華金雙

(河南中醫(yī)藥大學(xué)針推學(xué)院，鄭州 450008)

從“藥弗瞑眩，厥疾弗瘳”探析“瞑?！?

華金雙

(河南中醫(yī)藥大學(xué)針推學(xué)院，鄭州 450008)

通過分析瞑眩表現(xiàn)特點(diǎn)、發(fā)生機(jī)理與藥物毒副作用的區(qū)別，指出瞑眩是包括藥物、針灸等治療領(lǐng)域在內(nèi)的治療過程中的一種反應(yīng)現(xiàn)象，其發(fā)生具有突發(fā)性和短暫性的特點(diǎn)，癥狀表現(xiàn)多種多樣。瞑?，F(xiàn)象發(fā)生后，其病均能迅速好轉(zhuǎn)或快速痊愈。瞑眩反應(yīng)尤其應(yīng)與藥物毒副作用相鑒別。當(dāng)病情為瞑眩時(shí)要順應(yīng)病情，不要逆勢(shì)而為;當(dāng)病情為藥物毒副反應(yīng)時(shí)，更要診斷正確，采取急救措施，尤應(yīng)避免輕易斷為瞑眩而貽誤治療情況的發(fā)生。

針灸;藥物;瞑眩;副作用

《尚書·說命上》曰:“若藥弗瞑眩，厥疾弗瘳?！贝笠馐侵阜幒笕魶]有發(fā)生瞑眩反應(yīng)，則疾病難以治愈。考瞑眩一詞，《說文》曰:“瞑，翕目也?！薄把?，目無常主也”。瞑眩的本義是指疾病過程中所出現(xiàn)的頭昏目眩、眼睛不能睜開的臨床癥狀。唐·孔穎達(dá)疏:“瞑眩者，令人憤悶之意也?！庇忠龝x·郭璞云:“瞑眩亦通語也。然則藥之攻病，先使人瞑眩憤亂，病乃得瘳?！鳖ㄑ５脑~意逐漸被引申為治療過程中的一種藥物反應(yīng)現(xiàn)象，并且預(yù)示著疾病向好的方面轉(zhuǎn)化。日本古方派著名代表人物湯本求真在《皇漢醫(yī)學(xué)》中指出:“瞑眩者，不過為藥劑之反應(yīng)現(xiàn)象，其癥狀為一時(shí)性，片刻后此等癥狀固即消滅，而本病亦脫然痊愈矣。”有學(xué)者定義瞑眩的概念為:在采用各種療法的治療過程中，所出現(xiàn)的一時(shí)性、沒有預(yù)料到的各種不快癥狀，隨此之后出現(xiàn)主體疾病的好轉(zhuǎn)或痊愈者，即為瞑眩。這是一種和藥物中毒或副作用等所不同的反應(yīng)現(xiàn)象［1］。瞑眩不僅是藥物的反應(yīng)現(xiàn)象，而是包括湯液、針灸等各個(gè)治療領(lǐng)域在內(nèi)的治療過程中的一種反應(yīng)現(xiàn)象。

1 瞑眩的特點(diǎn)

1.1 突發(fā)性和短暫性

從《傷寒論》中諸條文對(duì)瞑眩的描述可知瞑眩發(fā)生時(shí)多具有突然性和短暫性的特點(diǎn)，來疾去速，癥狀很快消失，僅有少數(shù)可達(dá)數(shù)日以上［2］?！秱摗?74條論述桂枝附子湯去桂加白術(shù)湯中提到:“初一服，其人身如痹，半日許復(fù)服之，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，此以附子、術(shù)并走皮內(nèi)，逐水氣未得除，故使之耳?！?/p>

