苓桂術甘湯治療低氧性肺動脈高壓的臨床療效研究

楊麗麗，張正義，姜 華，關曉麗，安虹瑾

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·中醫(yī)·中西醫(yī)結合研究·

苓桂術甘湯治療低氧性肺動脈高壓的臨床療效研究

楊麗麗，張正義，姜 華，關曉麗，安虹瑾

目的探討苓桂術甘湯治療低氧性肺動脈高壓(HPH)的臨床療效。方法選取2013年5月—2015年8月到蘭州大學第二醫(yī)院就診的HPH患者96例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組(n=44)和試驗組(n=52)。對照組患者采用常規(guī)治療，試驗組患者在常規(guī)治療的基礎上服用苓桂術甘湯，兩組患者平均治療時間為(12±2) d。比較兩組患者治療前后的血清N端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)水平、心肺功能指標、血氣分析指標、中醫(yī)證候積分，以及中醫(yī)證候療效和不良反應發(fā)生情況。結果治療前兩組患者血清NT-proBNP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后試驗組患者血清NT-proBNP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后兩組患者血清NT-proBNP水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療前兩組患者心排血量(CO)、左心室射血分數(shù)(LVEF)、肺動脈壓比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后試驗組患者CO、LVEF高于對照組，肺動脈壓低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后兩組患者CO、LVEF均高于治療前，肺動脈壓均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療前兩組患者pH、血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組患者pH比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；試驗組患者PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后兩組患者pH與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；PaO2均高于治療前，PaCO2均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療前兩組患者中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后試驗組患者中醫(yī)證候積分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后兩組患者中醫(yī)證候積分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。試驗組患者中醫(yī)證候療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者均無明顯不良反應發(fā)生。結論苓桂術甘湯治療HPH的臨床療效確切，可緩解患者低氧狀態(tài)，利于患者預后。

高血壓，肺性；苓桂術甘湯；治療結果

楊麗麗，張正義，姜華，等.苓桂術甘湯治療低氧性肺動脈高壓的臨床療效研究[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(28)：3495-3499.[www.chinagp.net]

YANG L L,ZHANG Z Y,JIANG H,et al.Clinical effects of Lingguizhugan decoction in the treatment of hypoxic pulmonary hypertension[J].Chinese General Practice，2016，19(28)：3495-3499.

低氧性肺動脈高壓(HPH)是發(fā)展為慢性肺源性心臟病(肺心病)的中心環(huán)節(jié)，?？捎捎诜窝軆茸枇M行性升高致右心室擴張，嚴重者可引發(fā)右側心力衰竭，進而致殘或致死[1]。盡管前列環(huán)素類和內皮素-1受體拮抗劑等藥物可以明顯改善患者的生存質量，但患者多預后較差[2-3]。中醫(yī)藥對降低肺動脈壓、改善患者預后、提高患者生活質量有獨特的治療效果。臨床上HPH患者多屬陽虛水泛證，本研究采用張仲景《傷寒論》治痰飲名方苓桂術甘湯對HPH患者進行治療，觀察其治療前后各項臨床指標變化，評價其中醫(yī)證候療效，從而為HPH患者的臨床治療提供依據(jù)。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2013年5月—2015年8月到蘭州大學第二醫(yī)院就診的HPH患者96例。HPH診斷標準：彩色超聲檢查示，靜息狀態(tài)下肺動脈收縮壓>30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或肺動脈平均壓>25 mm Hg[4]。納入標準：(1)年齡≤80歲；(2)美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級[5]；(3)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》，中醫(yī)辨證為脾腎陽虛水泛證[6]286。排除標準：(1)合并肺結核、肺癌等呼吸系統(tǒng)疾病，或冠心病、原發(fā)性心肌病等心血管疾??；(2)伴嚴重肝腎功能損害，或治療依從性差。研究通過了蘭州大學第二醫(yī)院倫理委員會的批準，納入患者均知情同意。

