曾美玲，王 燁，范小雪，魏紹斌

(1.成都中醫(yī)藥大學，成都 610075;2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，成都 610072)

魏紹斌治療功能失調性子宮出血經(jīng)驗

曾美玲1，王 燁1，范小雪1，魏紹斌2

(1.成都中醫(yī)藥大學，成都 610075;2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，成都 610072)

功能失調性子宮出血是婦科臨床常見病，魏紹斌教授認為肝、脾、腎三臟功能失調以及虛、熱、瘀乃病機關鍵，并結合地域因素強調濕熱瘀結是出血的重要因素，治療上重視肝脾腎三臟，根據(jù)虛、熱、瘀夾雜情況隨證加減用藥，同時因地制宜，常通過清濕化瘀法達到止血目的，并斟酌通澀，重視氣血，衷中參西，結合月經(jīng)周期分期論治，臨床療效顯著，值得學習和借鑒。

功能失調性子宮出血;魏紹斌教授;臨床經(jīng)驗

功能失調性子宮出血簡稱功血，可分為排卵性和無排卵性兩類，是婦科常見病，屬于中醫(yī)學“崩漏、經(jīng)間期出血”等范疇。崩漏指經(jīng)血非時暴下不止或淋漓不斷，昔人云“崩如山崩，忽然大下;漏如卮漏，不斷淋漓，一則橫決莫制，一則漫無關防”。經(jīng)間期出血為2次月經(jīng)中間少量陰道流血。西醫(yī)治療本病以激素類藥物為主，雖可暫時止血但復發(fā)率較高，且有一系列副作用;中醫(yī)藥治療由此顯示出一定的優(yōu)勢［1］。

魏紹斌教授是成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院教授、博士研究生導師，享受國務院特殊津貼專家，其善用經(jīng)方，崇尚辨證論治，對功血的治療獨具匠心。筆者有幸侍診左右，茲將老師治療功血的經(jīng)驗略呈一二，以饗同道。

1 治求肝脾腎，當審虛熱瘀

功血主要表現(xiàn)為異常的子宮出血，西醫(yī)認為該病是由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂引起。魏紹斌認為功血的病因多端，病機復雜，常因果相干，氣血同病，累及多臟，然肝、脾、腎三臟功能失調以及虛、熱、瘀乃病機關鍵所在。肝為藏血之臟，脾為統(tǒng)血之所;腎為封藏之官，故肝郁則血不藏，脾虛則血不統(tǒng)，腎虛則血不固，臨床常見脾腎不足、肝郁脾虛、腎虛肝郁或三臟皆損的證型。虛為脾虛統(tǒng)攝無權，不能制約經(jīng)血;熱則沖任伏熱，迫血妄行;瘀則沖任瘀阻，血不歸經(jīng)?？傊?，肝脾腎三臟功能失調，虛、熱、瘀三邪夾雜，導致沖任損傷，不能制約經(jīng)血，胞宮蓄溢失常，發(fā)為功血。

魏紹斌治療本病，若屬脾腎不足者，以壽胎四君子湯或健固湯加減補益脾腎;證見肝郁脾虛者以四逆散合四君子湯加減;腎虛肝郁者以壽胎丸或三子湯(菟絲子、覆盆子、桑葚子)合四逆散加減以補腎疏肝;肝腎陰虛者以一貫煎加減補益肝腎。根據(jù)多年的臨證經(jīng)驗，認為氣血相互維系，失血多傷陰耗氣，臨床功血患者常見氣陰兩虛者，多以生脈二至丸益氣養(yǎng)陰、涼血止血;氣虛明顯者加南沙參、黃芪補氣攝血，此為“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”之理;出血日久夾濕熱者，可合四妙散酌加地榆、貫眾之輩清熱除濕、涼血止血;夾瘀者輔以茜草、蒲黃炭、焦山楂等化瘀止血。

2 清濕化瘀，因地制宜

濕熱瘀結乃出血的重要因素，或因經(jīng)期、產(chǎn)后外感濕熱，或飲食不節(jié)、濕熱內(nèi)生，亦可因出血日久，下元虧虛，濕熱之邪乘虛侵入，濕熱熏蒸胞宮，熱盛及血，熱與血搏，灼血成瘀，瘀熱互結，血絡受損，進而動血。正如吳又可所說:“邪熱久羈，無由以泄，血為熱搏，留于經(jīng)絡，敗為紫血?！别鼍糜挚苫療?，瘀致氣滯水停而生濕，故濕、熱、瘀三者常相互影響、互為因果，臨床常表現(xiàn)為血色深紅或紫紅、質黏稠、氣臭穢夾有血塊，并伴有腹部隱痛、腰骶酸重感。魏紹斌在古人認識的基礎上，結合四川盆地氣候多濕熱的特點，認為濕熱瘀結乃出血的重要因素［2］，故在功血的治療上宜相互兼顧，常清利濕熱兼化瘀止血，臨床用四妙散加馬齒莧、敗醬草清熱利濕，貫眾炭、荊芥炭、地榆炭等涼血止血，在止血時常加入益母草、茜草炭、蒲黃炭等化瘀止血，諸藥合用共奏清濕化瘀止血之效，同時體現(xiàn)了中醫(yī)學“因地制宜”的特色。

