煙建華

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

中醫(yī)腎命正論
——兼評(píng)腎命無(wú)差別說(shuō)

煙建華

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

中醫(yī)腎與命門理論在傳承中存在著概念混亂、臨床應(yīng)用無(wú)所適從的尷尬，為此從《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)《難經(jīng)》溯源求本，闡明腎命理論源流、探求其學(xué)術(shù)內(nèi)涵，并指出《難經(jīng)》命門從《內(nèi)經(jīng)》腎概念升華而出，開啟了中醫(yī)先天理論的先河，經(jīng)過(guò)后世的發(fā)揮和發(fā)展，特別是明代醫(yī)家以太極之理論證命門，充分體現(xiàn)了中國(guó)文化及其哲學(xué)方法論的影響，提高了中醫(yī)先天理論的學(xué)術(shù)層次和科學(xué)價(jià)值。最后，梳理了腎命理論的臨床應(yīng)用思路，探討了兩者的不同用藥特點(diǎn)，以作為筆者主張命門主先天理論的回應(yīng)。

腎命(腎與命門);命門;中醫(yī)先天理論;腎命無(wú)差別說(shuō)

中醫(yī)腎與命門(簡(jiǎn)稱腎命)的概念和理論，是《內(nèi)經(jīng)》與《難經(jīng)》提出并闡述的，經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家的發(fā)揮和發(fā)展，終成洋洋大論，具有很高的學(xué)術(shù)價(jià)值與臨床意義。就學(xué)術(shù)內(nèi)涵而言，命門在腎概念的基礎(chǔ)上升華而來(lái)，它使中醫(yī)先天理論由簡(jiǎn)而繁更加豐富和系統(tǒng)化，是學(xué)術(shù)發(fā)展的標(biāo)志。但是近年來(lái)腎命理論卻亂象不斷，命門即腎陽(yáng)、腎陰腎陽(yáng)即真水真火之說(shuō)漫書皆是，更有腎命無(wú)差別之說(shuō)，認(rèn)為命門“無(wú)非是強(qiáng)調(diào)腎中陰陽(yáng)的重要性而已”(見(jiàn)于多種中基教材)，在中醫(yī)界流傳漸廣，影響所及，腎、命不分，先天后天概念混雜，影響了中醫(yī)先天理論研究的深入和臨床應(yīng)用的發(fā)展，殊為可嘆。為此本文溯源求本，從《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》闡明腎命理論源流，探求其學(xué)術(shù)內(nèi)涵，論證其醫(yī)學(xué)科學(xué)價(jià)值和臨床意義，并兼評(píng)腎命無(wú)差別之說(shuō)以正傳承。

1 中醫(yī)腎命理論的歷史糾葛

中醫(yī)腎命概念發(fā)端于《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》?！秲?nèi)經(jīng)》建立了以五臟為核心的藏象系統(tǒng)，腎是其中的一臟，但同時(shí)又以其屬水而生天癸、主生殖、主導(dǎo)生長(zhǎng)發(fā)育，將先天功能寄屬于腎?！秲?nèi)經(jīng)》曾提及“命門”，但卻指眼睛?！峨y經(jīng)》則提出，兩腎其一是命門，是命門主生殖，并為生命之根本，人之先天屬之?！秲?nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》相輔，共同開創(chuàng)了腎命理論。《難經(jīng)》之后的相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)，命門論在醫(yī)界悄無(wú)聲息，只有道家不絕如縷地延續(xù)著，如《抱樸子·內(nèi)》“堅(jiān)玉鑰于命門”、《黃庭經(jīng)》“后有幽闕前命門”、尚道醫(yī)家楊上善在《太素》多次引《難經(jīng)》命門之文。及至金元，《難經(jīng)》命門論才借相火得以發(fā)揚(yáng)，故命門相火成為爭(zhēng)論一派。延于明代，有孫一奎、趙獻(xiàn)可、張介賓等專論命門為人之先天、乃身之本，然其氣生于腎，并引宋儒太極論入醫(yī)學(xué)，遂成系統(tǒng)的腎命理論。在命門理論發(fā)展的同時(shí)，有關(guān)腎與命門的爭(zhēng)論也未曾間斷，分歧主要是兩種，一是有關(guān)命門的爭(zhēng)論，如命門部位、臟器實(shí)質(zhì)、其性相火非相火等;二是先天理論腎命主次之爭(zhēng)、《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》源頭之爭(zhēng)等，如李中梓以腎為先天之本，否定命門;徐大椿崇《內(nèi)經(jīng)》抑《難經(jīng)》，因命門之義不合《內(nèi)經(jīng)》而貶損之。近些年來(lái)，學(xué)界對(duì)腎命的討論和認(rèn)識(shí)也?；煜I命先天主次、《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》源頭，如命門腎陽(yáng)相混，元陰元陽(yáng)、真水真火與腎陰腎陽(yáng)不分，甚至將腎命等同并寫進(jìn)教科書，造成理論的混亂。