1.2研究方法采用隨機數(shù)字表法，將納入患者分為對照組(n=44)和試驗組(n=52)。對照組患者采用常規(guī)治療，試驗組患者在常規(guī)治療的基礎上服用苓桂術甘湯，兩組患者平均治療時間為(12±2) d。比較兩組患者治療前后的血清N端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)水平、心肺功能指標、血氣分析指標、中醫(yī)證候積分，以及中醫(yī)證候療效和不良反應發(fā)生情況。

本文要點：

低氧性肺動脈高壓(HPH)屬中醫(yī)“喘癥”“肺脹”等范疇，臨床多屬陽虛水泛證，主要治則為“補益腎肺”“活血消淤”“疏通肺絡”。苓桂術甘湯源于漢代張仲景《傷寒論》，是治痰飲的經典名方，方藥組成包括茯苓、白術、桂枝、甘草，重用茯苓。本研究探討了加減苓桂術甘湯治療HPH的臨床療效，結果顯示，苓桂術甘湯可以改善HPH患者的低氧狀態(tài)，緩解其肺動脈高壓狀況，符合從中醫(yī)辨證角度治療HPH的臨床要求。但需要注意的是，該方不可長期應用于高血壓患者的臨床治療，或者應在長期使用該方治療的患者中酌情去除甘草。

1.2.1治療方法(1)對照組患者采用常規(guī)治療，包括積極治療原發(fā)病，消除誘發(fā)因素與合并癥，合理使用利尿劑、β-受體阻滯劑、洋地黃制劑、血管擴張劑等。必要時給予患者抗生素、吸氧等治療。(2)試驗組患者在常規(guī)治療的基礎上，根據(jù)中醫(yī)辨證加減服用中藥苓桂術甘湯。苓桂術甘湯的藥物組成包括茯苓20 g、白術15 g、桂枝10 g、炙甘草10 g。水煎，1劑/d，復渣再煎，分早晚2次服用，2周為1個療程。

1.2.2血清NT-proBNP水平檢測采用美國Bio-Tek ELx800型全自動酶標儀和奧地利Biomedica公司生產的ELISA試劑盒檢測兩組患者血清NT-proBNP水平，操作嚴格按照說明書進行。測定范圍為5～35 000 ng/L，分析靈敏度為5 ng/L，批內變異系數(shù)(CV)<5%，批間CV<10%，檢測方法的各項質量指標及質控參數(shù)均在允許范圍內。

1.2.3心肺功能及血氣分析檢查由超聲科醫(yī)生在患者入組時采用2.0～2.5 MHz探頭對其進行心臟多普勒超聲檢查，記錄指標包括心排血量(CO)、左心室射血分數(shù)(LVEF)、肺動脈壓，以右房室瓣反流壓加右心房壓估算肺動脈收縮壓[7]。采用丹麥Radiometer公司生產的ABLS型血氣分析儀進行動脈血氣分析，主要記錄指標包括pH、血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。

1.2.4中醫(yī)證候積分采用中醫(yī)證候積分法對患者治療前后的臨床癥狀/體征進行評分，主要包括氣促、乏力、心悸、胸悶、喘促、下肢水腫等。0分代表無明顯癥狀，1分代表存在輕微癥狀或癥狀偶爾出現(xiàn)，2分代表癥狀時輕時重或間斷出現(xiàn)，3分代表癥狀明顯或持續(xù)出現(xiàn)[8]。

1.3中醫(yī)證候療效評價根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》中關于“中醫(yī)新藥治療心力衰竭的臨床指導原則”[6]287，制定中醫(yī)癥候療效評價標準。(1)顯效：患者治療后中醫(yī)證候積分為0分或減少>70.0%，主要癥狀與次要癥狀基本消失；(2)有效：患者治療后中醫(yī)證候積分減少30.0%～70.0%；(3)無效：患者治療后中醫(yī)證候積分減少<30.0%；(4)加重：患者治療后中醫(yī)證候積分高于治療前。

