桃體炎癥再?zèng)]有發(fā)作，身體漸充實(shí)，體質(zhì)改善。

體會(huì)

方和謙老師的和肝湯共十二味藥組成，當(dāng)歸、白芍滋養(yǎng)血脈，取《金匱要略》當(dāng)歸芍藥散之意，治療腹痛；黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草健脾益氣，以助后天之本；柴胡、香附、蘇梗、薄荷疏肝解郁、理氣寬中。全方配合嚴(yán)謹(jǐn)，有逍遙散之意，又有所創(chuàng)新，細(xì)細(xì)玩味，而每有所得。

病案1治療膽囊炎，以和肝湯合清熱解毒，利膽消食之味而收效甚捷。

病案2治療慢性萎縮性胃炎，以和肝湯合瀉心湯，并輔以殺滅幽門(mén)螺旋菌的藥物如白花蛇舌草、厚樸。治療慢性病要有方有守，堅(jiān)持不懈，緩緩而收全功。

病案3是慢性胃腸炎(濕熱型)，盆腔附件炎，兼神經(jīng)功能失調(diào)的病例，以和肝湯合黃連解毒湯、大黃牡丹湯加減，黃連解毒湯主治一切火熱，表里俱盛，口燥咽干，大熱狂躁，煩心不眠，吐血衄血，熱盛發(fā)斑等證[1]。狂、躁皆為神經(jīng)癥狀，此案能說(shuō)明和肝湯治“郁”，黃連解毒湯治“躁”，故效若桴鼓。

病案4以和肝湯治療老年虛性習(xí)慣性便秘，是受近代日本醫(yī)學(xué)家矢數(shù)道明的啟發(fā)[2]。其用逍遙散、小建中湯治療上述病癥取得療效，余師其意，取當(dāng)歸，白芍，白芍量加大至每劑30 g，枳術(shù)丸加肉蓯蓉，治病求因，棄硝黃而能通其便。

病案5外感后低熱的治療，筆者參看了《萬(wàn)病回春》“虛勞篇”之滋陰至寶湯[3]。在和肝湯的基礎(chǔ)上加蒲公英、地丁、板藍(lán)根、麥冬、貝母。當(dāng)歸、白芍滋血脈，補(bǔ)虛勞；四君子(黨參易太子參)健脾胃，助元?dú)?；麥冬、貝母化痰涏，止喘嗽。蒲公英、紫花地丁、板藍(lán)根清熱解毒。全方謹(jǐn)守法度，針對(duì)性強(qiáng)，患者終因體質(zhì)改善而收全功。

通過(guò)對(duì)和肝湯的體會(huì)和臨床應(yīng)用，筆者有如下心得：①和肝湯的設(shè)計(jì)確有中醫(yī)學(xué)的整體思維觀。當(dāng)歸、白芍滋養(yǎng)血脈，四君子輔助后天，柴胡、香附、薄荷舒肝郁。全方通調(diào)表里，上下之陰陽(yáng)，從而達(dá)到陰陽(yáng)之平衡，“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”也就是中醫(yī)治病的最高境界。②和肝湯的應(yīng)用，一定要和眾法相結(jié)合，要靈活結(jié)合別的處方，法貴于活。針對(duì)不同病情、環(huán)境、性別，進(jìn)行個(gè)體化調(diào)節(jié)。通過(guò)化裁，還可以治療婦女的神經(jīng)癥、更年期綜合征、乳腺增生、老年性抑郁、肝硬化、淋巴結(jié)炎癥等。③和肝湯扶助正氣，調(diào)節(jié)整體的作用，只有堅(jiān)持不懈，才方可為功。

[1]葉橘泉.中醫(yī)臨床家：葉橘泉[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2004:305-307.

[2]矢數(shù)道明.漢方臨床治驗(yàn)精粹[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2010:208-209.

[3]龔?fù)①t.萬(wàn)病回春[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:338-339.

2016-02-15)