劉喜斌

（吉林省龍井市中醫(yī)院肛腸科，吉林 龍井 133400）

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切開掛線置管引流一期治療高位肛周膿腫80例體會

劉喜斌

（吉林省龍井市中醫(yī)院肛腸科，吉林 龍井 133400）

【摘要】目的 為探討高位肛周膿腫一期根治術(shù)治療效果。方法 回顧分析一期根治術(shù)治療肛周膿腫80例臨床資料。結(jié)果顯示：一次性治愈77例，占96.2%；住院時(shí)間7～25 d，平均16 d；隨訪2～3年，無復(fù)發(fā)；后遺肛瘺3例，占3.8%，3～6個(gè)月后再次復(fù)發(fā)形成肛瘺，行二次手術(shù)治愈。結(jié)果 一期根治術(shù)治療肛周膿腫手術(shù)一次成功，避免了切開引流后遺肛瘺。結(jié)論 該術(shù)式操作簡便，療程短，療效可靠。

【關(guān)鍵詞】高位肛周膿腫；一期根治術(shù)；臨床分析

治療高位肛周膿腫傳統(tǒng)方法多采用一期切開排膿引流，待膿腔縮小形成肛瘺后再二次行根治手術(shù)，治療時(shí)間較長，治療費(fèi)用較高，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重痛苦大。2004年1月至2013年1月，我們對80例高位肛周膿腫患者采用部分切開掛線法或主灶切開、對口引流加掛線法等術(shù)式，結(jié)合較深膿腔置膠管引流，一次性手術(shù)，一期根治本病，臨床療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料：本組80例肛周膿腫均符合國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。男58例，女22例，年齡18～68歲，平均年齡32.8歲；病程4～18 d。膿腫類型：高位馬蹄型膿腫14例，直腸后間隙膿腫25例，直腸黏膜下膿腫8例，骨盆直腸間隙膿腫33例。局部檢查：大部分癥狀較明顯，肛門表面觀部分有異常變化，肛周病灶表面皮膚有深壓痛，少數(shù)合并坐骨直腸窩膿腫者患側(cè)肛周皮膚有紅腫、壓痛、皮膚溫度升高。直腸指診可發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)溫度增高，患側(cè)腸壁飽滿，有壓痛，部分有波動感，脈快，發(fā)熱持續(xù)不退，體溫可達(dá)40 ℃上下，全身癥狀明顯，白細(xì)胞增高。

1.2治療方法。麻醉方法：盡量采用骶管麻醉或連硬外麻醉，良好的麻醉可以充分顯露病灶，確保手術(shù)順利進(jìn)行。患者采用截石位，常規(guī)消毒鋪巾。指法擴(kuò)肛，如肛外紅腫明顯，一般于紅腫明顯處作放射狀切口，高位膿腫感染灶大多位于6時(shí)位肛竇處，因此切口盡量偏向6時(shí)位，準(zhǔn)確尋找內(nèi)口并正確處理之是手術(shù)成功的關(guān)鍵。為便于內(nèi)口的準(zhǔn)確尋找可在切開排膿前仔細(xì)觸摸可疑肛竇處有無凹陷或硬結(jié)，可在肛鏡觀察下用手輕輕按壓包塊或直腸壁觀察有無溢膿處，因?yàn)榇藭r(shí)膿腔內(nèi)壓力較高膿液容易溢出，切開排膿后由于膿腔壓力解除反而不利于內(nèi)口的觀察，溢膿處既是內(nèi)口的位置。大多數(shù)患者就診時(shí)直腸壁有浸潤所以肛隱窩處有無紅腫很難分辨清楚。切開皮膚及皮下組織之后當(dāng)?shù)竭_(dá)肌層時(shí)，盡量用止血鉗鈍性分離以免肌肉損失過多，充分排膿后，以食指探查膿腔走行及鈍性分離膿腔纖維隔以利于充分引流切忌暴力。如肛外紅腫不明顯，術(shù)者可結(jié)合肛內(nèi)指珍將食指伸入肛內(nèi)做引導(dǎo)，在患側(cè)肛外距肛緣2.5 cm處用長針頭穿刺抽膿定位，于穿刺針指示部位行放射狀切口，充分排膿后，以食指探查膿腔走行及鈍性分離膿腔間隔以利于引流，用甲硝唑注射液、生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔。如果肛周膿腫在雙側(cè)出現(xiàn)，則這兩個(gè)膿腔重是通過淺或深部肛門后間隙相通。對于雙側(cè)膿腫，肛腺隱窩具有一個(gè)指向指向肛門后間隙的深陷處，膿腫可擴(kuò)散到兩側(cè)坐骨直腸窩。因此找到找到齒狀線處的內(nèi)口及潛在的肛門后深部間隙中的瘺道十分重要，壓迫齒狀線對發(fā)現(xiàn)內(nèi)口有幫助。作一與肛緣2.0 cm的后中線切口，進(jìn)入肛門后間隙。沿切口鈍性分離切兩側(cè)膿腔，行對口引流。兩側(cè)切口之間膿腔相通，表面留有皮橋以防止術(shù)后肛門變形。于膿腔最高點(diǎn)的最薄弱處齒狀線上2～3 cm處穿出橡皮筋，通過肛門口拉出肛外，收緊結(jié)扎。若膿腔較深，一定要放置膠管引流外接引流袋，以備術(shù)后沖洗、引流。查無活動性出血，用凡士林紗條填塞膿腔。

