衷敬柏

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091)

從《黃帝內(nèi)經(jīng)》肝主筋論慢性疲勞病因病機(jī)與證治*

衷敬柏

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091)

以《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)理論與前賢論述為基礎(chǔ)，從肝主筋論述了慢性疲勞的病因病機(jī)及證治:一是“肝主筋”明確指出筋與肝在生理上的關(guān)系，人的運(yùn)動(dòng)源自筋力，筋得肝氣滋養(yǎng)則柔順有力;二是“肝氣衰，筋不能動(dòng)”則從病理上指出筋不能動(dòng)是由于肝氣衰所致;三是肝氣衰的原因有情志過極、飲食失調(diào)、勞神過度等;四是肝氣衰的臨床表現(xiàn)分為肝主疏泄的異常及肝主筋的異常，即表現(xiàn)為精神情志的異常與疲乏無(wú)力;五是治療當(dāng)以補(bǔ)肝氣、調(diào)氣機(jī)為其基本治法，生黃芪為補(bǔ)肝氣之要藥，重者用生曬參以補(bǔ)元?dú)膺_(dá)到補(bǔ)肝氣的目的。本研究拓展了慢性疲勞辨證論治的思路，對(duì)于以腦力勞動(dòng)為主要受累人群的慢性疲勞中醫(yī)藥防治具有重要的意義。

肝主筋;慢性疲勞;肝氣虛

疲勞是常見健康問題，影響工作效率與生活質(zhì)量。一般認(rèn)為本病為氣虛或兼肝郁所致。本文擬就肝主筋及肝氣虛與慢性疲勞辨證治療談點(diǎn)個(gè)人見解。

1 肝主筋，為罷極之本

肝主筋首見于《素問·宣明五氣》［1］“五臟所主:心主脈，肺主皮，肝主筋，脾主肉，腎主骨，是為五主?！薄端貑枴ゐ粽摗罚?］有“肺主身之皮毛，心主身之血脈，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓”，明確筋、膜屬肝所主。《素問·六節(jié)臟象論》［1］“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋……為陽(yáng)中之陽(yáng)氣，通于春氣”，說明筋力來(lái)源于肝，為運(yùn)動(dòng)耐力之源。王冰［2］注為“夫人之運(yùn)動(dòng)者，皆筋力之所為也”。《類經(jīng)·藏象類》［3］指出“人之運(yùn)動(dòng)，由乎筋力，運(yùn)動(dòng)過勞，筋必罷極?！庇纱丝梢?，運(yùn)動(dòng)之功全賴筋之功能，而筋的功能正常與否取決于肝?，F(xiàn)代有學(xué)者指出，肝主筋代表肝是人體力量的源泉，肝血充足與否是耐受疲勞基礎(chǔ)［4］。

《素問·上古天真論》［2］“丈夫……七八肝氣衰，筋不能動(dòng)”，首次提出肝氣衰。王冰注為“肝氣養(yǎng)筋，肝衰筋不能動(dòng)”。此經(jīng)文從兩個(gè)方面說明肝與筋的關(guān)系，一是筋屬肝所主，生理情況下筋的功能活動(dòng)依賴于肝氣;二是肝氣衰，不能養(yǎng)筋則筋不能動(dòng)，首次提出肝氣虛造成筋不能動(dòng)的學(xué)說，但后代對(duì)肝氣虛多有忽視。

2 肝為厥陰，陰極陽(yáng)生

近代多認(rèn)為陽(yáng)氣是功能表現(xiàn)，《內(nèi)經(jīng)》并非如此，如《素問·生氣通天論》［2］“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！蓖醣⒔獗窘?jīng)文認(rèn)為“陽(yáng)氣者，內(nèi)化精微，養(yǎng)于神氣，外為柔軟，以固于筋”，說明陽(yáng)氣亦具有榮養(yǎng)作用，既可養(yǎng)神亦可養(yǎng)筋。陽(yáng)氣在《內(nèi)經(jīng)》中是作為精微物質(zhì)具有滋養(yǎng)與鼓動(dòng)的雙重作用。這陽(yáng)氣就是一陽(yáng)，肝屬厥陰，陰極而一陽(yáng)生，故有一陽(yáng)生于肝之說。《道德經(jīng)》“一生二，二生三，三生萬(wàn)物”中所說的“一”雖然指無(wú)極，但在人體形成之后，當(dāng)指厥陰化生的一陽(yáng)，即指肝中陽(yáng)氣。而《讀醫(yī)隨筆》［5］“肝者貫陰陽(yáng)，統(tǒng)氣血，居貞元之間，握升降之樞”，精確把握了肝的生理特性。

