徐　磊　譚　華

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,四川　瀘州　646000)

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腦卒中后情感淡漠研究進(jìn)展

徐磊譚華

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,四川瀘州646000)

腦卒中；情感淡漠

情感淡漠是腦卒中后一種常見癥狀，甚至成為部分腦卒中患者的核心癥狀〔1〕，它主要表現(xiàn)為對外界刺激缺乏相應(yīng)的情感反應(yīng)，對周圍的事情漠不關(guān)心，其核心特征為動機(jī)的缺乏或喪失，與抑郁障礙不同，這類患者表現(xiàn)為中性心境。過去，人們普遍認(rèn)為情感淡漠是抑郁障礙的一種表現(xiàn)，但是隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)情感淡漠可以獨(dú)立于抑郁障礙而存在，并認(rèn)為它與抑郁障礙在病因、臨床表現(xiàn)及治療上有著本質(zhì)不同〔2〕。本文就腦卒中后情感淡漠的發(fā)病率、危險因素、發(fā)病機(jī)制、診斷、評定量表及治療進(jìn)行綜述。

1　發(fā)病率

文獻(xiàn)報道腦卒中后情感淡漠的發(fā)病率各不相同，最低11.8%〔3〕，最高達(dá)71.1%〔4〕，如此大的差異可能與研究方法、樣本量、腦卒中類型、評定量表、評估時間等相關(guān)。van Dalen等〔5〕一項(xiàng)系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)腦卒中后情感淡漠的平均發(fā)病率為34.6%，其中女性患者比男性稍多，該項(xiàng)研究顯示以病人為基礎(chǔ)的評估量表所得發(fā)病率高于基于知情者的量表，而基于臨床醫(yī)師的評估量表所得發(fā)病率比前兩者都高，其中神經(jīng)精神科問卷評定的發(fā)病率低于其他量表。Caeiro等〔6〕一項(xiàng)系統(tǒng)評價顯示腦卒中后情感淡漠平均發(fā)病率為36.3%，其中<65歲患者平均發(fā)病率為41.7%，≥65歲為32.4%；腦卒中急性期(≤15 d)平均發(fā)病率為39.5%，急性期后為34.3%；首次腦卒中平均發(fā)病率為27.1%，既往腦卒中病史為41.6%。

2　危險因素

2.1年齡Petrova等〔7〕研究顯示腦卒中患者中年齡較大者更容易發(fā)生情感淡漠。Tang等〔8〕研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后情感淡漠患者的年齡較大。Caeiro等〔6〕進(jìn)一步證實(shí)腦卒中后情感淡漠患者比非情感淡漠年齡平均大3歲。

2.2性別Caeiro等〔9〕研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后情感淡漠患者中女性稍多，但Onoda等〔10〕研究顯示男性稍多。Caeiro等〔6〕的系統(tǒng)評價認(rèn)為情感淡漠患者中女性比男性稍多，但沒有統(tǒng)計學(xué)差異。由此可見性別與腦卒中后情感淡漠的關(guān)系還有待明確。

2.3腦卒中類型Santa等〔11〕發(fā)現(xiàn)老年人缺血性腦卒中患者中情感淡漠更常見。Caeiro等〔9〕研究發(fā)現(xiàn)年輕人中出血性腦卒中比缺血性更常見情感淡漠。因此還需進(jìn)一步研究證實(shí)腦卒中類型與情感淡漠之間關(guān)系。

2.4病變部位腦卒中后情感淡漠患者的病變部位主要在基底核、皮層下及腦干，左側(cè)、右側(cè)及雙側(cè)半球都可受累。多項(xiàng)研究認(rèn)為右側(cè)腦損傷的病人更容易發(fā)生情感淡漠〔7,9,12〕，也有研究〔10〕發(fā)現(xiàn)左側(cè)基底核損害及灌注不足與情感淡漠相關(guān)。Caeiro等〔6〕的系統(tǒng)分析認(rèn)為左右大腦半球的損害在情感淡漠的發(fā)生中沒有明顯差異，不過年齡較大的患者左側(cè)大腦半球損害具有較高的發(fā)病率。

2.5認(rèn)知及抑郁Brodaty等〔13〕認(rèn)為癡呆及較高的抑郁評分是腦卒中后情感淡漠的重要危險因素。Onoda等〔10〕發(fā)現(xiàn)情感淡漠患者表現(xiàn)出較低的認(rèn)知功能和較高的抑郁狀態(tài)。Yang等〔14〕研究發(fā)現(xiàn)較低的Mattis癡呆評定量表的主動/持續(xù)部分(MDRS I/P)評分是腦卒中后情感淡漠的危險因素。Murakami等〔15〕認(rèn)為情感淡漠與較低的認(rèn)知功能和抑郁相關(guān)。也有研究表明認(rèn)知損害及抑郁癥與情感淡漠沒有相關(guān)性〔9〕。