1.2 表現(xiàn)多樣性

瞑眩的表現(xiàn)多種多樣，絕大多數(shù)不可預(yù)知。《傷寒論》中有20余條有關(guān)瞑眩的記載，癥狀表現(xiàn)各不相同，如煩、目瞑、眩冒、郁冒、衄血、下利、汗出、戰(zhàn)汗、身如痹、躁煩不知痛處、奄然發(fā)狂等。其中《傷寒論》第46條曰:“太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已，微除，其人發(fā)煩，目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也?！睏l文中服藥后“發(fā)煩目瞑”正是瞑眩之表現(xiàn)。探其原因太陽傷寒八九日時(shí)，臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)阻滯，邪無出路，服麻黃湯之后，人體正氣突然得到有力藥劑之援助，奮起抗邪，因此出現(xiàn)“發(fā)煩目瞑”的反應(yīng)現(xiàn)象［3］。其他還有本為止痛，服藥后反而痛劇，數(shù)日后豁然清爽的;或本欲降逆止嘔，服藥后嘔吐更甚，須臾吐止，欣然進(jìn)食的;或令病人服大承氣湯后不下反得利尿而愈［2］。上述瞑眩反應(yīng)皆是因得藥物之助而發(fā)生的，然而不經(jīng)服藥疾病自愈時(shí)也會(huì)出現(xiàn)瞑眩反應(yīng)。這種自愈瞑眩分為邪有出路為主和正氣得復(fù)為主兩類。如《傷寒論》第47條:“太陽病，脈浮緊，發(fā)熱，身無汗，自衄者，愈?！钡?3條:“太陽病，先下而不愈，因復(fù)發(fā)汗，以此表里俱虛，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后復(fù)下之?！贝颂帯白贼哂焙汀昂钩鲎杂苯詫儆谧杂ㄑ?，說明疾病到某一特定階段會(huì)出現(xiàn)自動(dòng)向愈的趨勢(shì)，而自愈中的瞑?，F(xiàn)象是一種特殊的形式。醫(yī)者應(yīng)審察病機(jī)，勿失其宜，因勢(shì)利導(dǎo)，促其陰陽自和，從而幫助患者實(shí)現(xiàn)“陰平陽秘”的平衡狀態(tài)，達(dá)到治療的預(yù)期目標(biāo)［4］。

1.3 預(yù)示疾病的向愈

瞑?，F(xiàn)象發(fā)生后，其病均能迅速好轉(zhuǎn)或快速痊愈。岳美中在上世紀(jì)就曾頗有見地的指出:“深痼之疾，服藥中病則瞑眩，瞑眩愈劇，奏效愈宏。”正如《傷寒論》192條云:“陽明病，初欲食，小便反不利，大便自調(diào)，其人骨節(jié)疼，翕翕如有熱狀，奄然發(fā)狂，濈然汗出而解者，此水不勝谷氣，與汗共并，脈緊則愈。”此處“奄然發(fā)狂”即屬于瞑?，F(xiàn)象。給邪氣以出路是中醫(yī)治病時(shí)順應(yīng)病勢(shì)、抗邪外出的方式和途徑，亦是疾病向愈的保證。本條即是機(jī)體待到胃氣強(qiáng)盛時(shí)，正能勝邪，一方面出現(xiàn)短暫的“奄然發(fā)狂”現(xiàn)象，一方面順勢(shì)通過出汗的方法驅(qū)邪外出，使疾病自愈。

2 瞑眩的機(jī)理

瞑眩雖是一種治療有效的反應(yīng)，但其發(fā)生難以預(yù)測(cè)，與個(gè)體體質(zhì)差異、病性、病位、處方用藥、服藥方法、對(duì)藥物敏感性等因素密切相關(guān)，故對(duì)瞑眩發(fā)生的機(jī)理認(rèn)識(shí)各有不同。清·莫文泉認(rèn)為瞑眩是“病被藥攻，拒之使然”;周慎齋稱作“邪尋出路”所致，承忠委［5］認(rèn)為瞑眩現(xiàn)象是藥與證符，劑量恰到好處，而且機(jī)體正氣未衰，有足夠的抗邪能力，加之機(jī)體對(duì)藥物又十分敏感等多種因素造成的。日本著名醫(yī)家湯本求真則指出，瞑眩反應(yīng)發(fā)生的原因是在邪正相持過程中，正氣突然“藉有力藥劑之援助，奮然蹶起，而欲驅(qū)逐病毒作用之反照也”。高飛也認(rèn)為，瞑?，F(xiàn)象是在疾病邪正相爭(zhēng)過程中藥循捷徑而奏效的表現(xiàn)，其原因一是藥證相合，正氣必得藥力所扶與邪劇爭(zhēng)，出現(xiàn)一時(shí)性癥狀增劇現(xiàn)象;二是病邪為藥力所攻，無處容身，奪徑外遁的表現(xiàn)。總之瞑眩是人體或借助于自身正氣的恢復(fù)或借助于藥力，背水一戰(zhàn)，正氣振奮和病邪速潰的的結(jié)果［6］。

