醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)教育在老年臨床工作中的實(shí)踐體會(huì)

王剛石 李天志 李婷婷

(解放軍總醫(yī)院南樓臨床部，北京 100853)

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)教育在老年臨床工作中的實(shí)踐體會(huì)

王剛石 李天志 李婷婷

(解放軍總醫(yī)院南樓臨床部，北京 100853)

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)；教育；老年醫(yī)學(xué)

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是醫(yī)務(wù)人員在解決臨床問(wèn)題過(guò)程中經(jīng)常要應(yīng)用到的專業(yè)學(xué)問(wèn)。公元前四世紀(jì)的《希波克拉底誓言》是關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的最早文獻(xiàn)：“我愿盡余之能力與判斷力所及，遵守為病家謀利益之信條”。1948年世界醫(yī)學(xué)會(huì)在希波克拉底誓言的基礎(chǔ)上，制定了《日內(nèi)瓦宣言》，作為醫(yī)生的道德規(guī)范。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的內(nèi)容在不斷拓展和完善中，比如：生殖醫(yī)學(xué)和遺傳學(xué)新技術(shù)在臨床中的應(yīng)用不可避免帶來(lái)了倫理學(xué)上的新問(wèn)題；社會(huì)老齡化也促使醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的認(rèn)知進(jìn)一步發(fā)展。在老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)繼續(xù)教育，將有助于提高我國(guó)老年醫(yī)學(xué)工作者的專業(yè)水平和整體服務(wù)質(zhì)量。

1 老年群體的醫(yī)療需求及我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育現(xiàn)狀

2016年2月29日，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布2015年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)數(shù)據(jù)顯示，2015年末我國(guó)60周歲及以上人口數(shù)為22 200萬(wàn)人，占總?cè)丝诒戎貫?6.1%。老年人特殊的生理、心理和行為特征，使其產(chǎn)生了不同于其他人口群體的特殊物質(zhì)需求和精神需求，他們特別希望有尊嚴(yán)，得到關(guān)愛(ài)，得到尊重，覺(jué)得自己有用，沒(méi)有被社會(huì)遺忘。在其垂暮之年，以老年人為中心的團(tuán)隊(duì)，包括老年人自身、其親朋好友、老年醫(yī)學(xué)工作者們經(jīng)常要面對(duì)的問(wèn)題是，如何幫助老人減少痛苦，追求有質(zhì)量的生存，以及如何選擇更有質(zhì)量的死亡——以何種方式、在何處(醫(yī)院？居家？養(yǎng)老院？)離開(kāi)這個(gè)世界。

老年人群是一個(gè)具有多病共存(共病)的高風(fēng)險(xiǎn)群體，隨著年齡增大，他們的體能、各重要臟器功能和認(rèn)知能力都在下降，所獲得的社會(huì)支持力度也在降低〔1，2〕。同時(shí)，人們也需要認(rèn)識(shí)到，老年人具有豐富的閱歷和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)社會(huì)和國(guó)家曾經(jīng)做出過(guò)巨大貢獻(xiàn)。因此，面對(duì)一個(gè)老年患者，如何有效控制疾病進(jìn)展，延長(zhǎng)生存期，最大程度地改善生活質(zhì)量，并且歸還患者足夠的尊嚴(yán)，這就要求老年科醫(yī)護(hù)人員不僅需要有扎實(shí)的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和技能，也需要足夠的社會(huì)人文、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、心理學(xué)等多方面的知識(shí)，才能更好地服務(wù)于老年患者。

基于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嬐评碜鞒稣_的臨床判斷，是現(xiàn)階段醫(yī)生必須具備的臨床能力。傳統(tǒng)的“帶徒培養(yǎng)”醫(yī)學(xué)教育模式往往會(huì)使得醫(yī)生看不到倫理問(wèn)題對(duì)臨床決策的影響。事實(shí)上，醫(yī)學(xué)決策不僅要基于科學(xué)的理解和判斷，還要基于倫理和法律的分析。醫(yī)學(xué)的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步不斷在法制和倫理層面改變著臨床醫(yī)學(xué)工作的內(nèi)容，醫(yī)學(xué)技術(shù)不僅不停地被用于治療疾病，同時(shí)還有助于增加人們的智能和體能，在這些方面，基于倫理學(xué)的判斷和分析尤為重要。