3 斟酌通澀，重視氣血

通法是指因瘀血阻絡、血不歸經(jīng)，宜通因通用，以活血祛瘀法治之，瘀去則血自歸經(jīng)。雖逐瘀之后，血下一時更多、更急，但瘀除胞宮方能清凈，則新血自守;澀法指正虛或病久不愈，已成滑脫不禁之勢，須配伍收澀之品以固澀止血。魏紹斌認為崩漏中久漏多瘀，瘀血不下則出血淋漓不盡，常用四逆散合三川湯(由川紅花、川牛膝、川芎組成)行氣活血、化瘀止血。然下血同時防攻逐太過，常加以南沙參顧護正氣，該法臨床使用逐瘀如掃、止血如神，為通因通用之理，臨床應用時應注意勿攻逐太過，血止即停。澀法常用于正虛或病久不愈患者，魏紹斌常用炭類藥物如地榆炭、荊芥炭、側柏炭等收澀止血，同時常強調“止血之品不可獨用，必須于補氣之中行止崩之法”。因此，尤重視益氣藥物的使用，常佐以南沙參、炙黃芪益氣攝血，臨床應用能明顯增強止血之效。另外收澀止血法應注意加一兩味化瘀止血藥如蒲黃、茜草等使血止而不留瘀。

4 衷中參西，辨期辨病

魏紹斌在診治功血時主張中西融貫會通，西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結合，對于無排卵性功血患者應結合月經(jīng)周期以調經(jīng)促排卵。并強調凡功血患者，在診斷上需先排除生殖系統(tǒng)惡性腫瘤、凝血功能障礙等嚴重疾病，以免延誤診治。治療上，功能失調性子宮出血除辨證止血外，尚須根據(jù)患者月經(jīng)周期以分期論治。認為經(jīng)后期氣血沖任虧虛、陽消陰長，以滋腎養(yǎng)血為主，在辨證的基礎上選用山茱萸、枸杞子、黃精、雞血藤等;經(jīng)間期為腎中陰陽轉化時期，此期應注重補腎活血以促陰陽轉化，同時輔以清濕通絡之藥以促排卵。此外，對于經(jīng)間期出血的病人，可加入止血之品以治標;經(jīng)前期為陽長陰消期，此期常選用健固湯或壽胎四君子湯加減溫腎健脾，健全黃體發(fā)育;行經(jīng)期則去舊生新、以通為用，運用活血化瘀行氣之藥因勢利導，保證經(jīng)水通暢。

5 典型病案

林某，32歲，2014年10月4日初診:訴“反復經(jīng)間期出血2年，加重2月”。患者2年來反復出現(xiàn)經(jīng)間期少量出血，患者平素月經(jīng)規(guī)律，量中，色暗紅，伴腹隱痛、腰酸。末次月經(jīng)9月21日，患者于10月2日陰道少量出血至今。前次月經(jīng)8月21日，患者于9月1日至9月5日陰道少量出血。癥見陰道少量出血、色暗紅，伴頭暈乏力、脫發(fā)、腰酸痛，平素情緒易急躁，夜尿1～2行，舌紅苔薄黃、脈弦細。當日B超檢查未見異常。中醫(yī)診斷經(jīng)間期出血，辨證屬腎虛肝郁。西醫(yī)診斷功能失調性子宮出血(排卵期出血)，治宜補腎疏肝、固沖止血。方擬三子合四逆散加減:大菟絲子、覆盆子各20 g，桑葚、墨旱蓮、白芍、側柏炭、荊芥炭、桑葉、白茅根各15 g，醋竹葉柴胡、山茱萸、枳殼各10 g，生甘草6 g，6劑水煎服，每日1劑。2014年10月20日二診:上方服用2劑后出血停止，現(xiàn)為月經(jīng)周期第30天，月經(jīng)即將來潮，治以補腎疏肝、活血通經(jīng)為主，方用壽胎丸合四逆散四物湯加減:大菟絲子、南沙參各20 g，寄生、續(xù)斷、白芍、當歸、川芎、黃芪、雞血藤各15 g，醋竹葉柴胡、枳殼、香附各10 g，生甘草6 g，6劑服法同前。2014年10月31日三診:藥后乏力、腰酸、夜尿等癥狀改善，月經(jīng)于10月21日來潮，現(xiàn)為周期第11天未見陰道出血，口苦微干，情緒仍急躁，舌淡，苔黃微膩，脈沉滑。方用四逆散合坤茜湯(坤茜:益母草、茜草組成)加減:醋竹葉柴胡、枳殼、生茜草各10 g，白芍、益母草、墨旱蓮、生荊芥、巴戟天、粉葛各15 g，女貞子、南沙參、薏苡仁各20 g，生甘草6 g，6劑服法同前。2014年11月10日四診:患者告知上月未見經(jīng)間期出血，現(xiàn)為周期21 d，情緒好轉，畏寒肢冷，疲倦，舌淡，苔薄黃，脈弦。方用四逆坤茜合健固湯加減:醋竹葉柴胡、生茜草、枸杞子、枳殼各10 g，白芍、益母草、粉葛、巴戟天、炒白術、覆盆子各15 g，南沙參、薏苡仁各20 g，生甘草6 g，6劑服法同前。后鞏固治療1個月，停藥3個月后未出現(xiàn)經(jīng)間期出血。