3 瞑眩與藥物毒副作用的區(qū)別

瞑?，F(xiàn)象臨床并不多見，瞑眩的發(fā)生也很難預(yù)料，又恰似疾病加劇或藥物反應(yīng)，故往往會(huì)使病人惶恐誤解，沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生也多以為藥不對(duì)癥，急忙改弦易轍，換方易藥。由于瞑眩發(fā)生時(shí)常給人以一時(shí)性惡化的印象，故還需與藥物的毒副反應(yīng)和治療上的失誤鑒別開來。通常瞑眩發(fā)生時(shí)，其癥狀加劇只不過是一時(shí)性的，多數(shù)都在短時(shí)間內(nèi)自然平息，反應(yīng)之后疾病迅速減輕或痊愈。如果繼續(xù)服藥，則病勢(shì)更加好轉(zhuǎn)。此外病人本身的痛苦程度也往往與反應(yīng)不成正比，通常反應(yīng)較重，而痛苦卻相對(duì)較輕，有時(shí)病人反而有舒暢之感［2］。藥物中瞑眩反應(yīng)的發(fā)生率與所用方藥及所患疾病有很大關(guān)系，附子、烏頭、桂枝、干姜、柴胡、麻黃、川椒等藥物出現(xiàn)瞑眩反應(yīng)幾率較高?！秱摗?74條論述桂枝附子湯去桂枝加白術(shù)湯提到:“初一服其人身如痹，半日許復(fù)服之，三服都盡，其人如冒狀，勿怪。此以附子、術(shù)并走皮內(nèi)，逐水氣未得除，故使之耳?！薄督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》中論烏頭桂枝湯方曰:“其知者，如醉狀，得吐者，為中病?！薄叭缑盃睢薄叭缱頎睿猛隆彪m為瞑眩反應(yīng)，但與附子、烏頭之毒性也有一定關(guān)系，故使用附子、烏頭類藥物時(shí)一定要分清瞑眩和中毒的界限，服藥后若患者唇舌肢體麻木，甚至昏眩吐瀉，但脈搏、呼吸、神志等方面無大的變化，則為瞑?，F(xiàn)象;若服藥后見呼吸急促，心跳加快，脈搏有間歇，甚至神志昏迷則為中毒反應(yīng)［7］。所以醫(yī)生應(yīng)該審時(shí)度勢(shì)，當(dāng)病情為瞑眩反應(yīng)時(shí)，應(yīng)順應(yīng)病情，不要逆勢(shì)而為;當(dāng)病情為藥物毒副反應(yīng)時(shí)，則更要診斷正確，必要時(shí)采取急救措施，尤應(yīng)避免輕易診斷為瞑眩而貽誤治療的情況發(fā)生。

4 典型病案

患者，男，73歲，2014年7月13日就診。主訴胃痛、嘔吐1 d?；颊? d前突然出現(xiàn)發(fā)燒，體溫38.3℃，胃痛(實(shí)際為肋弓下緣)拒按，嘔吐大量胃內(nèi)容物，伴有大汗淋漓、肩背酸痛，遂去當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院急診科就診，心電圖示竇性心動(dòng)過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯、陳舊性下壁心肌梗死、ST-T改變。腹部B超示膽囊炎，遂給予止痛藥(藥物不詳)靜脈滴注，癥狀緩解后醫(yī)生建議住院治療，患者不同意轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療。次日來門診，刻診:面色發(fā)黃，眼球略黃，精神狀態(tài)一般，已無嘔吐及腹痛，伴有發(fā)熱，口苦口干，食欲不佳，睡眠差易醒，小便色如豆油，大便已四五日未解，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷脅痛(膽腑郁熱)，西醫(yī)診斷膽囊炎，治宜清熱利濕、通腑利膽。處方:大柴胡湯加減:柴胡15 g，黃芩、半夏各12 g，白芍20 g，枳實(shí)、郁金、川楝子、元胡、大黃、炙甘草各10 g。3劑水煎服。第1劑后，口苦口干好轉(zhuǎn)，發(fā)熱已退，食欲稍佳，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。第2劑第一煎后排出大量宿便，二煎后3 h，患者突然出現(xiàn)惡寒，三伏天蓋兩床棉被仍瑟瑟發(fā)抖，手腳冰涼，繼而發(fā)熱達(dá)38.8℃。病人家屬懼怕，電話告知筆者，筆者詳細(xì)詢問了病情，除上述發(fā)熱惡寒癥狀外并無其他不適。思考良久，認(rèn)為可能是服用大柴胡湯后的瞑眩反應(yīng)所致，遂囑病人家屬不必害怕，安心等待，靜候病人出汗，然后疾病將愈。病人家屬半信半疑，2 h后果然大汗出，多件衣物全部濕透，汗始結(jié)束。次日晨起患者自索稀飯，談笑風(fēng)生，諸癥悉除。