1.3術(shù)后處理，術(shù)后給予適量的頭孢哌酮鈉或左氧氟沙星7 d。每日排便后用清熱解毒的肛腸熏洗劑溫水坐浴15 min，之后常規(guī)換藥用生肌玉紅膏紗條填塞主灶創(chuàng)腔，支管外口填塞紗條，保持引流通暢。引流膠管每日用生理鹽水沖洗一次，1周左右拔出引流管，若膿腔較深，可分兩次逐漸拔出引流管，換藥直至創(chuàng)面愈合。

2 結(jié) 果

2.1療效判定標(biāo)準(zhǔn)：按國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥治療診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。治愈：癥狀及體征均消失，病灶徹底清除，創(chuàng)面愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀消失或明顯改善，病灶基本消除；無效：癥狀、體征均無明顯改善，病灶存在或后遺肛瘺。

2.2療效：77例（占96.2%）一次治愈，住院時(shí)間7～25 d，平均6 d。愈后肛門外僅留有梭形或條形瘢痕面，肛門外觀整齊。隨訪2～3年，無復(fù)發(fā)。后遺肛瘺3例（占3.8%），其中兩例患者有2型糖尿病，4～6個(gè)月后再次感染復(fù)發(fā)，形成肛瘺，二次手術(shù)治愈。

3 討 論

治療高位肛周膿腫的傳統(tǒng)方法是先行單純膿腫切開引流術(shù)，使其手術(shù)后形成肛瘺，再二期行肛瘺手術(shù)［1-2］。一般3～6個(gè)月肛瘺形成后，再次行肛瘺切除或掛線治療。這不但給患者增加二次手術(shù)的痛苦，還使療程大為延長。若一次性切開肛周膿腫內(nèi)口及過多肛門括約肌，雖然可以一期根治，但可能會切斷肛管直腸環(huán)，易導(dǎo)致術(shù)后肛門功能不全［3］。我們采用部分切開掛線或主灶切開對口引流加掛線，較深膿腔置管引流等方法一期根治術(shù)治療高位肛周膿腫，一期手術(shù)治愈、治療時(shí)間大為縮短，很大程度上減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

術(shù)中注意事項(xiàng)：肛門直腸周圍的血管神經(jīng)很豐富，手術(shù)切開皮膚后，就改用止血鉗鈍性分離皮下組織、肛門括約肌，提肛肌和肛尾韌帶等，以免損傷肌纖維，影響肛門功能，同時(shí)避免損失較大的血管神經(jīng)。高位肛周膿腫切開引流時(shí)，手指伸入直腸，引導(dǎo)止血鉗插入膿腔，以免刺傷直腸壁。肛緣近處的膿腫，必須做縱形切開，禁忌橫切，以免在肛緣形成環(huán)形瘢痕，影響排便，切口長度以保持引流通暢為度。后位蹄鐵型膿腫多行后位放射狀切口、兩側(cè)對口引流取梭形切口，且使三口相通，最好掛浮線以利引流通暢，保留皮橋?qū)挾炔粦?yīng)＜2.0 cm，以免術(shù)后肛門外觀變形。正確尋找并處理內(nèi)口是手術(shù)成敗的關(guān)鍵［4-5］?？刹捎脡浩扰拍摲?、雙合診法、肛門鏡檢查、探針檢查、直腸腔內(nèi)超聲檢查等。

掌握好掛線松緊度與緊線時(shí)間：掛線原則是病變范圍越大，膿腔越深，發(fā)病時(shí)間越短，掛線應(yīng)較松，反之宜緊［6-9］。如發(fā)現(xiàn)掛線太松，應(yīng)于術(shù)后適時(shí)緊線，一般在術(shù)后2周進(jìn)行。如果收線過緊，脫線過早，不但患者痛苦，也會造成括約肌斷裂回縮，肛門失禁。本組病例脫線時(shí)間13～21 d，平均16.6 d。故橡皮筋脫落最佳時(shí)間為15～20 d。

重視術(shù)后換藥及引流管的處理：術(shù)后每日至少換藥沖洗一次，如兩次換藥之間患者再次排便應(yīng)及時(shí)換藥，換藥時(shí)應(yīng)使創(chuàng)面引流通暢，不留死腔［10］。高位膿腫術(shù)后換藥因暴露不好，加之個(gè)別患者疼痛較重，配合不好，有時(shí)換藥不是很到位，應(yīng)充分利用好膠管引流、沖洗作用，使膿腔內(nèi)保持清潔，以利于創(chuàng)面愈合。引流的紗條要適度，不宜填塞過緊，防止厭氧菌感染。

該術(shù)式不損傷肛門括約肌，具有一期手術(shù)根治的優(yōu)點(diǎn)，縮短了療程，減輕了患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該方法操作簡便，易于掌握，療效可靠。

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中圖分類號：R657.1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）05-0160-02