劉恒旸，鞠永和，王靜成

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·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

分級診療視域下城鄉(xiāng)衛(wèi)生人才競爭力協(xié)同提升的現(xiàn)狀與思考

劉恒旸，鞠永和，王靜成

人才資源是第一資源，分級診療的有效實(shí)施需要一支服務(wù)能力各有側(cè)重、優(yōu)勢互補(bǔ)的城鄉(xiāng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍。城鄉(xiāng)衛(wèi)生人才競爭力協(xié)同提升，達(dá)到一定程度下的差異性均衡，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人才競爭力才能達(dá)到分級診療的要求，保障分級診療制度的成功。目前我國城鄉(xiāng)衛(wèi)生人才競爭力協(xié)同提升還存在諸多問題，本文在總結(jié)國外分級診療下衛(wèi)生人才競爭力協(xié)同提升經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，分析了我國分級診療下城鄉(xiāng)衛(wèi)生人才競爭力協(xié)同提升的問題及原因，并對協(xié)同提升路徑提出對策建議。

分級診療；衛(wèi)生人才競爭力；提升

劉恒旸，鞠永和，王靜成.分級診療視域下城鄉(xiāng)衛(wèi)生人才競爭力協(xié)同提升的現(xiàn)狀與思考[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(28)：3409-3412.[www.chinagp.net]

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分級診療自推行以來效果不佳，其中很大原因是患者對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員的能力不信任[1]。人才資源是第一資源，分級診療的有效實(shí)施需要一支服務(wù)能力各有側(cè)重、優(yōu)勢互補(bǔ)的城鄉(xiāng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍。在新醫(yī)改大力推進(jìn)分級診療的視域下，協(xié)同提升城鄉(xiāng)衛(wèi)生人才競爭力，對于緩解大醫(yī)院醫(yī)療負(fù)荷、改善患者就醫(yī)體驗(yàn)、提高人民群眾健康水平等具有重要意義。本文總結(jié)了國外分級診療下衛(wèi)生人才競爭力協(xié)同提升的經(jīng)驗(yàn)，分析了我國分級診療下城鄉(xiāng)衛(wèi)生人才競爭力協(xié)同提升的現(xiàn)狀、存在的問題及原因，并提出了對策和建議。

1　衛(wèi)生人才競爭力的定義

衛(wèi)生人才競爭力是指城市(或區(qū)域)衛(wèi)生人才隊(duì)伍，在醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)良性發(fā)展、合理競爭中所表現(xiàn)出來的綜合實(shí)力[2]。衛(wèi)生人才競爭力是醫(yī)院的核心競爭力，其特點(diǎn)是：價值性、稀缺性、不可替代性及可擴(kuò)展性[3]。衛(wèi)生人才競爭力作為核心競爭力，可以影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)中其他競爭力的發(fā)揮和作用。提升衛(wèi)生人才競爭力，增強(qiáng)醫(yī)院核心競爭力，持續(xù)提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平，是我國在新時期面臨的重要課題[4]。

目前人才評價方法主要有：數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(DEA)法、因子分析法、模糊評價法、線性綜合評價法、DHGF算法、遺傳神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)算法及功效系數(shù)法[5]。衛(wèi)生人才競爭力的評價指標(biāo)需要根據(jù)對象的任務(wù)與目標(biāo)而定[6]，評價指標(biāo)的確定方法包括文獻(xiàn)總結(jié)、專家訪談、小組討論等，以達(dá)到機(jī)構(gòu)所需要的評價目標(biāo)[7]。孫春玲等[8]認(rèn)為，衛(wèi)生人才競爭力的評價指標(biāo)包括知識層次、工作責(zé)任、綜合能力、技術(shù)水平、創(chuàng)新創(chuàng)造、工作成效、薪資待遇。羅小楠等[9]采用專家訪談法與問卷調(diào)查法相結(jié)合的方法，建立衛(wèi)生人才競爭力評價數(shù)字化平臺，增強(qiáng)了評價的客觀性，易于量化。

2　國外分級診療下城鄉(xiāng)衛(wèi)生人才競爭力協(xié)同提升的經(jīng)驗(yàn)