按:大柴胡湯治療膽囊炎人所共知，然服藥后出現(xiàn)瞑眩反應(yīng)而疾愈者卻鮮少有報(bào)道。瞑眩反應(yīng)并不是每個(gè)患者都會(huì)發(fā)生，與個(gè)人的體質(zhì)和疾病的類型密切相關(guān)。大凡可以出現(xiàn)瞑眩的病證，或?yàn)閮?nèi)傷痼疾，或?qū)偻庑坝?，使氣血運(yùn)行受到阻遏，以致無力與邪抗?fàn)?。若正氣恰得有效藥力支助，便能沖破病邪之羈絆而奮起，使盤邪頓潰，紛紛奪徑逃遁，或外越，或內(nèi)散，從而出現(xiàn)一系列難以預(yù)知的瞑眩反應(yīng)，隨后癥狀迅速減輕或消失，主體疾病出現(xiàn)好轉(zhuǎn)或痊愈。

本例患者具有明顯的口苦口干、不欲飲食、腹痛、小便黃、大便干等少陽、陽明癥狀，脈證合參，當(dāng)屬大柴胡湯證。然服用大柴胡湯后出現(xiàn)了瞑眩反應(yīng)，主要是由于患者年老氣衰、正氣本身已不足，加之發(fā)病之前有過度勞累及過食肥甘厚味史，導(dǎo)致中焦運(yùn)化失常，土壅木郁，肝膽疏泄不暢，膽腑不通。邪氣亢盛，機(jī)體卻無力抗邪外出，服湯后正氣得藥力支助，奮起抗邪，邪氣欲從體表而出，但因樞機(jī)不利，三焦氣機(jī)不暢，邪無出路，邪正斗爭(zhēng)激烈，因而出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱等病理反應(yīng)。一旦氣機(jī)通暢，皮腠開合有度，正勝邪卻之時(shí)，遂汗出熱退而解［3］。正如《傷寒論》101條曰:“凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解。”

5 結(jié)語

瞑眩的發(fā)生來疾去速，俄而平息，癥狀激劇且多樣，一些醫(yī)生因不識(shí)瞑眩反應(yīng)，而將其歸為“藥不對(duì)癥”“藥物毒副作用”之列，從而改弦易轍，更換方藥，錯(cuò)失治病良機(jī)，實(shí)屬可惜。相反如果醫(yī)者不審查病機(jī)，“察色按脈”“別陰陽”，而將一些“藥物毒副作用”視為“瞑?！保瑒t更會(huì)造成不良后果。瞑眩反應(yīng)是客觀存在而不可預(yù)測(cè)的，臨床效果極佳，卻非臨床常態(tài)，若能早日運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)理論和方法闡明其本質(zhì)，無疑將對(duì)中醫(yī)臨床發(fā)展具有重大意義。

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河南省高等學(xué)校青年骨干教師資助計(jì)劃(03104040)-針刺對(duì)慢性應(yīng)激抑郁模型大鼠HPA軸負(fù)反饋抑制通路的調(diào)節(jié)作用;河南中醫(yī)學(xué)院教育教學(xué)改革研究項(xiàng)目(2015JX21)-邵經(jīng)明教授學(xué)術(shù)思想挖掘整理

華金雙(1974-)，女，黑龍江人，副教授，醫(yī)學(xué)博士，從事針灸防治神經(jīng)系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)與臨床研究。