2 《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》腎命本義

2．1 《內(nèi)經(jīng)》腎命原義

《內(nèi)經(jīng)》研究生命規(guī)律是以五臟為核心，建立內(nèi)外整體統(tǒng)一的生理病理功能活動(dòng)系統(tǒng)。腎是五臟之一，其性閉藏，功能主藏精、化水。毫無(wú)疑問(wèn)，這個(gè)生命系統(tǒng)重點(diǎn)在人出生后的新陳代謝，故偏于后天。但對(duì)于人的生命來(lái)源、稟賦壽夭、生機(jī)根本等先天機(jī)理，《內(nèi)經(jīng)》也有涉及?！秲?nèi)經(jīng)》論生命的先天機(jī)理，主要集中在《素問(wèn)·上古天真論》、《靈樞·天年》、《靈樞·壽夭剛?cè)帷泛汀鹅`樞·五音五味》等篇。從五臟而言，主要涉及腎。因?yàn)樵谏膩?lái)源與成長(zhǎng)發(fā)育中，中國(guó)哲學(xué)向來(lái)有“萬(wàn)物生于水”的觀念。如《管子·水地》:“水，具材也，萬(wàn)物之本原，諸生之宗室也?！倍迮K中腎屬水、藏精而主生殖及生長(zhǎng)發(fā)育。這種認(rèn)識(shí)在《素問(wèn)·上古天真論》、《素問(wèn)·天年》得到確認(rèn)。從理論說(shuō)，腎中精氣應(yīng)是孕育新生命的本原之物，可稱為先天之精或先天精氣，而在《內(nèi)經(jīng)》稱為腎氣，也稱真氣。然而綜合《內(nèi)經(jīng)》全書，腎氣和真氣都是混先天、后天共有的概念，未有專指先天之氣者，如腎氣既主生殖生長(zhǎng)，又能蒸水化氣主骨主耳;真氣既主生殖主生長(zhǎng)又可稱作經(jīng)氣，還可“與谷氣并而充身”。因此，《內(nèi)經(jīng)》并未就生命之先天機(jī)理設(shè)置專屬概念?？梢?jiàn)，《內(nèi)經(jīng)》在先天知識(shí)與理論方面雖有涉及仍屬碎片性，尚未形成系統(tǒng)的學(xué)術(shù)，更不用說(shuō)后世將元?dú)?、元陰元?yáng)與真水真火等先天概念的產(chǎn)生直歸《內(nèi)經(jīng)》如何在邏輯上經(jīng)不起推敲，而李中梓《醫(yī)宗必讀》“腎為先天本”之說(shuō)，是將《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》的學(xué)術(shù)依據(jù)搞混甚至顛倒了。

人們?cè)谡劶跋忍熘頃r(shí)往往提及命門，而《內(nèi)經(jīng)》3次提及命門均指眼睛，與先天機(jī)制沒(méi)有直接關(guān)聯(lián)。有的醫(yī)家硬將《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》命門扯在一起，如趙獻(xiàn)可從《內(nèi)經(jīng)》尋找與《難經(jīng)》命門相當(dāng)?shù)呐K器;張景岳將經(jīng)穴晴明扯到“腦心”以附會(huì)“至命之處”，顯然沒(méi)有道理?！秲?nèi)經(jīng)》理論體系以五臟為中心，即生命中樞，再造出一個(gè)凌駕于五臟之上的命門，不符合經(jīng)旨。