國外發(fā)達(dá)國家較早開始實(shí)施分級診療制度，城鄉(xiāng)衛(wèi)生人才競爭力協(xié)同提升的做法也比較成熟。英國的分級診療服務(wù)有著分工明確的三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，一級醫(yī)療服務(wù)收治較輕疾病患者，二級醫(yī)療服務(wù)收治急重患者，三級醫(yī)療服務(wù)則提供更加專業(yè)化的診療服務(wù)[10]，早在1991年就引導(dǎo)大醫(yī)院專家定期到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指導(dǎo)，幫助提升基層衛(wèi)生人才競爭力[11]。美國分級診療的實(shí)現(xiàn)離不開政府制定的一系列政策和制度，有完善的基層醫(yī)療服務(wù)體系。家庭醫(yī)生作為基層醫(yī)療的“守門人”，其醫(yī)學(xué)教育絲毫不遜于大醫(yī)院的醫(yī)生，這使得居民對家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)充分信任，也形成了就醫(yī)首選家庭醫(yī)生的就醫(yī)習(xí)慣[12]。美國協(xié)同提升衛(wèi)生人才競爭力的做法則是通過科研計劃將教學(xué)醫(yī)院的?？漆t(yī)生帶入基層[13]。澳大利亞在1997年成立特定機(jī)構(gòu)，專門負(fù)責(zé)制定城鄉(xiāng)衛(wèi)生人才幫扶計劃，已形成長效機(jī)制[13]，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都有專科醫(yī)院的支持[14]。澳大利亞政府十分注重基層醫(yī)生的績效考核，基層醫(yī)生的收入直接由政府撥款，醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量未達(dá)到政府要求將會面臨處罰[15]。瑞典明確了各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)，基本實(shí)現(xiàn)了“小病在基層，大病在大醫(yī)院”的就醫(yī)秩序。瑞典對基層人才有針對性的投入，為城鄉(xiāng)衛(wèi)生人才協(xié)同服務(wù)提供基礎(chǔ)，比如護(hù)理人員是提供基層衛(wèi)生服務(wù)的主體，政府通過提高基層護(hù)理人員的工資和待遇吸引其到基層就業(yè)[16-17]。巴西衛(wèi)生部在撥款時重點(diǎn)照顧基層的資金投入，危重患者轉(zhuǎn)診由上級醫(yī)院派醫(yī)師、護(hù)士、救護(hù)車接診，保證了分級診療的效率和質(zhì)量[14]。

3　我國分級診療下城鄉(xiāng)衛(wèi)生人才競爭力協(xié)同提升的現(xiàn)狀、問題及原因

3.1分級診療下城鄉(xiāng)衛(wèi)生人才競爭力協(xié)同提升的現(xiàn)狀分級診療作為優(yōu)化就醫(yī)流程、改善就醫(yī)秩序的一項(xiàng)制度，包含了基層社區(qū)首診、分級就診、雙向轉(zhuǎn)診等[18]。國內(nèi)對分級診療下城鄉(xiāng)衛(wèi)生人才競爭力協(xié)同提升已進(jìn)行初步實(shí)踐。有學(xué)者開始探究如何解決分級診療實(shí)施過程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作問題，認(rèn)為重點(diǎn)需要提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員的競爭力，解決基層人才隊(duì)伍建設(shè)問題[19]。國內(nèi)已有醫(yī)院開始注重引導(dǎo)高層級醫(yī)院護(hù)理人員進(jìn)社區(qū)，派醫(yī)院護(hù)理管理者和高年資護(hù)士到低層級醫(yī)院，幫助低層級醫(yī)院的護(hù)士參與門診與住院康復(fù)期患者、老年病患者、長期臥床患者的護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練，并協(xié)助開展慢性病護(hù)理指導(dǎo)、家庭康復(fù)服務(wù)等，從而提高低層級醫(yī)院護(hù)士的競爭力[20]。