由于受醫(yī)療水平和社會(huì)發(fā)展水平的制約，我國(guó)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教育尚處于起步階段，缺乏系統(tǒng)的指導(dǎo)和要求，課程內(nèi)容往往與臨床實(shí)踐脫離，教學(xué)的主要目標(biāo)被定位于提升醫(yī)學(xué)生的政治思想水平和職業(yè)道德素養(yǎng)，醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理繼續(xù)教育也往往被等同于醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，使得廣大醫(yī)務(wù)人員在工作中常常把醫(yī)學(xué)倫理思想與臨床醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)看成是互不關(guān)聯(lián)的兩個(gè)方面〔3〕。

2 老年臨床工作中醫(yī)學(xué)倫理知識(shí)的教育與應(yīng)用

由于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)涉及的內(nèi)容較廣，根據(jù)老年病房的工作特點(diǎn)，主要針對(duì)幾個(gè)方面進(jìn)行重點(diǎn)教育。

2.1 牢記醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的三個(gè)主要概念，即患者的最佳利益、患者的自主性和患者的權(quán)力，在此基礎(chǔ)上，重點(diǎn)關(guān)注老年患者的隱私、知情同意和臨終關(guān)懷等各方面〔4〕患者獲得其最佳利益是醫(yī)學(xué)的核心，是醫(yī)患關(guān)系的紐帶，也是那些不能參與自身醫(yī)療決策的患者進(jìn)行治療的法律標(biāo)準(zhǔn)。在哲學(xué)層面，關(guān)于最佳利益的討論主要是基于“幸福(well-being)”這個(gè)概念。尊重患者的自主性，極大地改變了對(duì)醫(yī)患關(guān)系的狀態(tài)，促進(jìn)“以患者為中心”的醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展。尊重患者的自主性，為患者提供前所未有的信息，也促進(jìn)了知情同意概念的發(fā)展。一位具有正常能力的成年患者具有拒絕任何治療的權(quán)利，同時(shí)，患者有接受所能提供的最佳治療的權(quán)利。這種權(quán)利通常包括了法律權(quán)利和道德權(quán)利兩個(gè)方面，兩者是相關(guān)聯(lián)的，后者是前者的基礎(chǔ)。

2.2 關(guān)于知情同意 如上所述，知情同意的哲學(xué)基礎(chǔ)是患者的自主性原則。一位具有正常行為能力的患者有權(quán)利拒絕任何檢查、調(diào)查或者治療，但是他沒(méi)有權(quán)利提出某項(xiàng)具體的治療要求。從倫理的角度看，采用知情同意的方式是建立醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)，也是尊重患者自主性的關(guān)鍵體現(xiàn)。臨床上，進(jìn)行特殊的或有創(chuàng)的檢查和治療前，需要簽署知情同意書(shū)。老年病房常見(jiàn)一些無(wú)法自主做出正確決定的患者，醫(yī)者此時(shí)需要與患者的家屬、其親密的朋友或者單位深入溝通，除了交流常規(guī)的關(guān)于診療操作的益處、副作用等內(nèi)容外，建議尚需交流以下內(nèi)容：(1)患者曾經(jīng)給其家屬的準(zhǔn)確指令，比如有無(wú)生前預(yù)囑；(2)對(duì)患者價(jià)值觀的總體了解；(3)關(guān)于患者生活質(zhì)量的信息；(4)家屬對(duì)患者的最佳選擇的意見(jiàn)如何；(5)對(duì)家屬而言的最佳選擇是什么。

2.3 關(guān)于患者的隱私 大部分患者提供給醫(yī)者的信息，以及醫(yī)者從患者處提取的專業(yè)資料應(yīng)該是屬于保密性的，據(jù)此，醫(yī)者不能未經(jīng)患者同意就將這些信息透露給第三方。注意維護(hù)好患者的尊嚴(yán)和(身體)隱私，這對(duì)于任何患者來(lái)說(shuō)都很重要。不分場(chǎng)合(如在電梯中、餐廳等)談?wù)摶颊卟∏?，泄露患者個(gè)人信息等，是臨床工作中經(jīng)常遇到的問(wèn)題，誤以為老年人有聽(tīng)力下降、認(rèn)知障礙等，在不經(jīng)意中于患者面前談?wù)撘恍┡c其病情相關(guān)的重要信息，可能會(huì)給患者帶來(lái)困擾。面對(duì)意識(shí)喪失的老年臨終患者，在檢查或者治療過(guò)程中適當(dāng)保護(hù)患者的身體，包括減少不必要的身體暴露、及時(shí)整理恢復(fù)因操作導(dǎo)致紊亂的衣物、床單等，對(duì)患者及其家屬和朋友都是極大的安慰和尊重。