2．2 《難經(jīng)》命門出新

《難經(jīng)》在腎之外也提出命門，但卻與《內(nèi)經(jīng)》大相徑庭，此命門非目非穴而是至尊至要之臟。綜合《難經(jīng)》八難、三十六難、三十九難、六十六難諸難義涵，命門藏舍人之本原精氣神，系“五臟六腑之本，十二經(jīng)脈之根，呼吸之門，三焦之原”，它溫煦和推動(dòng)臟腑經(jīng)絡(luò)、組織器官的活動(dòng)，是呼吸之根，且主納氣，激活和充實(shí)三焦，使三焦受氣而臟腑發(fā)揮生理效應(yīng)，即《醫(yī)貫》所說(shuō)“腎無(wú)此則無(wú)以作強(qiáng)，而伎巧不出矣;膀胱無(wú)此則三焦之氣不化，而水道不行矣;脾胃無(wú)此則不能蒸腐水谷，而五味不出矣;肝膽無(wú)此則將軍無(wú)決斷，而謀慮不出矣;大小腸無(wú)此則變化不行，而二便閉矣;心無(wú)此，則神明昏而萬(wàn)事不能應(yīng)矣”(《內(nèi)經(jīng)十二官論》)。又主藏精、系胞而司生殖。此外，人體以此為抗邪能力的主宰，《難經(jīng)》稱為“守邪之神”。以上諸功能后世概括為先天稟受與產(chǎn)生的生命體及其本能，從而將先后天機(jī)能相對(duì)分離，開拓了生命與醫(yī)學(xué)研究的新領(lǐng)域。

關(guān)于命門與腎的關(guān)系，《難經(jīng)》說(shuō)“左腎右命門”令人疑惑，但深入分析亦可理解其良苦用心。蓋《難經(jīng)》有兩處直接論及腎命關(guān)系，一是三十六難所說(shuō)左腎右命門，二是三十九難說(shuō)命門“其氣與腎通”。說(shuō)右腎命門當(dāng)是推重命門之意。如《漢書·周昌傳》顏師古注“左遷”云:“是時(shí)尊右而卑左，故謂貶秩位為左遷?！彼巍ご髹妒箬薄?“漢以右為尊?！倍浔玖x當(dāng)從陰陽(yáng)之理參悟。另有兩處間接論及腎命關(guān)系，如八難:“所謂生氣之原者，謂十二經(jīng)之根本也，謂腎間動(dòng)氣也?！痹偃缌y:“臍下腎間動(dòng)氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也，故名曰原?！边@里的“腎間動(dòng)氣”即指命門元?dú)猓T為“原氣之所系”，故命門當(dāng)在腎間。對(duì)于腎間的理解，一如趙獻(xiàn)可左腎陰水、右腎陽(yáng)水，命門在兩腎之中，有左右黑白二竅出無(wú)形相火與真水日夜?jié)撔胁幌?《醫(yī)貫·內(nèi)經(jīng)十二官論》)，認(rèn)為是左右之中;二如孫一奎強(qiáng)調(diào)腎間之動(dòng)氣即是命門，謂其“非水非火，乃造化之樞紐、陰陽(yáng)之根蒂，即先天之太極，五行由此而生，臟腑以繼而成”，并以豆果萌芽時(shí)兩瓣間所生根蒂內(nèi)含的真氣和坎中之陽(yáng)喻腎間動(dòng)氣(《醫(yī)旨緒余·太極圖說(shuō)》。如此則知腎命分無(wú)可分，二者體合而非一，關(guān)系密切而又特殊。明代醫(yī)家孫一奎之論更真切，且提高了學(xué)術(shù)層次，并在臨床得以應(yīng)用。