3.2分級診療下城鄉(xiāng)衛(wèi)生人才競爭力協(xié)同提升面臨的問題由于各種因素的制約，我國基層衛(wèi)生發(fā)展?fàn)顩r較落后，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系與居民不斷增長的健康需求間的矛盾日益突出，加強(qiáng)基層衛(wèi)生人力資源管理，解決基層衛(wèi)生人才問題，已成為基層衛(wèi)生發(fā)展當(dāng)務(wù)之急[21]。新醫(yī)改實(shí)施以來，河南省城市和農(nóng)村各類衛(wèi)生人才的數(shù)量均呈增長趨勢，但衛(wèi)生人才的整體數(shù)量變化與分布城鄉(xiāng)差距呈擴(kuò)大趨勢，農(nóng)村衛(wèi)生人才數(shù)量仍低于全省平均水平[22]。農(nóng)村衛(wèi)生人才短缺、結(jié)構(gòu)不夠合理，人才競爭力急需增強(qiáng)。目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力普遍偏低，實(shí)用型人才缺乏，高素質(zhì)人才難以引進(jìn)[23]?；鶎有l(wèi)生人才待遇低、就業(yè)環(huán)境差，流失非常嚴(yán)重[24]，人才競爭力的有效性不能持續(xù)。

3.3分級診療下城鄉(xiāng)衛(wèi)生人才競爭力協(xié)同提升存在問題的原因

3.3.1管理者對城鄉(xiāng)協(xié)同提升的認(rèn)識不夠到位分級診療的實(shí)施如果僅依靠醫(yī)保報銷比例、藥品零差價等政策的引導(dǎo)，不僅難以實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)，而且還會產(chǎn)生新的問題。只有通過協(xié)同提升城鄉(xiāng)衛(wèi)生人才競爭力，讓百姓充分信任基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生的診療技術(shù)和水平，形成約定俗成的就醫(yī)習(xí)慣，才能從根本上保證分級診療的順利開展。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者特別是較高級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，往往只考慮不斷提升本機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生人才競爭力，忽視了對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人才競爭力的協(xié)同幫扶。衛(wèi)生主管部門缺乏對衛(wèi)生人才競爭力協(xié)同提升的重視，政策的系統(tǒng)性不夠，偏向高層次人才、創(chuàng)新人才競爭力的提升，而針對基層衛(wèi)生人才競爭力提升的政策較少。

3.3.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)間存在趨利行為我國多數(shù)醫(yī)院為差額撥款的事業(yè)單位，在市場經(jīng)濟(jì)機(jī)制下，醫(yī)院為了生存和發(fā)展，常將經(jīng)濟(jì)利益放在首位。大醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是利益不相關(guān)聯(lián)的個體，在逐利的驅(qū)使下，可能擔(dān)心基層衛(wèi)生人才競爭力達(dá)到一定水平后會爭奪病源，為此大醫(yī)院并不太愿意和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)同提升，沒有履行對基層衛(wèi)生人才的培訓(xùn)和指導(dǎo)工作。

3.3.3城鄉(xiāng)衛(wèi)生人才競爭力的定位不明確分級診療制度雖然明確規(guī)定了各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)，但界定模糊，沒有嚴(yán)格參照標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)衛(wèi)生人才競爭力的定位不明確，大醫(yī)院接診常見病比比皆是，較少下轉(zhuǎn)慢性病和康復(fù)期患者，這樣反而沒有時間和精力進(jìn)行疑難病癥的診治和科學(xué)研究，自身競爭力得不到提高，造成了衛(wèi)生人才競爭力的效能低下。

3.3.4缺乏適宜的基層衛(wèi)生人才競爭力提升模式受生物醫(yī)學(xué)模式的影響，醫(yī)學(xué)院校以培養(yǎng)專業(yè)型、研究型的醫(yī)學(xué)人才為辦學(xué)目標(biāo)，力爭為高一級醫(yī)院提供優(yōu)秀的衛(wèi)生人才，而忽視了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對全科型人才的需求。盡管國家已出臺全科醫(yī)生培養(yǎng)制度并且投入大量資金，但全科人才的培訓(xùn)過程仍然存在流于形式的問題，培訓(xùn)人員的競爭力得不到真正的提高。