2.4 關(guān)于緩和醫(yī)療與臨終關(guān)懷 腫瘤是老年人的常見(jiàn)疾病之一，大多數(shù)老年人在被發(fā)現(xiàn)患有腫瘤時(shí)已處于疾病進(jìn)展期，預(yù)后差，預(yù)期生存時(shí)間短，對(duì)于這些患者，緩和醫(yī)療以“維護(hù)生命，把死亡作為一個(gè)正常的生命過(guò)程，既不加速也不拖延死亡”為原則，提供有尊嚴(yán)、有準(zhǔn)備、舒適平靜的離世，越來(lái)越得到人們的認(rèn)可〔4，5〕。以該特殊群體作為對(duì)象，解讀醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在該領(lǐng)域的實(shí)踐。

學(xué)者們提倡在為老年腫瘤患者作出合理的治療方案選擇之前，對(duì)患者的疾病、心理狀況、臟器功能進(jìn)行全面評(píng)估，然后，方可開(kāi)始個(gè)體化的治療干預(yù)。接受抗腫瘤治療的老年患者，他們將承受的臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)因治療而顯著增加，應(yīng)該認(rèn)識(shí)到放化療等并不是使他們獲益的唯一重要因素。在對(duì)這些高齡腫瘤患者的治療決策中，倫理論證與臨床科學(xué)證據(jù)同等重要。最近的一項(xiàng)對(duì)已經(jīng)病故的老年肺癌或結(jié)腸癌患者家屬的調(diào)查顯示，對(duì)于老年進(jìn)展期或晚期腫瘤患者，更早地進(jìn)行臨終關(guān)懷處理、在距離其病故的30 d內(nèi)避免進(jìn)入ICU以及避免在醫(yī)院內(nèi)病故，都將獲得更好的臨終關(guān)懷效果〔6〕。2012年，美國(guó)臨床腫瘤學(xué)學(xué)會(huì)(ASCO)發(fā)布了一項(xiàng)臨時(shí)臨床建議〔7〕，建議它的成員們?cè)谔幚砣魏斡修D(zhuǎn)移癌或者高癥狀負(fù)荷的患者時(shí)，盡早將常規(guī)的腫瘤治療和姑息治療結(jié)合起來(lái)。必須認(rèn)識(shí)到，患者的衛(wèi)生狀況和營(yíng)養(yǎng)狀況與其疾病狀況一樣重要。

在臨終關(guān)懷方面，醫(yī)護(hù)工作者首先要牢記相關(guān)的法律、法規(guī)，比如：安樂(lè)死是違法的；有目的地安排死亡，以此作為減輕痛苦的手段，是一種潛在的謀殺。但是，出于使患者獲得其最佳利益的目的，有意識(shí)地減輕患者的痛苦，如注射嗎啡以緩解患者的痛苦，由此有可能導(dǎo)致患者可預(yù)見(jiàn)性的死亡，這些通常來(lái)說(shuō)是合法的〔8〕。有正常行為能力的患者，有權(quán)拒絕任何治療，包括挽救其生命的治療；而對(duì)于無(wú)行為能力的患者，醫(yī)生的職業(yè)操守原則是以患者獲得最佳利益為目標(biāo)。在實(shí)施心肺復(fù)蘇(CPR)治療時(shí)，要充分考慮以下情況：CPR可能已不能奏效、CPR與患者的生前預(yù)囑或者愿望不一致、復(fù)蘇的結(jié)果與患者的最佳利益相違背，例如，此后僅僅是一段沒(méi)有生活質(zhì)量的生命延續(xù)，等等。上述情形均不支持積極的CPR治療〔9〕。遺體捐獻(xiàn)對(duì)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有極大的貢獻(xiàn)。一些老年人為國(guó)家奉獻(xiàn)了畢生精力，還設(shè)立生前預(yù)囑，愿意捐獻(xiàn)遺體，體現(xiàn)了其高尚的社會(huì)道德和情操。在與患者家屬討論遺體捐獻(xiàn)問(wèn)題時(shí)，以精細(xì)的醫(yī)療護(hù)理工作為基礎(chǔ)，充分應(yīng)用新的倫理學(xué)知識(shí)，如倫理的遺傳學(xué)背景知識(shí)，闡述捐獻(xiàn)的意義，將獲得更多的支持，這些工作使我們團(tuán)隊(duì)歷年來(lái)獲得遺體捐獻(xiàn)的成功率達(dá)到30%以上。

