葉 煒，劉昌偉，宋小軍，李擁軍，劉 暴，鄭月宏，曾 嶸

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730

·論 著·

急性B型主動(dòng)脈夾層的腔內(nèi)修復(fù)治療

葉 煒，劉昌偉，宋小軍，李擁軍，劉 暴，鄭月宏，曾 嶸

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730

目的 總結(jié)分析125例急性B型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析2005年1月1日至2014年12月31日北京協(xié)和醫(yī)院血管外科行主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(TEVAR)治療急性B型主動(dòng)脈夾層患者125例，臨床數(shù)據(jù)包括發(fā)病特點(diǎn)、手術(shù)方式、圍手術(shù)期結(jié)果和隨訪結(jié)果。結(jié)果 125例患者均成功植入主動(dòng)脈覆膜支架，共植入支架135枚。13例覆蓋左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、16例重建左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、10例行內(nèi)臟動(dòng)脈重建。全組無圍手術(shù)期死亡，主要并發(fā)癥包括單側(cè)腎梗死1例；腎動(dòng)脈出血2例；腦梗死2例；心肌梗死1例；腎功能障礙2例，其中1例導(dǎo)致永久透析；切口和穿刺部位并發(fā)癥5例。全組平均住院花費(fèi)(112 657±58 921)元，其中復(fù)雜性?shī)A層的住院花費(fèi)顯著高于非復(fù)雜性?shī)A層的患者[(171 623±93 635)元比(92 531±48 721)元，P<0.001]。全組患者除14例(11.2%)失訪，其余患者隨訪3～120個(gè)月，平均(23.5±11.2)個(gè)月，隨訪期內(nèi)共有3例死亡，其中1例在術(shù)后1年死于夾層破裂，2例分別因腦血管意外和腫瘤死亡。隨訪中無再次干預(yù)病例。結(jié)論 急性主動(dòng)脈夾層的腔內(nèi)治療安全有效。盡管治療費(fèi)用更高，復(fù)雜性主動(dòng)脈夾層的急診手術(shù)同樣可以獲得滿意的治療結(jié)果。

主動(dòng)脈夾層；腔內(nèi)修復(fù)；覆膜支架

ActaAcadMedSin，2016,38(6)：715-719

急性B型主動(dòng)脈夾層(acute type B aortic dissection，ATBD)是常見的主動(dòng)脈急癥，使用覆膜支架覆蓋B型夾層近端第一破口是最常用的治療方法。但由于夾層破口的位置各異，假腔撕裂的范圍不同，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)、病情程度以及治療效果差別較大，為了更好地總結(jié)單中心的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其是總結(jié)多種手術(shù)方式聯(lián)合治療ATBD的經(jīng)驗(yàn)，本研究回顧性總結(jié)10年來北京協(xié)和醫(yī)院血管外科行腔內(nèi)修復(fù)治療(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)的125例ATBD的手術(shù)時(shí)機(jī)、支架選擇和釋放技巧等。

對(duì)象和方法

對(duì)象 2005年1月1日至2014年12月31日，共有125例急性B型主動(dòng)脈夾層患者在北京協(xié)和醫(yī)院血管外科接受腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，男∶女=95∶30，年齡31～80歲，平均(54.1±11.8)歲，除1例以突發(fā)截癱為首發(fā)癥狀就診外，其余均以急性胸背痛合并高血壓就診。主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層攝影血管造影(computer tomographic angiography，CTA)診斷為Stanford B型主動(dòng)脈夾層。其中18例因患者有下列情況而診斷為復(fù)雜性?shī)A層，進(jìn)行急診手術(shù)，包括：假腔破裂或先兆破裂5例、急性腸缺血3例、腎缺血4例、下肢重度缺血3例、脊髓缺血導(dǎo)致截癱1例、同時(shí)存在上述2項(xiàng)或更多2例。其余107例為非復(fù)雜性主動(dòng)脈夾層行限期手術(shù)。全組患者從癥狀出現(xiàn)到手術(shù)0～13 d，平均(7.3±4.6) d，其中107例非復(fù)雜性?shī)A層為7～13 d，平均(9.2±1.3) d。患者合并癥包括：高血壓96例[其中僅40例曾接受有效藥物治療，10例患者血壓長(zhǎng)期大于160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]、長(zhǎng)期吸煙70例、長(zhǎng)期飲酒34例、糖尿病9例、高脂血癥4例、冠心病10例(其中2例有急性心肌梗死史)、慢性腎功能不全9例、慢性腎功能衰竭2例、甲亢2例、卒中史3例、肺功能不全6例、血管炎性疾病2例(均為系統(tǒng)性紅斑狼瘡)、惡性腫瘤病史2例，無馬凡綜合征和其他彈力纖維蛋白缺失的疾病。穿透性潰瘍、主動(dòng)脈壁間血腫和主動(dòng)脈減速傷等疾病不納入本研究。

