Ilizarov技術(shù)配合脫管散治療慢性骨髓炎*

張曉剛，張宏偉，曹林忠，趙希云

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，蘭州 730000;2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，蘭州 730020)

Ilizarov技術(shù)配合脫管散治療慢性骨髓炎*

張曉剛1，張宏偉1，曹林忠2△，趙希云2

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，蘭州 730000;2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，蘭州 730020)

采用Ilizarov技術(shù)治療慢性骨髓炎，能有效解決死骨切除后造成的骨缺損、骨不連、感染控制后軟組織不生長(zhǎng)甚至萎縮等問(wèn)題，而骨髓炎竇道壞死組織難以清除、竇道感染和感染控制后竇道組織依舊不生長(zhǎng)的問(wèn)題目前仍難以解決。筆者通過(guò)研究脫管散的抗炎、祛腐生肌機(jī)制，對(duì)Ilizarov技術(shù)配合脫骨散治療慢性骨髓炎的研究成果從Ilizarov技術(shù)原理、Ilizarov技術(shù)治療慢性骨髓炎及慢性骨髓炎竇道微生物的研究進(jìn)展，結(jié)合脫管散的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及脫管散祛腐生肌、抗炎機(jī)制的研究進(jìn)展等方面進(jìn)行歸納綜述，旨在為慢性骨髓炎的治療尋找一條新思路。

Ilizarov技術(shù);脫管散;慢性骨髓炎;中西醫(yī)結(jié)合

慢性骨髓炎［1］是骨科常見(jiàn)病，多因金黃色葡萄球菌入侵感染肌肉骨骼引發(fā)急性骨髓炎失治、誤治或治療不徹底遷延轉(zhuǎn)化形成。因其病情復(fù)雜易形成慢性竇道、皮膚瘢痕及缺損，手術(shù)再發(fā)感染率高而成為骨科頗為棘手的難題。Ilizarov技術(shù)聯(lián)合脫管散，應(yīng)用于慢性骨髓炎及并發(fā)慢性竇道、竇道感染和感染控制后竇道組織不生長(zhǎng)等治療，獲得可靠的臨床療效，現(xiàn)將Ilizarov技術(shù)配合脫管散治療慢性骨髓炎的研究進(jìn)展綜述如下。

1 Ilizarov技術(shù)原理及治療慢性骨髓炎的國(guó)內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1 Ilizarov技術(shù)原理

Ilizarov技術(shù)由前蘇聯(lián)學(xué)者Ilizarov提出，通過(guò)對(duì)牽伸性組織大量的動(dòng)物犬試驗(yàn)和深入臨床研究，形成“張力-應(yīng)力法則”和牽拉組織再生理論，緩慢牽伸生長(zhǎng)的組織，使組織產(chǎn)生一定的張力，引起部分組織活躍生長(zhǎng)和再生，如同胎兒生長(zhǎng)方式，為相同的細(xì)胞分裂［2］。近年，該項(xiàng)技術(shù)被國(guó)內(nèi)外骨科同道應(yīng)用于骨髓炎的治療，其應(yīng)用的核心是以實(shí)現(xiàn)軟組織、骨再生為目的。

1.2 Ilizarov技術(shù)治療慢性骨髓炎的國(guó)內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀

Ilizarov技術(shù)治療慢性骨髓炎國(guó)內(nèi)外正處于發(fā)展階段。Shahid［3］等利用 Ilizarov技術(shù)治療12例脛骨感染的骨髓炎患者，平均隨訪62周，依據(jù)功能、放射學(xué)結(jié)果評(píng)估方法和應(yīng)用協(xié)會(huì) Ilizarov(ASAMI)標(biāo)準(zhǔn)［4］，美國(guó)骨科腳和腳踝得分(AOFAS)［5］評(píng)分，結(jié)果顯示AOFAS評(píng)分平均為83/100，認(rèn)為Ilizarov技術(shù)治療骨髓炎復(fù)雜損傷療效可靠。Bibbo［6］報(bào)道1例金黃色葡萄球菌感染引發(fā)的脛骨慢性骨髓炎患者，利用Ilizarov技術(shù)實(shí)現(xiàn)死骨切除部位近端牽引成骨，并配合延遲反向小腿肚的皮瓣轉(zhuǎn)移，最終保肢成功。El-Rosasy［7］治療14例兒童脛骨骨髓炎患者，由于長(zhǎng)骨骨感染，長(zhǎng)期清創(chuàng)和死骨摘除導(dǎo)致骨缺損，應(yīng)用Ilizarov技術(shù)對(duì)骨缺損形成橋接和固定后牽引成骨，治療結(jié)果顯示12例令人滿意，2例不滿意。任義軍等［8］應(yīng)用 Ilizarov技術(shù)治療脛骨慢性脛骨骨髓炎47例，41例伴有竇道、死骨形成，功能結(jié)果顯示優(yōu)良率85.1%。張旭等［9］運(yùn)用 Ilizarov技術(shù)治療8例兒童肱骨骨髓炎后短縮并骨缺損，骨延長(zhǎng)均值為(7.3±0.4)cm，骨愈合率100%。綜上可知，Ilizarov技術(shù)用于治療骨髓炎死骨切除后，恢復(fù)肢體長(zhǎng)度臨床療效肯定，研究意義深遠(yuǎn)。