2.5 學(xué)習(xí)模式的探討 由于醫(yī)務(wù)人員常年承受著高強(qiáng)度的日常工作及專科知識(shí)繼續(xù)教育等多重壓力，盡量避免采用集中學(xué)習(xí)或者輔導(dǎo)授課等方式，通常利用早交班時(shí)間以及大查房機(jī)會(huì)，根據(jù)遇到的臨床案例，針對(duì)具體問(wèn)題，也即采用以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(PBL)，每次利用數(shù)分鐘時(shí)間，適當(dāng)展開(kāi)討論，循序漸進(jìn)地向醫(yī)護(hù)人員傳遞現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的知識(shí)，使得大家愉快地接觸、學(xué)習(xí)和接受醫(yī)學(xué)倫理的新知識(shí)，然后主動(dòng)應(yīng)用到醫(yī)護(hù)臨床工作中。

3 小 結(jié)

醫(yī)學(xué)倫理在老年臨床照護(hù)和治療決策制定中具有重要地位，每當(dāng)做出一個(gè)決策時(shí)，給出倫理依據(jù)與給出科學(xué)依據(jù)同樣重要。在臨床過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員用于決策的倫理論證，應(yīng)該與他們所給出的科學(xué)論證一樣，必須是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，是可以?jīng)得起必要時(shí)的法庭論證的。與醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和社會(huì)發(fā)展同步，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)將不斷面臨新問(wèn)題，由于只有在臨床過(guò)程中倫理學(xué)才能得到真正的踐行和檢驗(yàn)，因此，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)倫理繼續(xù)教育并將其應(yīng)用到臨床實(shí)踐中具有非常重要的意義。基于老年群體的特殊性，老年醫(yī)學(xué)工作者需要著重提高對(duì)相關(guān)倫理知識(shí)的掌握，包括醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的核心概念-患者的最佳利益、自主性和權(quán)力，以及患者的知情同意、隱私、緩和醫(yī)療、臨終關(guān)懷等。

1 Branch WT Jr.A piece of my mind.The ethics of patient care〔J〕.JAMA,2015；313(14)：1421-2.

2 Aziz R，Steffens DC.What are the causes of late-life depression〔J〕? Psychiatr Clin North Am,2013；36(4)：497-516.

3 胡 冰.論醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在臨床實(shí)踐教育中的難題與出路〔J〕.醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2016；37(3A)：76-8.

4 PDQ Supportive and Palliative Care Editorial Board.Spirituality in Cancer Care (PDQ?)：Health Professional Version.2016 Jul 12.PDQ Cancer Information Summaries〔EB/OL〕.Bethesda (MD)：National Cancer Institute (US)；2002-.Available from http：//www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK66000/PubMed PMID：26389436.

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7 Smith TJ，Temin S，Alesi ER，et al.American Society of Clinical Oncology provisional clinical opinion：the integration of palliative care into standard oncology care〔J〕.J Clin Oncol,2012；30(8)：880-7.

8 Cowley C.Medical Ethics and Law：The core curriculum〔J〕.J Med Ethics,2008;30(4):409.

9 PDQ Supportive and Palliative Care Editorial Board.Planning the Transition to End-of-Life Care in Advanced Cancer (PDQ?)：Health Professional Version.2016 Jan 21.PDQ Cancer Information Summaries〔Internet〕.Bethesda (MD)：National Cancer Institute (US)；2002-〔EB/OL〕.Available from http：//www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK223164/PubMed PMID：26389513.

〔2016-05-17修回〕

(編輯 袁左鳴)

軍隊(duì)保健科研課題(13BJZ46)

王剛石(1968-)，男，副教授，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，主要從事老年醫(yī)學(xué)臨床和教學(xué)研究。

R052

A

1005-9202(2016)24-6301-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.24.123