2　結果

2.1兩組患者基本情況比較兩組患者性別、平均年齡、平均病程及心功能分級比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1　兩組患者基本情況比較

注：a為t值

2.2兩組患者治療前后血清NT-proBNP水平比較治療前對照組和試驗組患者血清NT-proBNP水平分別為(1 046±587)、(1 053±628)ng/L，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.055，P>0.05)；治療后兩組患者血清NT-proBNP水平分別為(728±74)、(687±78) ng/L，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.625，P<0.05)。治療后兩組患者血清NT-proBNP水平與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(t′值分別為3.565、4.171，P<0.05)。

2.3兩組患者治療前后心肺功能指標比較治療前兩組患者CO、LVEF、肺動脈壓比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組患者CO、LVEF、肺動脈壓比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后兩組患者CO、LVEF、肺動脈壓與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

Table 2Comparison of hearts and lung function indices of patients in two groups before and after treatment

組別例數(shù)CO(L/min)治療前 治療后LVEF(%)治療前 治療后肺動脈壓(mmHg)治療前治療后對照組444.37±0.444.56±0.36a50.0±0.653.2±0.4a55±849±7a試驗組524.35±0.475.67±0.31a50.2±0.561.5±0.6a55±945±7at(t')值0.21416.2341.78280.771b0.4722.312P值0.831<0.0010.078<0.0010.6380.023

注：CO=心排血量，LVEF=左心室射血分數(shù)；與治療前比較，aP<0.05；b為t′值；1 mm Hg=0.133 kPa

2.4兩組患者治療前后血氣分析指標比較治療前兩組患者pH、PaO2、PaCO2比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組患者pH比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；PaO2、PaCO2比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后兩組患者pH與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；PaO2、PaCO2與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

Table 3Comparison of blood gas analysis of patients in two groups before and after treatment

組別例數(shù)pH治療前 治療后PaO2(mmHg)治療前 治療后PaCO2(mmHg)治療前 治療后對照組447.35±0.097.36±0.1756±869±11a76±1153±13a試驗組527.36±0.117.36±0.1357±874±11a77±1244±11at值0.4820.0000.0602.2930.3613.391P值0.6311.0000.9530.0240.7190.001

注：PaO2=血氧分壓，PaCO2=動脈血二氧化碳分壓；與治療前比較，aP<0.05

2.5兩組患者中醫(yī)癥候積分及療效、不良反應發(fā)生情況比較治療前對照組和試驗組患者中醫(yī)證候積分分別為(2.11±0.67)、(2.31±0.74)分，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.192，P>0.05)；治療后兩組患者中醫(yī)證候積分分別為(1.61±0.56)、(1.21±0.63)分，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.506，P<0.05)。治療后兩組患者中醫(yī)證候積分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(t值分別為3.463、8.330，P<0.05)。兩組患者中醫(yī)證候療效比較，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.463，P<0.05，見表4)。兩組患者均無明顯不良反應發(fā)生。

表4　兩組患者中醫(yī)癥候療效比較(例)

3　討論

HPH的主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難逐漸加重，屬中醫(yī)“喘癥”“肺脹”等范疇，為“本虛標實、虛實夾雜”的病證。“實”表明夾有“外寒”“血淤”“水飲”“痰熱”等，“虛”表明存在“肺腎虛”“氣虛”等。由“氣虛”而致“血瘀”，由“痰阻”而致局部“肺絡不通”[9]。“氣虛”是HPH發(fā)生的使動因素，“痰阻”是繼發(fā)性病理改變，局部“肺絡不通”是病理結果，同時“氣虛”又貫穿整個病程，故臨床治療應“補益腎肺”“活血消淤”“疏通肺絡”。