2 慢性骨髓炎竇道微生物研究現(xiàn)狀

Siqueira［10］等對(duì)因機(jī)動(dòng)車(chē)事故而造成股骨、肱骨、脛骨和尺骨骨髓炎的52例行病原微生物分離，結(jié)果顯示最主要的微生物是金黃色葡萄球菌，其次為大腸桿菌和鏈球菌。Prieto-Perez［11］等回顧性研究63例骨髓炎患者的病理情況，有49例患者出現(xiàn)2次連續(xù)感染源，病原學(xué)檢查提示最主要的致病菌為金黃色葡萄球菌。Cassat［1］等建立骨感染的小鼠模型，研究金黃色葡萄球菌引發(fā)骨髓炎的機(jī)制，結(jié)果顯示金黃色葡萄球菌毒力產(chǎn)生變化主要在骨重塑，通過(guò)產(chǎn)生溶骨因子調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞增殖，證明金黃色葡萄球菌感染能夠引起骨代謝的變化。綜上研究充分顯示，金黃色葡萄球菌是骨髓炎感染的主要致病菌，而外用藥脫管散在研究中被證實(shí)具有抑制金黃色葡萄球菌的作用。

由于骨髓炎致病菌類(lèi)的多樣化和抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的出現(xiàn)，甚至運(yùn)用抗生素感染控制后竇道內(nèi)組織依然不生長(zhǎng)、萎縮、瘢痕等一系列問(wèn)題的出現(xiàn)，國(guó)內(nèi)研究人員將研究目標(biāo)轉(zhuǎn)移至中醫(yī)藥，毫無(wú)疑問(wèn)，中醫(yī)藥在慢性骨髓炎治療中有一定的優(yōu)勢(shì)。筆者對(duì)外用藥脫管散展開(kāi)研究，并獲得良好的療效。

3 脫管散的應(yīng)用現(xiàn)狀及祛腐生肌、抗炎消腫止痛機(jī)制研究

3.1 脫管散的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

脫管散由輕粉、枯礬、宮粉、麝香、冰片5味中藥組成，是甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，符合《中華人民共和國(guó)藥典》2000版散劑項(xiàng)的各項(xiàng)規(guī)定［12］(2 g/瓶，甘藥制字 Z04010880)，其功效為祛腐生肌、抗炎消腫止痛，主要運(yùn)用于骨髓炎、難治性潰瘍等治療。

楊小鋒［13］等運(yùn)用脫管散治療難治性骨髓炎25例，經(jīng)脫管散、生肌散外用治療2個(gè)月后觀察療效，其中痊愈16例，好轉(zhuǎn)9例，無(wú)效0例。趙春霖［14］將外科術(shù)后感染的75例患者分為脫管散治療組40例，常規(guī)清潔換藥組35例，治療結(jié)果顯示脫管散組切口愈合平均(13.75±2.53)d，常規(guī)換藥組切口愈合平均(15.26±2.41)d，脫管散組明顯優(yōu)于常規(guī)換藥組。王建［15］等研究脫管散對(duì)兔肢體火器傷愈合的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)脫管散有一定的抗炎作用，并能夠促進(jìn)彈道周?chē)M織增生，促進(jìn)傷口愈合。綜上可知，脫管散有去除組織壞死、促進(jìn)組織新生作用，其抗感染、消炎止痛作用明顯。