2．3 《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》腎命理論整合創(chuàng)新

綜合《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》腎命之論，再融合后世的豐富和發(fā)揮，系統(tǒng)的中醫(yī)腎命理論在明代基本形成。其基本點(diǎn)有三:一是腎為人體五臟之一，乃生命體功能活動(dòng)系統(tǒng)閉藏機(jī)能的概括，主藏精和水液的蒸化代謝。腎在五行屬水，而中國(guó)古代有“萬(wàn)物生于水”的觀念，故腎中有生氣，是為生命的先天之原?！峨y經(jīng)》稱為腎間動(dòng)氣，又謂此氣生化維系于命門，即命門原(元)氣。因此腎命關(guān)系是由腎生命門，腎是命門氣化之器，命門是腎中先天功能的概括和理論升華，古人形象地喻為豆瓣生芽、坎卦二陰夾一陽(yáng);二是命門為先天精氣神的根柢，臟腑經(jīng)絡(luò)、組織器官及其生理活動(dòng)的先天基礎(chǔ)，主導(dǎo)人體的生長(zhǎng)發(fā)育，乃人生命力之本。又化生生殖之精，主持男女性生殖活動(dòng)。此外，人的抗邪能力本源亦當(dāng)根于命門，它是人先天本能的重要組成部分;三是在命門作用和功能性質(zhì)上，有相火說(shuō)、腎陽(yáng)說(shuō)等。此二說(shuō)只見(jiàn)“腎間動(dòng)氣”之動(dòng)氣屬陽(yáng)，就將命門作用和功能定為陽(yáng)、火，丟掉了命門“諸精神之所舍，原氣之所系”等重要內(nèi)容。前有精與神，后有氣，合之精氣神，都是生命先天基礎(chǔ)中不可缺少的，只不過(guò)氣在其中是關(guān)鍵、是主導(dǎo)?！峨y經(jīng)》命門論強(qiáng)調(diào)原(元)氣在生命活動(dòng)中的溫煦、推動(dòng)作用而已。因此，說(shuō)命門是先天之本，乃統(tǒng)精氣神而言;提出元精、元?dú)狻⒃裰?，是認(rèn)定其先天本原性質(zhì);后世以陰陽(yáng)、水火之理解說(shuō)命門，又有元陰元陽(yáng)、真水真火諸稱謂，其源總不離命門。

此外又有腎命無(wú)差別之說(shuō)，并涉及命門理論的實(shí)質(zhì)與評(píng)價(jià)等問(wèn)題。命門是腎中先天作用和功能的概括，命門概念的提出是對(duì)腎藏象先天理論的細(xì)化和發(fā)展，特別是明代命門大家以儒道太極之理解說(shuō)命門，促進(jìn)了中醫(yī)先天理論的發(fā)展和升華，是腎命理論從簡(jiǎn)單到復(fù)雜、由低級(jí)到高級(jí)的發(fā)展標(biāo)志。它以命門為人身先天太極，兩腎是其有形寓寄之器，而其無(wú)形元?dú)馔ㄟ^(guò)三焦布敷全身，溫潤(rùn)臟腑經(jīng)絡(luò)，是各項(xiàng)生命活動(dòng)之動(dòng)力，它無(wú)所不在、無(wú)時(shí)不有，元陰元陽(yáng)、真水真火只是闡述其機(jī)理的方式而已。命門理論體現(xiàn)了民族文化和傳統(tǒng)哲學(xué)的強(qiáng)大影響力，特別是在方法學(xué)上貫穿了中國(guó)式系統(tǒng)思維模式，使腎命理論成為中醫(yī)系統(tǒng)生命觀及其醫(yī)學(xué)應(yīng)用體系的組成部分。在醫(yī)療實(shí)踐方面，除了醫(yī)家將命門理論用于臨證外，道家養(yǎng)生理法更重視命門并與奇經(jīng)理論相結(jié)合，在內(nèi)丹術(shù)理論和功法的創(chuàng)建中發(fā)揮了重要作用;循此思路，近年來(lái)中醫(yī)學(xué)者又提出《難經(jīng)》“命元三焦系統(tǒng)”理論，使中醫(yī)學(xué)先天理論更趨系統(tǒng)、豐富，同時(shí)也展現(xiàn)了更廣闊、更深刻的臨床應(yīng)用價(jià)值。腎命無(wú)差別說(shuō)不承認(rèn)腎陰腎陽(yáng)與元陰元陽(yáng)、真水真火的區(qū)別，不承認(rèn)命門與腎概念的區(qū)別，實(shí)質(zhì)就是否認(rèn)命門是腎先天理論的創(chuàng)新和發(fā)展，也否認(rèn)了中醫(yī)先天理論的存在與發(fā)展，這在學(xué)術(shù)和臨床上都是難以站住腳的。