夾層解剖學(xué)特點(diǎn) 經(jīng)術(shù)前CTA診斷，對(duì)于解剖學(xué)情況分類如下(1)第一破口位置：125例患者的第一破口均位于左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈(left subclavian artery，LSCA)以遠(yuǎn)的降主動(dòng)脈，破口距離LSCA 1.5～3 cm 81例，小于1.5 cm 29例，大于3 cm 5例。108例位于大彎側(cè)、17例位于小彎側(cè)。(2)遠(yuǎn)端破口：所有患者除1例無明確遠(yuǎn)端破口，且夾層假腔出現(xiàn)破裂外，其余均存在一個(gè)以上的遠(yuǎn)端破口。最遠(yuǎn)端的破口位于髂動(dòng)脈40例、腹主動(dòng)脈下段35例、腎動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈周圍28例、腹腔干動(dòng)脈上方12例、胸主動(dòng)脈9例。(3)內(nèi)臟動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈的供血情況：按照真腔∶假腔∶共同供血的情況，腹腔干動(dòng)脈為83∶20∶22，腸系膜上動(dòng)脈為73∶36∶16，雙側(cè)腎動(dòng)脈為115∶120∶15，雙側(cè)下肢動(dòng)脈為200∶39∶11。

手術(shù)方法

麻醉：7例局麻，其余118例氣管插管+靜脈全麻。

入路：首選右側(cè)股總動(dòng)脈作為手術(shù)入路，9例因右側(cè)股總動(dòng)脈存在真假腔共存情況，從左側(cè)股總動(dòng)脈入路。

復(fù)合手術(shù)：因支架需要覆蓋左側(cè)頸總動(dòng)脈，3例行右頸動(dòng)脈—左側(cè)頸動(dòng)脈—左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，3例行左側(cè)頸動(dòng)脈—左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)，均為同期手術(shù)；因支架覆蓋LSCA，為確保左側(cè)椎動(dòng)脈供血，8例行LSCA煙囪、2例行原位開窗腔內(nèi)重建；2例行腸系膜上動(dòng)脈支架以確保腸道血運(yùn)；8例行腎動(dòng)脈支架以確保腎臟血運(yùn)。

支架的選擇：胸主動(dòng)脈覆膜支架的近端直徑為主動(dòng)脈弓部直徑增加5%～10%。2010年以前的胸主動(dòng)脈支架均為直筒型，即遠(yuǎn)端直徑與近端直徑一致。2010年后根據(jù)胸主動(dòng)脈段真腔直徑/主動(dòng)脈直徑比選擇，對(duì)于比值大于0.5的病例，選擇直筒型支架；比值介于0.5～0.3，選擇錐度2～6 mm的支架；對(duì)于比值小于0.3的病例，選擇錐度為8 mm或限制性裸支架技術(shù)。

遠(yuǎn)期隨訪 所有病例接受規(guī)律隨訪，術(shù)后1～3個(gè)月復(fù)查CTA，以后每12個(gè)月行CTA檢查，明確有無內(nèi)漏發(fā)生、假腔血栓化，以及有無夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)生，同時(shí)對(duì)煙囪支架等側(cè)枝動(dòng)脈的情況注意觀察遠(yuǎn)期通暢情況。

結(jié) 果

手術(shù)情況

主動(dòng)脈支架植入情況：125例患者均成功植入主動(dòng)脈覆膜支架，共植入覆膜支架135枚，10例使用2枚支架覆蓋胸主動(dòng)脈的遠(yuǎn)端破口，11例使用限制性裸支架。

覆蓋LSCA情況：29例因破口距離LSCA小于1.5 cm，需要部分或全部覆蓋，16例通過其他手術(shù)獲得對(duì)左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的重建，其余13例直接覆蓋LSCA。

其他合并手術(shù)：6例復(fù)合弓上動(dòng)脈搭橋均獲得成功。10例鎖骨下動(dòng)脈腔內(nèi)重建中1例行原位開窗，9例行煙囪支架手術(shù)獲得成功，但有2例出現(xiàn)Ⅰa型內(nèi)漏留待觀察。10例行內(nèi)臟動(dòng)脈支架的病例也獲得成功。LSCA和內(nèi)臟動(dòng)脈重建20例中，使用金屬自膨裸支架4例、金屬球擴(kuò)裸支架5例、球擴(kuò)覆膜支架6例、自膨覆膜支架5例，其中自膨覆膜支架中均增加裸支架以增加徑向支撐力。

