鞠朝娟

（272000　山東舜鴻律師事務(wù)所　山東 濟(jì)寧）

論重大疾病保險(xiǎn)合同對(duì)重大疾病的定義

鞠朝娟

（272000山東舜鴻律師事務(wù)所山東 濟(jì)寧）

一、前言

2015年以來(lái)國(guó)家出臺(tái)了一系列利民保險(xiǎn)政策①，其中包括商業(yè)健康險(xiǎn)抵扣個(gè)人所得稅，但重大疾病保險(xiǎn)一直以來(lái)存在的問(wèn)題并沒(méi)有得到真正解決，導(dǎo)致越來(lái)越多的重大疾病保險(xiǎn)投保人在理賠時(shí)才發(fā)現(xiàn)投保時(shí)保險(xiǎn)公司的說(shuō)的不是真的。因?yàn)橥侗r(shí)保險(xiǎn)公司不用合同來(lái)說(shuō)話，而理賠時(shí)“與合同約定不符”就成了拒賠理由。本文試圖從保險(xiǎn)合同的擬定方面發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并尋找解決途徑。

二、重大疾病保險(xiǎn)合同中對(duì)重大疾病的定義存在的問(wèn)題

重大疾病保險(xiǎn)糾紛大多起因于合同條款很嚴(yán)格，而投保人由于投保時(shí)信息不對(duì)稱、以及保險(xiǎn)公司的不實(shí)宣傳造成對(duì)合同條款不能深入了解、或即便了解也與保險(xiǎn)公司理解不一。拋開(kāi)導(dǎo)致糾紛產(chǎn)生的其他因素，保險(xiǎn)合同中對(duì)重大疾病的定義及表述本身確實(shí)存在很多問(wèn)題：

首先，保險(xiǎn)合同名稱與保險(xiǎn)合同內(nèi)容有較大出入，從合同名稱《×××重大疾病保險(xiǎn)條款》來(lái)看重大疾病保險(xiǎn)應(yīng)該包括所有的重大疾病，但是合同的正文內(nèi)容卻變成了《××ד特種”或“特定”重大疾病保險(xiǎn)條款》。

其次，合同項(xiàng)下采用手術(shù)名稱命名重大疾病有悖常理。醫(yī)學(xué)上以及常識(shí)中從來(lái)不會(huì)用手術(shù)名稱來(lái)命名某種重大疾病，但是重大疾病保險(xiǎn)條款中就頻頻出現(xiàn)，例如重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)。而疾病跟用來(lái)治療疾病的手術(shù)顯然不是一回事。

再次，對(duì)疾病種類進(jìn)行限定以后還不夠，還要對(duì)每種疾病進(jìn)行進(jìn)一步限定，使每種疾病的受保險(xiǎn)范圍變窄。保險(xiǎn)公司通常采用的方式為限定就診醫(yī)院和?？漆t(yī)生，對(duì)疾病程度以及治療手術(shù)方案進(jìn)行進(jìn)一步限定。

第四，保險(xiǎn)合同所列舉的重大疾病種類其實(shí)并無(wú)多大意義。很多保險(xiǎn)公司在采用《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》中的25種重大疾病的同時(shí)，額外增加的十幾二十幾種疾病，都是一些發(fā)病率很低的疾?。?］。

以上這幾個(gè)問(wèn)題同時(shí)也是合同中限制被保險(xiǎn)人權(quán)利的內(nèi)容，雖然按照法律規(guī)定保險(xiǎn)公司應(yīng)該將這些內(nèi)容對(duì)投保人進(jìn)行解釋說(shuō)明或提請(qǐng)注意，但法律規(guī)定不能預(yù)防糾紛。雖然法律確定了對(duì)保險(xiǎn)公司的不利解釋原則，但法院在解決糾紛中還是經(jīng)常會(huì)遇到對(duì)重大疾病如何進(jìn)行理解的問(wèn)題。因此，只有在法律實(shí)務(wù)中對(duì)重大疾病作出一個(gè)明確的、可操作性強(qiáng)的定義，進(jìn)而引導(dǎo)保險(xiǎn)公司在制定合同時(shí)與法律接軌，才能為有效解決重大疾病保險(xiǎn)糾紛提供一個(gè)有效的、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，并最大限度的預(yù)防糾紛。

三、目前對(duì)重大疾病的定義缺乏可操作性，并且對(duì)重大疾病的定義和對(duì)重大疾病保險(xiǎn)的定義不一致

百科中對(duì)“重大疾病”的定義采用了概括和列舉的方式，這種方式值得借鑒，但是該定義使用了巨大、較長(zhǎng)一段時(shí)間這樣一些不確定的形容詞。而百科中對(duì)“重大疾病保險(xiǎn)”的定義［2］卻完全是在解釋當(dāng)前的重大疾病保險(xiǎn)合同是怎樣的而不是從應(yīng)然的角度出發(fā)，也不是在重大疾病的定義的基礎(chǔ)上進(jìn)行。而按照常理，重大疾病保險(xiǎn)的定義應(yīng)該在重大疾病定義的基礎(chǔ)上進(jìn)行。所以厘清重大疾病保險(xiǎn)中的重大疾病定義應(yīng)該是怎樣的就顯得尤為重要。

四、從通常意義、保險(xiǎn)目的出發(fā)，采用量化數(shù)據(jù)、借鑒醫(yī)學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)定義重大疾病保險(xiǎn)中的重大疾病