3 命門理論臨證提綱

在中醫(yī)腎命理論中，腎與命門的病理病證相對(duì)獨(dú)立。腎乃五臟之一，在新陳代謝中發(fā)揮閉藏作用，主藏精和水液的蒸化代謝，其病證主要是精血津液失于固攝和水液代謝障礙，有實(shí)有虛;同時(shí)腎也有與五臟相同的臟腑相合、五體五官所主等五臟功能活動(dòng)系統(tǒng)的生理、病理、病證及其診治體系。命門從腎升華而出，主人體臟腑經(jīng)絡(luò)組織器官的原始形成和活動(dòng)以及生長(zhǎng)發(fā)育、生殖活動(dòng)，是人生命的先天基礎(chǔ)和防御本能之主宰，表現(xiàn)為三焦元?dú)獠挤笳系K及臟腑經(jīng)絡(luò)的各種病證，主要是先天發(fā)育障礙、稟賦不足、性生殖異常，以及涉及根本的大病重證、病機(jī)復(fù)雜的久證痼疾等，有虛而無(wú)實(shí)，并不直接參與五臟系統(tǒng)及其相關(guān)生理病理病證的診治。

命門雖無(wú)專用藥物，但卻有與腎相區(qū)別的用藥法則。一是腎命治法有別。①腎病有補(bǔ)有瀉，命門只補(bǔ)不瀉。如命門之寒熱證，熱者須補(bǔ)陰以配陽(yáng)，用咸寒或配以甘寒藥滋陰，熱便消除，忌用苦寒強(qiáng)泄;寒者則壯陽(yáng)以消陰，用酸溫或配以甘溫藥壯陽(yáng)，寒便祛除，忌用辛熱散寒。至于腎病依《內(nèi)經(jīng)》原義，腎與其他諸臟同有虛實(shí)。如《靈樞·本神》“腎氣虛則厥，實(shí)則腹脹、五臟不安?！备姑涍@里主要指腎病化水障礙引起的水病，并廣泛影響五臟活動(dòng)而使“五臟不安”?！端貑?wèn)·湯液醪醴論》給出的治法是“去菀陳莝”“繆刺”“開鬼門、潔凈府”，都是驅(qū)水之法，應(yīng)歸于泄法之類。當(dāng)然水的代謝“氣化則能出矣”，治腎之水病更當(dāng)強(qiáng)氣化用補(bǔ)，是有泄更有補(bǔ)也。后世混淆腎命概念，提出“腎有補(bǔ)而無(wú)泄”，是合腎命為一，既不利于學(xué)術(shù)發(fā)展，也影響臨床使用;②命門先天、精氣相生最為要緊。“精中生氣”、“氣中生精”就是這種治療原則，而滋補(bǔ)元陰元陽(yáng)、真水真火也與此相類。如左歸湯丸之滋養(yǎng)真水、元陰，右歸湯丸之壯元陽(yáng)、真火。金匱腎氣丸、錢乙六味地黃丸亦應(yīng)入此類藥，蓋前者壯陽(yáng)、補(bǔ)火是在熟地、山萸、山藥養(yǎng)陰基礎(chǔ)上加桂附完成的，而后者滋陰、補(bǔ)水雖用3味厚味滋陰藥，又加茯苓、丹皮、澤瀉以疏導(dǎo)啟動(dòng)而生化無(wú)滯;③命元三焦系統(tǒng)中的命門用藥則遵循“虛在命門，實(shí)在三焦”的原則，補(bǔ)命門而泄三焦，多用于大病、痼疾、危證等;④腎命藥物特點(diǎn)不同。命門用藥宜柔不宜剛，喜咸溫、甘溫、咸寒、甘寒而惡辛熱、苦寒，并多用血肉有情之物，如紫河車、鹿茸、鹿膠、雀卵、蛤蚧、雄蠶娥、桑螵蛸、蝦蟆、冬蟲夏草醇阿膠、海狗腎、豬骨髓以及氣味醇厚之品，如地黃、肉蓯蓉、天冬、沙苑子、玄參、山茱萸等，方如龜靈集、大補(bǔ)陰丸、河車大造丸。腎病用藥驅(qū)寒壯陽(yáng)、泄熱滋陰則不論緩峻、剛?cè)?，藥如辛溫、辛熱之辛桂附椒姜、苦寒咸寒之知柏澤，甚至峻烈逐水之遂、芫、戟、二丑等也入腎經(jīng)，方如四逆湯、真武湯等?，F(xiàn)將命門病證及其診治法則特點(diǎn)提要如下。