Ⅰa型內(nèi)漏：近端第一枚支架釋放完成后，造影發(fā)現(xiàn)明確Ⅰa型內(nèi)漏24例，其中14例經(jīng)植入近端延伸段，消除內(nèi)漏；3例行球囊擴(kuò)張消除內(nèi)漏；7例因內(nèi)漏流量小，選擇觀察。

術(shù)中并發(fā)癥及補(bǔ)救：1例患者因支架釋放后出現(xiàn)遠(yuǎn)端真腔二次撕裂，通過再次追加1枚覆膜支架直至胸主動(dòng)脈近膈肌水平后獲得滿意的覆蓋。

圍手術(shù)期情況

死亡及主要并發(fā)癥：無圍手術(shù)期死亡病例，術(shù)后主要并發(fā)癥包括：?jiǎn)蝹?cè)腎梗死1例、導(dǎo)絲穿破腎動(dòng)脈導(dǎo)致出血2例、腦梗死2例、心肌梗死1例、腎功能障礙2例(其中1例導(dǎo)致永久透析，均為術(shù)前有腎動(dòng)脈缺血的復(fù)雜性主動(dòng)脈夾層患者)、切口和穿刺部位并發(fā)癥5例(2例經(jīng)皮TEVAR出現(xiàn)縫合失敗需中轉(zhuǎn)切開、3例為切開手術(shù)創(chuàng)面愈合延遲)，無逆向撕裂發(fā)生。

住院時(shí)間和花費(fèi)：全組住院4～65 d，平均(16.5±4.5) d，ICU住院0～60 d，平均(1.7±1.5) d，全組平均住院花費(fèi)(112 657±58 921)元，復(fù)雜性?shī)A層的住院花費(fèi)顯著高于非復(fù)雜性?shī)A層的患者[(171 623±93 635)元比(92 531±48 721)元，P<0.001]。

隨訪結(jié)果 14例(11.2%)失訪，其余111例隨訪3～120個(gè)月，平均(23.5±11.2)個(gè)月，隨訪期內(nèi)共有3例死亡，其中1例在術(shù)后1年死于夾層破裂，2例分別因腦血管意外和腫瘤死亡。隨訪中無再次干預(yù)病例。125例患者中35例獲得術(shù)后大于1年的CTA隨訪資料，其中假腔完全血栓化14例、部分血栓化21例，部分血栓化的病例中真腔均較術(shù)前有明顯增加，鎖骨下動(dòng)脈和內(nèi)臟動(dòng)脈的分支支架均保持通暢。

討 論

急性主動(dòng)脈夾層是心血管外科的常見急癥，破口位于LSCA以遠(yuǎn)，假腔也僅累及降主動(dòng)脈及以遠(yuǎn)的主動(dòng)脈為Stanford B型夾層。1994年，Nienaber等[1]首次使用覆膜支架治療1例ATBD獲得滿意結(jié)果。其后的20年內(nèi)，腔內(nèi)治療逐漸成為ATBD的主流治療方式，尤其在中國(guó)的發(fā)展更是飛快[2- 6]。對(duì)于復(fù)雜性的ATBD，即出現(xiàn)假腔破裂或先兆破裂，內(nèi)臟或肢體等血供障礙的病例，目前學(xué)界均支持積極的急診腔內(nèi)治療，即使用覆膜支架覆蓋夾層的近端第一破口，達(dá)到減少假腔壓力，恢復(fù)真腔血供的目的。而對(duì)于非復(fù)雜性?shī)A層的治療，雖然國(guó)外有文獻(xiàn)認(rèn)為積極的腔內(nèi)治療與最優(yōu)化的藥物治療在遠(yuǎn)期生存率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]，但大多數(shù)的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)支持在發(fā)病后2周擇期行腔內(nèi)治療，并且已經(jīng)證明這樣的積極處理策略可以有效改善遠(yuǎn)期假腔塑形，減少遠(yuǎn)期夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)生和破裂風(fēng)險(xiǎn)[3- 6，8]。但具體的手術(shù)時(shí)機(jī)仍有爭(zhēng)論，即2周內(nèi)還是2周后的差異[9]。本研究除18例急診手術(shù)治療復(fù)雜性?shī)A層外，其余107例非復(fù)雜性主動(dòng)脈夾層患者的平均發(fā)病到手術(shù)時(shí)間為9.2 d(7～13 d)，總體治療效果滿意，未出現(xiàn)逆向性撕裂，僅1例出現(xiàn)支架遠(yuǎn)端的再次破裂，且此例患者為急診手術(shù)，故筆者認(rèn)為發(fā)病后1～2周的手術(shù)時(shí)機(jī)是可行的。根據(jù)2006年完成的國(guó)際主動(dòng)脈夾層注冊(cè)研究，對(duì)于急性B型主動(dòng)脈夾層，藥物治療組的患者主要的死亡發(fā)生于0～5 d，在發(fā)病后7～14 d的藥物保守治療的死亡率變化不大，即對(duì)于通過藥物治療使得癥狀相對(duì)穩(wěn)定到2周內(nèi)的患者，其病情已經(jīng)基本穩(wěn)定，對(duì)于手術(shù)或腔內(nèi)治療的耐受程度也趨于穩(wěn)定[10]。在近期開始的ADSORB研究中，對(duì)于非復(fù)雜性ATBD的腔內(nèi)治療的時(shí)間甚至在發(fā)病后48 h內(nèi)，30例入組患者中僅1例死于心臟事件，無主動(dòng)脈相關(guān)性死亡，提示對(duì)于穩(wěn)定性ATBD的手術(shù)時(shí)間并非需要在2周后[11]。