3.3.5缺乏科學(xué)的管理體系和晉升通道成功的管理體系可以激發(fā)衛(wèi)生人才的潛力，提高他們的競爭力水平。目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院管理體系中績效管理還很籠統(tǒng)，缺乏標(biāo)準(zhǔn)性和科學(xué)性，考核指標(biāo)適用性不強(qiáng)，執(zhí)行起來比較困難[25]。基層人才缺乏相應(yīng)的晉升通道，職業(yè)發(fā)展看不見前景，再加上上級醫(yī)院“挖墻腳”等，導(dǎo)致基層衛(wèi)生人才流失嚴(yán)重，很大程度地影響了原有基層醫(yī)院已形成的衛(wèi)生人才競爭力，人才競爭力不能持續(xù)提升。

4　我國分級診療下城鄉(xiāng)衛(wèi)生人才競爭力協(xié)同提升的對策和建議

4.1更好地發(fā)揮政府部門的作用政府部門需要加強(qiáng)城鄉(xiāng)衛(wèi)生人才競爭力協(xié)同提升的政策支持和資金投入。醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的趨利行為需要政府部門扭轉(zhuǎn)，逐漸引導(dǎo)醫(yī)院回歸公益性，一切以患者為中心。應(yīng)科學(xué)制定衛(wèi)生人才競爭力發(fā)展規(guī)劃，將衛(wèi)生人才競爭力的提升方式從規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)變?yōu)橘|(zhì)量內(nèi)涵型。對基層衛(wèi)生人員的各項(xiàng)支持政策要繼續(xù)完善，比如：推進(jìn)全科醫(yī)生培養(yǎng)制度、加大基層人員職稱晉升支持力度等，為實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生人才競爭力協(xié)同提升掃除政策障礙。對基層人才的財政支持適當(dāng)傾斜，使基層衛(wèi)生人員的收入待遇和福利得到合理的保障和提升，從而保證基層衛(wèi)生人才競爭力的穩(wěn)定。

4.2城鄉(xiāng)不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人才競爭力應(yīng)差異性均衡各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生人才競爭力應(yīng)各有側(cè)重，但需要做到差異性均衡。城市大醫(yī)院的衛(wèi)生人才競爭力應(yīng)定位在急危重癥和疑難病的診治，開展新技術(shù)新項(xiàng)目，負(fù)責(zé)對下一級醫(yī)院的技術(shù)指導(dǎo)，培養(yǎng)高層次人才。鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院的衛(wèi)生人才競爭力應(yīng)定位在醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育指導(dǎo)等方面，負(fù)責(zé)常見病和多發(fā)病的診治，負(fù)責(zé)慢性病和康復(fù)期患者的醫(yī)療護(hù)理，提供基本的居民初級保健服務(wù)，培養(yǎng)全科人才。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生人才競爭力應(yīng)做到側(cè)重點(diǎn)明確，優(yōu)勢互補(bǔ)，才能使分級診療達(dá)到真正效果。

4.3建立城鄉(xiāng)衛(wèi)生人才競爭力協(xié)同幫扶和一體化管理的聯(lián)動機(jī)制目前，國內(nèi)已有醫(yī)院開始探索建立城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊密型聯(lián)動機(jī)制，搭建衛(wèi)生人才幫扶通道，形成公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)同發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)體系[20]。分級診療實(shí)施過程中，重點(diǎn)需要促成醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立分工協(xié)作機(jī)制，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平和服務(wù)能力，解決基層人才隊(duì)伍建設(shè)問題[26]。鎮(zhèn)江市依托醫(yī)療集團(tuán)平臺，實(shí)行公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理。引導(dǎo)集團(tuán)醫(yī)院的專家和護(hù)理人員下沉基層，參與疑難病例討論、慢性病管理等，對基層人員進(jìn)行帶教和技能培訓(xùn)，促使基層衛(wèi)生人才競爭力快速提升[20]。

4.4推進(jìn)信息化進(jìn)程，創(chuàng)新衛(wèi)生人才競爭力提升模式基層衛(wèi)生信息化建設(shè)的滯后，嚴(yán)重影響了各層級醫(yī)療衛(wèi)生人才競爭力協(xié)同提升。完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)，不僅方便各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者信息的查閱，也為開展網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程會診和經(jīng)驗(yàn)交流提供良好條件。在互聯(lián)網(wǎng)時代，人才培訓(xùn)模式應(yīng)不拘泥于形式，通過網(wǎng)絡(luò)，基層人才易于接受到高質(zhì)量的講座和指導(dǎo)。最大限度實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生人才競爭力協(xié)同提升，加強(qiáng)信息互通平臺建設(shè)勢在必行。