3 肝氣陽(yáng)兩虛，筋弱而疲

保持筋的運(yùn)動(dòng)功能正常，一要有動(dòng)力，二要筋柔順，動(dòng)力由肝氣提供，而柔順則為肝血的作用。肝氣、肝血均來(lái)源于水谷之氣，《素問·經(jīng)脈別論》［1］云:“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋，濁氣歸心，淫精于脈?！薄端貑枴て饺藲庀笳摗罚?］“藏真散于肝，肝藏筋膜之氣也”，說明水谷精微中清者化為氣為陽(yáng)，濁者化為血為陰，而水谷精微中最精華的部分歸于肝，肝氣充足才能淫氣于筋，人才能運(yùn)動(dòng)自如耐受疲勞，肝氣的及時(shí)補(bǔ)充與恢復(fù)有消除疲勞困乏的作用。肝藏血、肝血充盈才能養(yǎng)筋，全身筋膜得到肝血滋養(yǎng)才能運(yùn)動(dòng)靈活，肝血起到柔筋的作用，使筋不過度僵硬。

肝氣虛是否存在歷代爭(zhēng)論頗多，多數(shù)文獻(xiàn)將與氣的功能有關(guān)的問題歸于肺、脾、腎、心，惟獨(dú)肝不言氣虛，這并不表示肝氣虛不存在，而是采用了另外的表述。肝藏陰陽(yáng)，具有統(tǒng)氣血之功，調(diào)節(jié)氣機(jī)升降。否定肝氣虛，則是對(duì)《內(nèi)經(jīng)》理論繼承不完整，后代有識(shí)之士對(duì)肝氣虛的問題給予了重視，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)宗《內(nèi)經(jīng)》［7］“肝氣衰，筋不能動(dòng)”之說，探討肝氣不足的病因病機(jī)與證治。

4 肝氣(陽(yáng))虛的因機(jī)證治

《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》［2］有“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心……在體為筋，在臟為肝……在變動(dòng)為握，在竅為目，在味為酸，在志為怒”，以及“怒傷肝……風(fēng)傷筋……酸傷筋”。從這段經(jīng)文可見，肝屬厥陰，為一陽(yáng)之氣生化之所，肝陽(yáng)肝氣不足的病因病機(jī)可歸納為情志過極、飲食失調(diào)、勞神過度和外邪侵襲。《明醫(yī)指掌》［6］有“勞傷乎肝，應(yīng)乎筋極”，明確指出過勞導(dǎo)致肝氣不足、筋失肝氣的鼓動(dòng)而致筋疲無(wú)力的病機(jī)。

肝氣虛的表現(xiàn)從臨床來(lái)看，主要表現(xiàn)為肝主疏泄及肝主筋的異常，癥見精神疲憊、健忘、驚恐、多夢(mèng)、疲乏、倦怠，舌質(zhì)淡紫或白，脈細(xì)或滑。如果進(jìn)一步發(fā)展至肝陽(yáng)不足，則有舌質(zhì)紫、面青或灰、神情呆頓、納呆欲哭和性欲缺失。單純的肝失疏泄則以氣機(jī)不利為主要表現(xiàn)，可見郁怒、脹滿、疼痛等癥，脈亦多弦滑。