首先將重大疾病從保險(xiǎn)的語(yǔ)境中剝離，單從字面［3］以及通常意義來(lái)看?！爸亍迸c疾病相關(guān)聯(lián)時(shí)的意思是“程度深［4］”如重病，“大”通常指速度、面積、體積、容量、數(shù)量、強(qiáng)度、力量、能量超過(guò)一般或超過(guò)所比較的對(duì)象，與”小”相對(duì)。就通常理解而言，難以治愈、花費(fèi)大的疾病均應(yīng)視為程度深；而“大”除了有與“重”相似的含義外，一般還包含有因病情重大而導(dǎo)致花費(fèi)大、對(duì)患者正常生活影響重大的含義。故，重大疾病的定義必然涉及到對(duì)健康的影響程度以及治療難度、治療費(fèi)用的考量。

綜上，重大疾病應(yīng)該是指嚴(yán)重影響人體健康，醫(yī)療費(fèi)數(shù)額大或治療難度大的疾病。但該定義需要采用量化數(shù)據(jù)以及借鑒醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步完善。

在保險(xiǎn)的層面定義重大疾病，必然受到保險(xiǎn)目的的制約，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)目的可謂保險(xiǎn)的靈魂。投保人投保的目的在于未來(lái)患自身無(wú)力承擔(dān)的重大疾病時(shí)能夠獲得經(jīng)濟(jì)上的保障，在于分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，這一目的也決定了重大疾病保險(xiǎn)中的重大疾病必須與被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)能力銜接。

所以，關(guān)于醫(yī)療費(fèi)數(shù)額大借助將量化數(shù)據(jù)定義不僅能夠解決操作性的問(wèn)題而且現(xiàn)實(shí)可行，因?yàn)槟壳拔覈?guó)法律用數(shù)據(jù)對(duì)有些問(wèn)題進(jìn)行區(qū)別表述的情況非常多，例如《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》對(duì)城鎮(zhèn)人口與農(nóng)村人口分別按照城鎮(zhèn)人均可支配收入及人均消費(fèi)性支出、農(nóng)村人均純收入及人均生活消費(fèi)性支出計(jì)算相應(yīng)的賠償數(shù)額。我國(guó)刑法中對(duì)于很多罪的定罪和量刑，也是根據(jù)犯罪數(shù)額幅度的不同來(lái)定罪量刑，用數(shù)據(jù)為不確定的概念劃定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。這些數(shù)據(jù)在解決問(wèn)題時(shí)能夠提供一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，而且被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)能力以及醫(yī)療費(fèi)數(shù)額是可以用數(shù)據(jù)來(lái)衡量的。

但因?yàn)椴豢赡芨鶕?jù)每個(gè)被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)情況來(lái)定義重大疾病并簽訂保險(xiǎn)合同，所以我們可以區(qū)分不同的群體適用不同的標(biāo)準(zhǔn)，例如區(qū)別區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、區(qū)別城市和農(nóng)村居民，區(qū)別不同行業(yè)收入水平，以醫(yī)療費(fèi)花費(fèi)數(shù)額為依據(jù)來(lái)劃定重大疾病與非重大疾病的界限，但該醫(yī)療花費(fèi)必須指采用通常的醫(yī)療方法。譬如城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費(fèi)數(shù)額在20萬(wàn)以上、農(nóng)村居民的醫(yī)療費(fèi)數(shù)額在10萬(wàn)元以上或者醫(yī)療費(fèi)數(shù)額達(dá)到上一年度人均收入的10倍以上的疾病屬于重大疾病。至于具體數(shù)額應(yīng)為多少需要進(jìn)一步調(diào)研。

其次，關(guān)于嚴(yán)重影響人體健康以及治療難度大，應(yīng)該借鑒醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)。但保險(xiǎn)中的重大疾病應(yīng)該比醫(yī)學(xué)上所說(shuō)的重大疾病的范圍要寬。因?yàn)獒t(yī)學(xué)上對(duì)于重大疾病的考量側(cè)重與對(duì)病人生命的危及程度，而保險(xiǎn)側(cè)重于對(duì)被保險(xiǎn)人的救治經(jīng)濟(jì)保障。某種疾病可能并不危及生命，但是治病成本對(duì)于病人來(lái)說(shuō)可能就是重大疾病或者對(duì)病人以后的生活產(chǎn)生非常重大的影響。如果只有危及生命才構(gòu)成保險(xiǎn)金給付的條件，那么投保的目的就不是能夠有治病救人的經(jīng)濟(jì)保障了，而是一種死后對(duì)親屬的補(bǔ)償了。

醫(yī)療行業(yè)對(duì)于治療難度大的疾病都有豐富的實(shí)踐和理論經(jīng)驗(yàn)，所以在制定保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)考量醫(yī)學(xué)上的重大疾病范圍。將醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)借鑒到對(duì)重大疾病的定義中的列舉部分應(yīng)當(dāng)是可行的。

綜上，筆者不反對(duì)保險(xiǎn)公司僅承保有限的疾病范圍，但認(rèn)為對(duì)重大疾病的定義應(yīng)該由概括和列舉兩部分組成，在概括部分采用可操作性的量化數(shù)據(jù)，在列舉部分充分借鑒醫(yī)學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

注釋：

①盤(pán)點(diǎn)2015年國(guó)家出臺(tái)了哪些利民保險(xiǎn)政策［Z］.http://www.csai. cn/study/1095974.htm l，2015.12.28

［1］夏慶收.重大疾病保險(xiǎn)——保險(xiǎn)公司在和保戶彎彎繞嗎［N］.中國(guó)保險(xiǎn)報(bào)，2001.1.16日第2版/

［2］360百科.重大疾病保險(xiǎn)［Z］.http://baike.so.com/doc/5369592-5605446.htm l

［3］趙志峰.張仁云.關(guān)于保險(xiǎn)合同中“重大疾病”問(wèn)題的理解［N］，人民法院報(bào)，/2008.11.6第006版

［4］360百科.重大疾?。踆］.http://baike.so.com/doc/4664529-4878028. htm l