ATBD的腔內(nèi)治療成功要點(diǎn)除了手術(shù)時(shí)機(jī)外，最重要的是近端的錨定，即近端錨定區(qū)的選擇和支架近端錨定直徑的選擇。TVEAR的標(biāo)準(zhǔn)錨定距離建議大于1.5 cm，故對(duì)于第一破口位于距離左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈小于1.5 cm的病例，或破口位于小彎側(cè)的病例，應(yīng)考慮向近端延長(zhǎng)錨定位置，以減少內(nèi)漏的發(fā)生。向近端的錨定延長(zhǎng)除了可以根據(jù)錨定距離選擇半覆蓋或全覆蓋左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，甚至頸總動(dòng)脈，然后進(jìn)行腔內(nèi)的開窗、煙囪支架重建或外科旁路手術(shù)重建以外，還應(yīng)該根據(jù)主動(dòng)脈弓的角度選擇柔順性好、近端有裸區(qū)用于錨定的支架，這樣不但可以減少內(nèi)漏，還可以減少小彎側(cè)的鳥嘴樣改變。對(duì)于支架直徑的選擇，有作者認(rèn)為對(duì)于主動(dòng)脈夾層的病例，為了減少支架過大導(dǎo)致近端的動(dòng)脈逆向性撕裂，導(dǎo)致致命的結(jié)果，建議支架的直徑按照1∶1的原則[12]。但考慮到主動(dòng)脈的直徑隨著心臟收縮期和舒張期會(huì)有所改變，為了在直徑過小導(dǎo)致支架移位或內(nèi)漏和直徑過大導(dǎo)致逆向性撕裂的風(fēng)險(xiǎn)之間獲得平衡，筆者認(rèn)為支架的直徑選擇在CTA上測(cè)量的主動(dòng)脈弓的直徑上增加5%～10%的策略是恰當(dāng)?shù)摹?/p>

ATBD的腔內(nèi)治療另一個(gè)熱點(diǎn)話題是支架遠(yuǎn)端的直徑選擇。早期的胸主動(dòng)脈支架是為胸主動(dòng)脈瘤設(shè)計(jì)的，故其近端和遠(yuǎn)端的直徑是一致的。其后的研究表明，過大的遠(yuǎn)端直徑可能會(huì)增加支架的遠(yuǎn)端動(dòng)脈壁再次撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，本研究1例患者出現(xiàn)這樣的并發(fā)癥，尤其對(duì)于急診手術(shù)中，內(nèi)膜片相對(duì)水腫脆弱的時(shí)候。減少這種風(fēng)險(xiǎn)可以選擇直徑相對(duì)較小的限制性裸支架[13]，或大錐度的覆膜支架，使得遠(yuǎn)端的支架直徑更加適合解剖結(jié)構(gòu)，尤其對(duì)于遠(yuǎn)端支架錨定部位的真腔小于1 cm或主動(dòng)脈總體管徑較主動(dòng)脈弓直徑小1 cm以上的病例，這兩種方式都是可行的。對(duì)于沒有上述的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)，是否應(yīng)該常規(guī)采用錐度4 mm甚至更大的支架，尚待研究。本研究通過術(shù)前CTA測(cè)量真腔直徑與主動(dòng)脈直徑的比值作為選擇支架遠(yuǎn)端直徑的選擇，獲得了一定的經(jīng)驗(yàn)。