肝氣虛的治療與其他臟之氣虛證治療有所不同，肝氣虛需要以肝的生理特性為依據(jù)，從三個(gè)方面入手治療:一是補(bǔ)氣，宜用生品，順其升發(fā)之性，如生黃芪、生曬參、生山藥、生甘草;二是調(diào)氣，以疏泄氣機(jī)，可用佛手、柴胡、香櫞、生麥芽;三是健脾柔肝，以防肝木克土，常用蒼術(shù)、陳皮、芍藥、當(dāng)歸、生地、川芎。肝氣虛、氣機(jī)不暢亦可化熱，可加丹皮、梔子、黃柏等。張錫純［7］認(rèn)為生黃芪為補(bǔ)肝氣之要藥，筆者臨床常以黨參、黃芪之屬補(bǔ)肝氣，重者可易以生曬參補(bǔ)元?dú)?，通過補(bǔ)元?dú)膺_(dá)到補(bǔ)肝氣的作用。肝氣虛與肝氣郁結(jié)治療亦不同，后者治療以理氣為主，而前者需要補(bǔ)氣，小柴胡湯用人參即是此意，可用于肝氣虛所致慢性疲勞的治療。

5 典型病案

陳某，女，61歲，2015年6月14日初診。主因“身熱，極度疲乏，納呆半月”就診。因鄰居患“壞病”離世，精神受影響，5月初有“感冒”，此后自覺發(fā)熱，極度疲乏，納呆，測(cè)體溫最高37.3℃。血液檢驗(yàn)示淋巴細(xì)胞數(shù)量略低，其他檢查未見異常，給予抗生素治療無(wú)效而求治于中醫(yī)。癥見舌質(zhì)淡紫、苔白，脈微數(shù)。以外感熱邪、余邪未清進(jìn)竹葉石膏湯5劑。6月18日復(fù)診:進(jìn)前方后食欲稍開，仍疲乏，憂心重重，后思索其致病之因，乃因情志驚嚇，肝氣受損，肝不主筋則疲乏無(wú)力，肝氣不疏則情緒不寧，擬補(bǔ)肝益氣，調(diào)暢氣機(jī)，小柴胡湯加減。擬方:柴胡15 g，黨參15 g，法半夏10 g，黃芩10 g，炙黃芪10 g，雞內(nèi)金15 g，升麻5 g，三仙30 g，當(dāng)歸10 g，陳皮5 g，桂枝10 g，生龍骨30 g先，茯苓15 g，佛手10 g，香櫞15 g，生甘草5 g，水煎服7劑。7月2日復(fù)診，進(jìn)前方14劑納呆已除，但疲乏未解，仍膽小，舌質(zhì)淡紫，苔白，脈細(xì)。既然見效，不宜改弦易轍，增補(bǔ)肝氣之功，調(diào)方如下:柴胡15 g，生曬參5 g(單煎)，枳殼15 g，蒼術(shù)15 g，夜交藤20 g，郁金10 g，川芎15 g，雞血藤15 g，梔子15 g，神曲20 g，雞內(nèi)金10 g，土茯苓15 g，生甘草5 g，前后進(jìn)此方15劑精神如常，舌質(zhì)轉(zhuǎn)為淡紅，納食可，疲乏明顯減輕。間斷服用上方調(diào)理鞏固療效。

從本案來(lái)看，有兩方面的癥狀體現(xiàn)了肝氣虛，一是因肝氣虛而致疏泄異常的納食不香、憂心重重甚則驚恐;二是肝氣虛不能主筋的疲倦乏力，與單純肝主疏泄異常往往表現(xiàn)為疼痛、脹滿、郁怒有所不同，因此用小柴胡湯為基本方，補(bǔ)氣藥先由黨參、黃芪而至生曬參，補(bǔ)氣之力亦漸增強(qiáng)，最后獲效而愈。

［1］孟景春，王新華.黃帝內(nèi)經(jīng)素問譯釋［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1991:191.

［2］王冰注.黃帝內(nèi)經(jīng)素問［M］.北京:商務(wù)印書館，1955:59.

［3］張介賓.類經(jīng)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1965:33.

［4］都亞楠，鞠寶兆.論“肝者罷極之本”［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，14(7):55-56.

［5］周學(xué)海.讀醫(yī)隨筆［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1983:191.

［6］皇甫中.明醫(yī)指掌［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1982:17.

［7］張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:35.

R222.15

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1006-3250(2016)12-1587-01

2016-05-13

首都臨床特色應(yīng)用研究資助項(xiàng)目(Z121107001012152)-疲勞癥中醫(yī)特色診療方案臨床應(yīng)用研究

衷敬柏(1963-)，男，江西萬(wàn)安人，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)及心血管病的臨床研究。