文/梅穎

一例高度散光配鏡的案例分析

文/梅穎

編者按：目前，視光中心和一些大中型眼鏡零售企業(yè)已經(jīng)開始開展角膜塑形業(yè)務(wù)，本欄目特別邀請了在角膜塑形驗(yàn)配方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)的天明視光技術(shù)總監(jiān)、視光學(xué)眼科學(xué)碩士、視光學(xué)臨床專家梅穎老師撰稿，以期為開展角膜塑形業(yè)務(wù)的企業(yè)專業(yè)視光技術(shù)人員提供理論指導(dǎo)與臨床實(shí)踐參考。

有一位驗(yàn)光師向我咨詢了一個(gè)具有普遍性的案例，在此討論并分享給大家。

男，23歲，司機(jī)，從事燈具銷售和安裝工作兩年。視光檢查結(jié)果如下：

電腦驗(yàn)光儀檢查：

R：+2.25DS/-3.75DC×180

L：+3.00DS/-3.75DC×175

檢影驗(yàn)光：

R：+2.25DS/-3.50DC×180

L：+2.50DS/-4.00DC×175

綜合驗(yàn)光儀：

R：+0.50DS/-3.25DC×180 （0.8）

L：+0.75DS/-3.50DC×180 （0.6）

按綜合驗(yàn)光儀主覺驗(yàn)光結(jié)果調(diào)整處方后試鏡，患者主訴左眼視物時(shí)視標(biāo)嚴(yán)重變形。

患者拿出了另外兩張?zhí)幏?，其中醫(yī)院驗(yàn)光的處方為：

R：-4.00DS×175DC（1.0-）

L：-4.50DS×175DC（0.6）

另一個(gè)是在眼鏡店驗(yàn)光的處方：

R：-1.00DS×175DC（0.8）

L：+1.50DS/-3.00DC×175（0.8-）

患者提出為什么幾家單位驗(yàn)光的差距這么大，但配戴三個(gè)光度后，矯正視力卻無太大差別。去醫(yī)院做角膜地形圖后，發(fā)現(xiàn)雙眼對稱蝴蝶結(jié)形角膜地形圖，曲率儀檢測角膜曲率為：9.2。醫(yī)院的檢查單中，醫(yī)生備注說雙眼角膜曲率相差＞1D，說明被測眼存在較高度數(shù)的角膜不對稱性散光?；颊邔准覇挝或?yàn)光結(jié)果相差太大，試戴后矯正效果無明顯差別感到不解，所以不確定是否配鏡。

以下為驗(yàn)光師的提問：

1.為什么檢影時(shí)球鏡遠(yuǎn)視度數(shù)那么大，可綜合驗(yàn)光儀上驗(yàn)光時(shí)，球鏡度數(shù)那么小呢？

2.為什么幾家單位驗(yàn)光度數(shù)相差那么大，可患者看視標(biāo)的差異卻很小？

3.有什么方法可以讓驗(yàn)光準(zhǔn)確度更高一些？如何解決患者的這種煩惱？

我的分析如下：

從電腦驗(yàn)光和檢影的結(jié)果看，通過柱鏡的軸位轉(zhuǎn)換，患者基本上是一個(gè)單純性遠(yuǎn)視散光。估計(jì)其屈光度是在：

R：+3.75DC×90，L：+3.75DC×90附近。

三家單位得出的驗(yàn)光結(jié)果不同，是由于給配鏡處方的差異：三家單位都給了負(fù)的散光，只是醫(yī)院給的散光量足，其他兩家散光欠矯的程度不同；三家單位都沒有給其遠(yuǎn)視的球鏡度！這樣相當(dāng)于是過矯了球鏡，把遠(yuǎn)視散光當(dāng)作近視散光，容易造成調(diào)節(jié)過度和調(diào)節(jié)疲勞。

驗(yàn)光師利用綜合驗(yàn)光儀驗(yàn)光時(shí)，由于是使用負(fù)柱鏡，如果沒有嚴(yán)格按MPMVA霧視的步驟進(jìn)行操作時(shí)，很容易忽略其遠(yuǎn)視光度，造成過矯。

視力檢查是主觀檢查結(jié)果，受患者心理物理、環(huán)境因素的影響。散光患者常常可以通過瞇眼等行為進(jìn)行代償。我們常常遇到-3.00DC散光的兒童，查裸眼視力有0.8，而當(dāng)要求其睜大眼睛看視標(biāo)時(shí)，裸眼視力下降到0.5。尤其對于單純性的順規(guī)散光來說，因?yàn)橹皇窃谝粋€(gè)方向上會(huì)產(chǎn)生視標(biāo)的模糊，患者可以通過清晰的另一個(gè)方向來準(zhǔn)確判斷視標(biāo)，其“猜”對視標(biāo)的幾率很大。所以當(dāng)給的散光量不足（欠矯散光）時(shí)，瞇眼視物視力矯正仍好，但視覺質(zhì)量卻不好。值得注意的是：視力好不等同于視覺質(zhì)量好！也就是說，足矯正散光從各個(gè)方向看視標(biāo)都是清晰的，但是由于高散光鏡片的高像差、不同方向放大率的差異等因素會(huì)給戴鏡者造成主觀不適。而散光欠矯時(shí)，雖然欠矯造成了模糊，但像差相對小，不同方向放大率的差異相對較小，主觀舒適度會(huì)提高，患者可以通過相對清晰的另一個(gè)子午線方向來判斷“E”視標(biāo)，其“猜”對視標(biāo)的幾率也很大！所以，散光欠矯的高低對于檢查視力表時(shí)的影響相對較小。

案例中這個(gè)單純性遠(yuǎn)視散光的患者應(yīng)該是在：R：+3.75DC×90，L：+3.75DC×90光度附近進(jìn)行調(diào)整試戴。由于是第一次戴鏡，給配鏡處方時(shí)，可以欠矯一些，R：+2.75DC×90，L：+2.75DC×90會(huì)比較合適，同時(shí)要告訴患者配戴有一個(gè)適應(yīng)過程。

如果患者能接受RGP，最佳的方式是進(jìn)行散光RGP處理，可以足矯正散光，獲得良好的效果。

另外“曲率儀檢測角膜曲率為：9.2”可能是驗(yàn)光師筆誤，一般不會(huì)出現(xiàn)如此平坦的角膜曲率，除非是做過手術(shù)，或有角膜的炎癥或外傷史。因此“醫(yī)生備注：雙眼角膜曲率相差＞1D”沒有特別意義。

此案例說明，在驗(yàn)光過程中，驗(yàn)光人員不要依賴負(fù)柱鏡，有時(shí)采用柱鏡轉(zhuǎn)換會(huì)有新的發(fā)現(xiàn)和效果。