對(duì)于術(shù)前有內(nèi)臟動(dòng)脈供血障礙而急診手術(shù)的患者，或TEVAR完成后，仍由假腔供血的內(nèi)臟動(dòng)脈，應(yīng)仔細(xì)評(píng)價(jià)內(nèi)臟供血的情況。對(duì)于內(nèi)臟動(dòng)脈供血不足的患者，應(yīng)考慮積極的內(nèi)臟動(dòng)脈支架植入，植入的支架使用自膨支架或球擴(kuò)支架均可，但因?yàn)樵趦?nèi)臟動(dòng)脈區(qū)的主動(dòng)脈可能仍為雙腔血流，支架從真腔穿越過假腔的導(dǎo)絲植入時(shí)，選擇的支架長(zhǎng)度需足夠長(zhǎng)。本研究1例患者出現(xiàn)術(shù)后腎梗死，就是因?yàn)門EVAR后假腔血栓化，累及腎臟供血，最終導(dǎo)致腎梗死。

主動(dòng)脈夾層的腔內(nèi)治療的遠(yuǎn)期再干預(yù)率相對(duì)小于腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療，大多數(shù)的遠(yuǎn)期再干預(yù)多由于遠(yuǎn)端第二破口向假腔持續(xù)供血導(dǎo)致的假腔進(jìn)一步增大，形成夾層動(dòng)脈瘤并出現(xiàn)破裂風(fēng)險(xiǎn)，故目前學(xué)術(shù)界對(duì)于TEVAR一期手術(shù)時(shí)是否僅覆蓋近端第一破口即有一定的爭(zhēng)論，筆者認(rèn)為，如果患者的第二破口位于胸降主動(dòng)脈的水平，且覆蓋第一破口應(yīng)考慮在第1次手術(shù)時(shí)即給予覆蓋，即便可能會(huì)增加支架的總體長(zhǎng)度超過200 mm，甚至累及胸8～胸12的肋間動(dòng)脈，可以通過腦脊液引流等方式降低因此帶來的截癱風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于內(nèi)臟動(dòng)脈區(qū)域或腹主、髂動(dòng)脈區(qū)域的遠(yuǎn)端破口則可以先不處理，留待觀察。

急性主動(dòng)脈夾層的腔內(nèi)治療安全有效。盡管治療費(fèi)用更高，復(fù)雜性主動(dòng)脈夾層的急診手術(shù)同樣可以獲得滿意的治療結(jié)果。

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Endovascular Repair for Acute Type B Aortic Dissection

YE Wei，LIU Chang-wei，SONG Xiao-jun，LI Yong-jun，LIU Bao，ZHENG Yue-hong，ZENG Rong

Department of Vascular Surgery，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

LIU Chang-wei Tel：010- 69152502，F(xiàn)ax：010- 69152507，E-mail：liucw@vip.sina.com

Objective To report experience and result of endovascular repair for acute type B aortic dissection (ATBD). Methods Totally 125 ATBD patients receiving endovascular repair with stent-graft were enrolled in this study. Demographic data，operation details，perioperative findings，and follow-up results were retrospectively analyzed. Results All the 125 patients were successfully implanted with 135 stent-grafts. Thirteen cases were covered left subclavian artery，16 cases underwent left subclavian artery revascularization，and 10 cases underwent visceral artery revascularization. No perioperative mortality occurred. Meanwhile，the perioerative major adverse events included renal infarction (n=1)，renal artery bleeding (n=2)，stroke (n=2)，myocardial infarction (n=1)，and renal dysfunction (n=2；one of them suffered from permanent dialysis)，and incision complication (n=5). The mean cost during hospital stay was (112 657±58 921) Yuan；more specifically，the cost for complicated dissection cases was significantly higher than uncomplicated cases [(171 623±93 635)Yuanvs. (92 531±48 721) Yuan，P<0.001]. All the patients received regular follow-up for 3- 120 months [mean (23.5±11.2) months]，except that 14 cases (11.2%) lost to follow-up. During the follow-up，three deaths were reported，among whom one died due to rupture of distal dissection one year after primary operation. No re-intervention case was noted. Conclusions Endovascular repair for ATBD is safe and feasible. Emergency repair for complicated ATBD cases can get satisfactory results，although the medical cost is higher than uncomplicated cases.

aortic dissection;endovascular repair;stent-graft

劉昌偉 電話：010- 69152502，傳真：010- 69152507，電子郵件：liucw@vip.sina.com

R654.3

A

1000- 503X(2016)06- 0715- 05

10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.06.015

2015- 12- 28)