按:本案經(jīng)間期出血2年、加重2個月，屬于西醫(yī)功血范疇?！杜R證指南醫(yī)案·調經(jīng)》指出:“女子以肝為先天”，女性因經(jīng)孕產(chǎn)乳數(shù)傷陰血，肝血易虧，肝體陰而用陽，體陰不足則其主疏泄之功失用，且患者生活壓力大，失于排解，易致肝氣郁結，肝失疏泄，沖任不固，經(jīng)血非時而下。又因肝藏血、腎藏精，精血相生，乙癸同源，肝血充盈則腎精有所化生;腎中精氣充盛，則肝有所養(yǎng)，且肝主疏泄，腎主閉藏，一開一合、一藏一瀉，二者相互配合使子宮藏泄有期，經(jīng)水行止有度，否則經(jīng)血非時而下則成經(jīng)間期出血。肝郁不舒故見情緒急躁，腰為腎之腑，腎虛則外腑失榮，故見腰酸，發(fā)為腎之華，腎虛發(fā)失所養(yǎng)，故見脫發(fā)。病變部位主在肝腎，治療以補腎疏肝、固沖止血為主，經(jīng)間期出血的治療尚應根據(jù)月經(jīng)周期分期論治?；颊叱踉\時正處于經(jīng)間出血期，以三子湯合四逆散補腎疏肝，并在此基礎上加墨旱蓮、側柏炭、桑葉、白茅根以涼血止血，并以菟絲子、覆盆子以促進陰陽轉化;二診時患者月經(jīng)將至，治以補腎疏肝、活血通經(jīng)為主，故減原方之涼血止血之品，酌加當歸、川芎、香附等藥行氣活血，因勢利導，保證經(jīng)血通暢;三診時患者處于經(jīng)間期而未見出血，腰酸、夜尿等癥改善，此時患者腎虛癥狀明顯好轉，故去補腎之壽胎丸，仍以四逆散疏肝解郁，酌加坤茜縮宮化瘀，預防出血，同時佐以生荊芥、薏苡仁清濕通絡之藥以促排卵;四診時患者處經(jīng)前期，此期為陽長陰消期，故在四逆坤茜湯基礎上合健固湯溫腎健脾，健全黃體發(fā)育。綜上，補腎疏肝法結合月經(jīng)周期治療經(jīng)間期出血，根據(jù)虛、熱、瘀夾雜情況隨證加減，通過近3個月的治療達到滋腎之陰、養(yǎng)肝之血、疏肝之氣、調暢沖任氣血之目的，使經(jīng)水如常。

［1］堵吉，談勇.中醫(yī)藥治療經(jīng)間期出血的meta分析［J］.中華中醫(yī)藥學刊，2012，30(8):1869-1871.

［2］周雙雙，魏紹斌.魏紹斌教授以通為止治療經(jīng)期延長經(jīng)驗［J］.四川中醫(yī)，2014，32(3):40-41.

R711.52

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:1006-3250(2016)07-0988-02

2016-01-16

曾美玲(1987-)，女，湖南株洲人，醫(yī)學碩士，從事中醫(yī)藥防治女性盆腔疼痛病癥的臨床與研究。

△通訊作者:魏紹斌(1957-)，女，四川成都人，教授，主任醫(yī)師，碩士博士研究生導師，從事盆腔疼痛病癥、月經(jīng)疾病的臨床與研究，E-mail:wsb2012 gcp@163.com。