4.5建立和完善基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)和規(guī)范化培訓(xùn)機(jī)制高等醫(yī)學(xué)院校應(yīng)加強(qiáng)高等學(xué)歷教育的全科醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才的培養(yǎng)，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供更多較高競爭力的全科醫(yī)學(xué)人才。既要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)專業(yè)能力的培養(yǎng)，又要加強(qiáng)人文知識的教育。在專業(yè)能力上，要注重學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)，包括診治疾病的能力、公共衛(wèi)生服務(wù)能力、疾病康復(fù)與健康管理的能力以及與患者溝通的能力，還要掌握每一種?？萍膊〉霓D(zhuǎn)診尺度及有關(guān)制度。大力建設(shè)全科住院醫(yī)生培訓(xùn)基地，給予高水平師資支持，開展全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)教育工作。

4.6改革衛(wèi)生人才考核制度與評價體系基層應(yīng)根據(jù)各個崗位的特點(diǎn)，建立和完善考核評價體系?？己酥幸浞煮w現(xiàn)衛(wèi)生人員的技術(shù)含量、風(fēng)險系數(shù)、勞動強(qiáng)度，要將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、勞動紀(jì)律、儀表等列入考核內(nèi)容。城市綜合醫(yī)院雖然已有比較完善的考核評價體系，但在新醫(yī)改下還應(yīng)將醫(yī)務(wù)人員考核評價與分級診療掛鉤。

目前我國城鄉(xiāng)衛(wèi)生人才競爭力水平分化，只有城鄉(xiāng)衛(wèi)生人才競爭力協(xié)同提升，達(dá)到一定程度下的差異性均衡，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生人才競爭力達(dá)到分級診療的要求，才能增強(qiáng)百姓的信任，經(jīng)得起市場考驗(yàn)，才能真正做到“首診在基層，大病到醫(yī)院，康復(fù)回基層”。

作者貢獻(xiàn)：劉恒旸負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查閱和論文撰寫；鞠永和負(fù)責(zé)文章框架設(shè)計；王靜成負(fù)責(zé)論文修改。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：閆行敏)

Current Situation and Thinking of Collaborative Promotion of Competitiveness of Urban and Rural Health Talents under the Circumstance of Hierarchical Diagnosis and Treatment

LIUHeng-yang,JUYong-he,WANGJing-cheng.

MedicalSchoolofYangzhouUniversity,Yangzhou225001,China

Correspondingauthor:WANGJing-cheng,Dean′sOffice,NorthernJiangsuPeople′sHospital,Yangzhou225001,China;E-mail:lavigine@126.com

Talent resource is the primary resource,the effective implementation of hierarchical diagnosis and treatment needs a team of urban and rural health talents with service abilities of different focuses and complementary advantages.Collaborative promotion of urban and rural health talents′ competitiveness should reach the difference balance to a certain extent,and thus the competitiveness of health talents in medical institutions at different levels can meet the requirement of hierarchical diagnosis and treatment and guarantee the success of hierarchical diagnosis and treatment system.At present,there are still many problems in collaborative promotion of urban and rural health talents′ competitiveness in China.Based on summarization of the experience of foreign collaborative promotion of urban and rural health talents′ competitiveness under the perspective of hierarchical diagnosis and treatment,the paper analyzes the problems an reasons of collaborative promotion of urban and rural health talents′ competitiveness under the circumstance of hierarchical diagnosis and treatment in China,and puts forward suggestions of path for collaborative promotion.

Hierarchical diagnosis and treatment;Health talent competitiveness;Lifting

江蘇省社科應(yīng)用研究課題(15SRB-20)

225001 江蘇省揚(yáng)州市，揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院(劉恒旸)；江蘇省蘇北人民醫(yī)院人力資源部(鞠永和)；江蘇省蘇北人民醫(yī)院院長辦公室(王靜成)

王靜成，225001 江蘇省揚(yáng)州市，江蘇省蘇北人民醫(yī)院院長辦公室；E-mail：lavigine@126.com

R 197

ADOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.005

2016-03-20；

2016-08-25)