苓桂術甘湯源于漢代張仲景《傷寒論》，是一劑經典古方，由茯苓、白術、桂枝、甘草組成，全方重用茯苓。茯苓性平甘淡，歸于心、肺、脾、腎經，淡能利竅，甘以助陽，有除濕之功效[10]，可治療各種水腫?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，茯苓中含有的茯苓素是一種新型醛固酮受體拮抗劑，具有利尿的功效[11]。桂枝屬性甘溫，歸于肺、心、膀胱經，為下氣降逆、溫陽化氣行水藥，可發(fā)汗解肌、溫通經脈、溫助陽氣，常與補肝腎、補氣血藥配伍。桂枝與茯苓相配伍，具有溫陽化飲的作用[12]53-55。白術性溫甘苦，歸于脾、胃經，具有健脾益氣、燥濕利水的功效[12]503-504?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，白術具有明顯而持久的利尿作用，不僅可以增加水排泄，還可以增加電解質排泄[13]。茯苓、桂枝、白術配伍，有助于振奮脾陽，同時借肺陽之溫化，去除痰飲。甘草性味干平，歸于脾、胃、心、肺經，具有益氣補中、止咳祛痰、調和諸藥等作用[14]。茯苓、桂枝、白術配伍甘草，可達“補益腎肺”“活血消淤”“疏通肺絡”的目的。

心力衰竭是各種心臟疾病的終末階段，而NT-proBNP不僅是反映心力衰竭的關鍵指標，也是評價患者預后的指標[12]507-508。HPH是一種長期暴露在低氧環(huán)境中所導致的復雜性病變，最終會引發(fā)不可逆的右側心力衰竭。有研究結果顯示，NT-proBNP水平較低患者的1年內隨訪死亡率低于NT-proBNP水平較高患者[15]。本研究結果顯示，治療后兩組患者血清NT-proBNP水平均有所降低，且試驗組低于對照組。提示在常規(guī)治療基礎上應用苓桂術甘湯治療HPH，可以改善患者預后。血氣分析是判斷患者是否存在體液酸堿失衡及是否存在低氧和低氧程度的檢查方法[16]。本研究結果顯示，治療前后兩組患者的pH均無差異，提示患者在治療前后不存在體液酸堿失衡現(xiàn)象。另外，治療后兩組患者PaO2均有所升高，且試驗組高于對照組，提示試驗組患者血液氧溶解程度較高，苓桂術甘湯可改善HPH患者的低氧狀態(tài)；治療后兩組患者PaCO2均有所下降，且試驗組低于對照組，提示苓桂術甘湯可以在一定程度上緩解HPH患者的呼吸性酸中毒程度。CO可以反映每分鐘一側心室射出的總血量，可用于判斷患者心功能，診斷心力衰竭[17]。本研究結果顯示，治療后兩組患者CO均升高，且試驗組高于對照組，同樣提示苓桂術甘湯可以緩解患者的低氧狀態(tài)。LVEF是反映心肌收縮能力的指標，水平越高表明心肌收縮力越強[18]。本研究中，兩組患者經過治療后LVEF均有所提高，且試驗組患者高于對照組，提示苓桂術甘湯可以提高患者的心肌收縮力，增加心臟每搏輸出量，進而緩解低氧狀態(tài)。肺動脈壓可以反映左心房的充盈程度[19]。本研究中兩組患者經過治療后肺動脈壓均下降，且試驗組低于對照組，提示苓桂術甘湯具有降低肺動脈壓效果。另外，本研究結果還顯示，試驗組患者的中醫(yī)證候療效優(yōu)于對照組，兩組均無明顯不良反應發(fā)生，提示苓桂術甘湯具有較好的中醫(yī)治療效果，且安全性較高。

綜上所述，苓桂術甘湯治療HPH的臨床療效確切，可以增加患者的血液氧溶量，降低PaCO2，從而改善患者低氧狀態(tài)；增加患者心臟每搏心輸出量，提高LVEF，降低肺動脈壓，緩解患者肺動脈高壓狀況。同時，苓桂術甘湯也滿足從中醫(yī)辨證角度治療HPH的要求。但需要注意的是，苓桂術甘湯中的甘草具有抑制皮質醇轉化的作用[20]，故該方不可長期應用于高血壓患者的臨床治療，或者應在長期使用該方治療的患者中酌情去除甘草。

作者貢獻：楊麗麗進行試驗設計與實施、撰寫論文、成文，并對文章負責；張正義、姜華、關曉麗、安虹謹進行試驗實施、評估、資料收集；楊麗麗、張正義進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Clinical Effects of Lingguizhugan Decoction in the Treatment of Hypoxic Pulmonary Hypertension

YANGLi-li,ZHANGZheng-yi,JIANGHua,GUANXiao-li,ANHong-jin.