3.2 脫管散祛腐生肌、抗炎消腫止痛機(jī)制現(xiàn)狀

脫管散由輕粉、枯礬、宮粉、麝香、冰片5味中藥組成。輕粉外用有攻毒、殺蟲(chóng)之效，主要運(yùn)用于瘡瘍潰爛的治療。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，輕粉外用有殺菌作用［16］?？莸\外用具有解毒、收斂和抑菌作用，烏恩［17］等對(duì)枯礬體外抑菌試驗(yàn)研究證實(shí)，枯礬對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等有明顯的抑制作用。麝香外用具有透肌骨、解毒散結(jié)、消腫止痛的功效，用于治療瘡瘍腫毒。現(xiàn)代藥理研究顯示，麝香抗炎作用較強(qiáng)，對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸桿菌抑制作用明顯。高娥［18］等用麝香治療骨髓炎患者18例，每次行竇道常規(guī)消毒后將麝香顆粒0.05 g放入竇道內(nèi)，每2 d換藥1次，2個(gè)月后竇道愈合或明顯變淺，而對(duì)照組常規(guī)換藥療效不明顯。冰片外用有生肌、清熱止痛之效。于悅［19］等研究冰片對(duì)表皮葡萄球菌的抑制作用，結(jié)果顯示冰片具有一定的抑菌作用，但聯(lián)合黃芩苷后對(duì)表皮葡萄球菌的抑制作用更為明顯。曹林忠［20］等運(yùn)用脫管散治療大鼠創(chuàng)傷修復(fù)模型，收集創(chuàng)面不同時(shí)期的肉芽組織，經(jīng)芯片技術(shù)處理后利用高倍鏡觀察，光密度和灰密度值分析均顯示堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)和纖維連接蛋白(Fn)陽(yáng)性，較空白對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果認(rèn)為脫管散可以調(diào)節(jié)bFGF、Fn的表達(dá)，誘導(dǎo)血管形成、分化、增殖，修復(fù)和促進(jìn)創(chuàng)面愈合。吳淑華［21］等用相同的方法檢測(cè)感染創(chuàng)面肉芽組織中表皮生長(zhǎng)因子(EGF)和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(TGF-β1)的表達(dá)，認(rèn)為脫管散能夠促進(jìn)感染創(chuàng)面內(nèi)細(xì)胞產(chǎn)生EGF、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1，促進(jìn)感染創(chuàng)面的愈合。王勁坤［22］等對(duì)脫管散外用于創(chuàng)面的抗炎、消腫、止痛作用進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)果顯示脫管散能夠抑制因二甲苯引起的組織腫脹，降低炎癥組織中前列腺素 E2的含量起到抗炎作用，并延長(zhǎng)小鼠因熱刺激而表現(xiàn)為疼痛反應(yīng)的時(shí)間，說(shuō)明脫管散有明顯的抗炎消腫止痛作用。曹林忠［23］運(yùn)用脫管散進(jìn)行體外抑菌試驗(yàn)觀察，結(jié)果顯示脫管散對(duì)金黃色葡萄球菌有明顯的抑制作用。這與楊小鋒的研究結(jié)果亦相同。Kalinka［24］等研究認(rèn)為，慢性骨髓炎的特點(diǎn)是細(xì)菌入侵宿主細(xì)胞率高、低細(xì)胞毒性和成骨細(xì)胞內(nèi)持續(xù)和適應(yīng)的能力，因細(xì)菌生物膜(biofilm，BF)的形成和誘導(dǎo)高水平的宿主細(xì)胞炎癥，導(dǎo)致骨變形和持久性骨感染。蔣宜偉［25］等研究認(rèn)為，BF的形成導(dǎo)致細(xì)菌逃逸抗菌藥物和宿主免疫系統(tǒng)的殺傷，從而對(duì)抗生素產(chǎn)生高耐藥性，致使感染無(wú)法清除。中藥?kù)罡》梢云茐募?xì)菌BF使其暴露并殺傷，感染得以控制，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面愈合。周成剛［26］等研究認(rèn)為，祛腐生肌法能夠促進(jìn)炎癥的吸收和修復(fù)，促進(jìn)骨髓炎的愈合時(shí)間，這與張弩［27］等所述中醫(yī)“煨膿生肌”之說(shuō)原理相同。綜上可知，脫管散促進(jìn)創(chuàng)面生長(zhǎng)因子表達(dá)而促進(jìn)愈合，通過(guò)抑制炎性介質(zhì)的分泌抗感染，能破壞細(xì)菌 BF的形成并將其徹底消滅，因此脫管散應(yīng)用于骨髓炎竇道感染的治療比抗生素更具優(yōu)越性。

4 展望

中醫(yī)理論認(rèn)為，治“骨”先治“肉”，治“肉”以養(yǎng)“骨”。脫管散應(yīng)用于骨髓炎并發(fā)難治性竇道的治療，能夠解決抗生素因BF形成引起的耐藥問(wèn)題，并有效解決感染控制后部分竇道周?chē)鷫乃澜M織難以清除、竇道組織不生長(zhǎng)的問(wèn)題，實(shí)則旨在治“肉”。Ilizarov技術(shù)符合骨生物學(xué)和骨愈合生物力學(xué)的要求，通過(guò)外固定架以一定的力牽拉并引發(fā)骨骼再生和牽拉成骨，實(shí)現(xiàn)骨延長(zhǎng)，應(yīng)用于骨髓炎的治療避免了繁瑣的手術(shù)步驟，旨在通過(guò)治“肉”以養(yǎng)“骨”，減少患者的痛苦。周建旭［28］等曾用相似的方法(骨搬移法配合中藥)治療56例骨髓炎術(shù)后骨缺損的患者，取得良好的臨床效果。綜上所述，筆者認(rèn)為Ilizarov技術(shù)配合脫管散治療方法的優(yōu)越性在于，一是Ilizarov技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)骨髓炎死骨摘除后骨缺損端骨痂再會(huì)師，同時(shí)通過(guò)牽拉使骨髓炎形成瘢痕組織中的新生組織活躍增殖、再生;二是脫管散能夠控制竇道感染，其祛腐作用能夠剔除竇道周?chē)鷫乃澜M織，并能避免抗生素因生物膜形成引起耐藥的弊端，抗感染作用更徹底，還能促進(jìn)組織新生加速創(chuàng)面愈合，因此Ilizarov技術(shù)配合脫管散的治療方法值得臨床應(yīng)用和探究。

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:1006-3250(2016)07-0939-03

2016-01-24

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81160444)-脫管散對(duì)金黃色葡萄球菌生物膜形成的干預(yù)及機(jī)理研究;甘肅省高校基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)專(zhuān)項(xiàng)資金項(xiàng)目(BH201-067)