3．1 命門病機(jī)綱要及特點(diǎn)

一是命門為先天之本，其病機(jī)有虛而無(wú)實(shí);二是命門元陰、元陽(yáng)之虛，主要體現(xiàn)在功能的衰弱、退行性變和虛性亢奮諸癥。①命元陽(yáng)虛，每見(jiàn)寒證臨床多表現(xiàn)為肺脾腎三臟氣化功能減弱;②命元陰虧，每見(jiàn)熱證臨床多表現(xiàn)為心肝腎三臟功能虛性亢奮;③以上所述為命元不足影響各臟，而各臟病久亦導(dǎo)致命元不足，此則標(biāo)志著病變的加重;④元?dú)獾拇嫱鍪侨松赖年P(guān)鍵，命元陽(yáng)虛與陰虛的結(jié)果都能導(dǎo)致元陰或元陽(yáng)亡失、陰陽(yáng)離決的結(jié)局;三是元?dú)庵?，按程度可以分為虛弱、虛損、衰敗、竭絕，簡(jiǎn)稱虛、損、衰、竭4個(gè)層級(jí)與階段;與一般病變比較，其特點(diǎn)是病情逐漸、進(jìn)行性地加深加重，直至陰陽(yáng)離決而死;四是元?dú)庵”貍涮攸c(diǎn)是鮮現(xiàn)于一臟一腑，而損及多臟多腑、衰耗精氣血津液，同時(shí)又因虛生邪感邪、因邪傷正致虛，惡性循環(huán)，病變深重，難以挽回。

3．2 疾病辨治求本

對(duì)于外感內(nèi)傷病證，傷及根本的大病重證求治于命門，病機(jī)復(fù)雜的久病痼疾求治于命門，先天稟賦不足、生長(zhǎng)發(fā)育障礙病證求治于命門，發(fā)育不良、遺傳疾病和性生殖疾病求本治命門。

3．3 調(diào)養(yǎng)命門養(yǎng)生保健

要之，中醫(yī)腎命理論發(fā)端于《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》，并稟承“萬(wàn)物生于水”的理念，由后天五臟系統(tǒng)之腎升華出命門概念，是為人體先天系統(tǒng)的核心，在機(jī)體的形成、生長(zhǎng)發(fā)育、基本生命活動(dòng)以及性生殖活動(dòng)中都發(fā)揮著本原作用，也是抗邪抗病能力的根本。后世引入陰陽(yáng)、水火法則，特別是宋儒太極之理論說(shuō)命門，提升了腎命理論的學(xué)術(shù)層次，具有特別的科學(xué)意義，也開拓了腎命理論的臨床實(shí)踐之路。至于腎命關(guān)系，既非同物異名亦非一分為二，而是一體兩用、二里包一，前賢喻為豆生芽和坎中滿之象，可以體味也值得研究。

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1006-3250(2016)09-1145-03

2016-02-21