DepartmentofGeneralMedicine,LanzhouUniversitySecondHospital,Lanzhou730030,China

Correspondingauthor:YANGLi-li,DepartmentofGeneralMedicine,LanzhouUniversitySecondHospital,Lanzhou730030,China;E-mail:yanglili2004058@163.com

ObjectiveTo investigate the clinical effects of Lingguizhugan decoction in the treatment of hypoxic pulmonary hypertension(HPH).Methods96 HPH patients who received treatment in Lanzhou University Second Hospital from May 2013 to August 2015 were selected and divided into control group(n=44) and experimental group(n=52) by using random number table method.The control group was treated with conventional therapy,based on which the experimental group took Lingguizhugan decoction.The average time of therapy of patients in two groups was(12±2) d.Serum N-terminal pro brain natriuretic peptide(NT-proBNP) level,hearts and lungs function indices,blood gas analysis,TCM symptom scores,and efficacy of TCM syndrome and occurrence of adverse reactions among patients in two groups before and after treatment were compared.ResultsSerum NT-proBNP levels of patients in two groups before treatment were not significantly different(P>0.05);after treatment,serum NT-proBNP level of patients in experimental group was significantly lower than that in control group(P<0.05);serum NT-proBNP levels of patients in two groups after treatment were significantly lower than those before treatment(P<0.05).There was no significant difference in cardiac output(CO),left ventricular ejection fraction(LVEF) and pulmonary artery pressure of patients in two groups before treatment(P>0.05);after treatment,CO and LVEF of patients in experimental group were significantly higher than those in control group,while pulmonary artery pressure in experimental group was lower than that in control group(P<0.05);both CO and LVEF of patients in two groups after treatment were significantly lower than those before treatment,while pulmonary artery pressure after treatment was lower than that before treatment(P<0.05).pH,partial pressure of blood oxygen(PaO2) and arterial partial pressure of carbon dioxide(PaCO2) of patients in two groups before treatment were not significantly different(P>0.05).pH of patients in two groups was not significantly different(P>0.05);PaO2of patients in experimental group was significantly higher than that in control group,while PaCO2was lower than that in control group(P<0.05).pH of patients in two groups after treatment and before treatment was not significantly different(P>0.05);PaO2in two groups was significantly higher than that before treatment,PaCO2was significantly lower than that before treatment(P<0.05).There was no significant difference in TCM symptom scores of patients in two groups before treatment(P>0.05);after treatment,TCM symptom scores of patients in experiment group were significantly lower than those in control group(P<0.05);TCM symptom scores of patients in two groups after treatment were significantly lower than those before treatment(P<0.05).Efficacy of TCM syndrome of patients in experiment group was better than that in control group(P<0.05).Patients in two groups had no obvious adverse reaction.ConclusionConclusion Lingguizhugan decoction has precise clinical effects on the treatment of HPH,and can remit patients′ hypoxic condition.It benefits prognosis of patients.

Hypertension,pulmonary;Lingguizhugan decoction;Treatment outcome

甘肅省青年科技研究基金資助項目(1308RJYA063)

730030 甘肅省蘭州市，蘭州大學第二醫(yī)院綜合內科

楊麗麗，730030 甘肅省蘭州市，蘭州大學第二醫(yī)院綜合內科；E-mail：yanglili2004058@163.com

R 544

ADOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.023

2016-04-27；

2016-08-23)