2.6其他Brodaty等〔13〕研究發(fā)現(xiàn)既往腦血管病史及低下的軀體功能是腦卒中后情感淡漠的重要危險因素，并且情感淡漠的發(fā)生隨著時間的推移而逐漸增多。Caeiro等〔16〕研究認(rèn)為言語抽象推理損害與急性腦卒中期情感淡漠是腦卒中后1年發(fā)生情感淡漠的獨(dú)立危險因素。Yang等〔14〕研究顯示既往腦血管病史和偏低的糖化血紅蛋白是腦卒中后情感淡漠的危險因素。Spalletta等〔17〕選擇了48例既往無重大內(nèi)科疾病及引起炎癥反應(yīng)因素的病人，在首次發(fā)生急性缺血性腦卒中72 h后檢測血清白細(xì)胞介素(IL)-6水平，結(jié)果顯示IL-6水平的增高與腦卒中后情感淡漠密切相關(guān)。

3　發(fā)病機(jī)制

3.1解剖情感淡漠的產(chǎn)生與額葉、基底核及額葉基底核環(huán)路受損有關(guān)。額葉基底核環(huán)路的信息由額葉皮質(zhì)發(fā)出，經(jīng)腹側(cè)紋狀體、腹側(cè)蒼白球和丘腦的內(nèi)側(cè)背核，再回到發(fā)出此環(huán)路的額葉皮質(zhì)。情感淡漠各類型發(fā)病機(jī)制有所不同，其中情緒型與額葉邊緣區(qū)域(眶中額前皮質(zhì))與基底核(腹側(cè)紋狀體)損害有關(guān)，認(rèn)知型與額葉(背側(cè)額前皮質(zhì))和基底核(背側(cè)尾狀核)損害有關(guān)，行為型與雙側(cè)額前基底核回路損害有關(guān)〔18〕。Hama等〔19〕研究發(fā)現(xiàn)雙側(cè)基底核低灌注與情感淡漠相關(guān)。Onoda等〔10〕通過單光子發(fā)射計算機(jī)斷層現(xiàn)象(SPECT)分析腦梗死患者局部腦血流量(rCBF)，發(fā)現(xiàn)情感淡漠患者基底核的rCBF更低。Murakami等〔15〕對腦卒中后患者行頭顱磁共振成像(MRI)檢查發(fā)現(xiàn)情感淡漠患者的病灶集中在腦干和雙側(cè)紋狀體。Tang等〔8〕研究發(fā)現(xiàn)情感淡漠患者在急性腦橋梗死中更為常見，并認(rèn)為腦橋梗死在腦卒中后情感淡漠的發(fā)生中可能起作用?？梢娔X干梗死在腦卒中后情感淡漠發(fā)病機(jī)制的重要性值得進(jìn)一步研究。

3.2遺傳因素Dujardin等〔20〕研究認(rèn)為額葉基底核環(huán)路受損引起多巴胺傳遞障礙可能是情感淡漠發(fā)病的一種重要因素。既往研究〔21〕發(fā)現(xiàn)與多巴胺代謝相關(guān)的兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)基因可能與情感淡漠相關(guān)。Mitaki等〔22〕研究進(jìn)一步證實(shí)COMT基因rs4680單核苷酸多態(tài)性與低風(fēng)險的情感淡漠相關(guān)。多巴胺能藥物治療情感淡漠有效同樣表明多巴胺神經(jīng)傳遞與情感淡漠的發(fā)生具有相關(guān)性〔23〕。

4　診斷及評定量表

4.1診斷標(biāo)準(zhǔn)van Reekum等〔24〕將情感淡漠分為行為型、認(rèn)知型及情緒型。行為型主要表現(xiàn)為缺乏進(jìn)取、創(chuàng)造性及依賴他人活動；認(rèn)知型表現(xiàn)為缺乏興趣及對他人事情漠不關(guān)心；情緒型表現(xiàn)為情感平淡及對事件缺乏反應(yīng)。Robert等〔25〕提出新的診斷標(biāo)準(zhǔn)：情感淡漠是一種隨著時間的推移而持續(xù)存在的動機(jī)障礙，診斷時一定要明確是動機(jī)缺乏還是能力缺乏。其診斷需要滿足以下條件：①情感淡漠的核心癥狀是動機(jī)的缺乏，并且至少存在4 w。②情感淡漠3個領(lǐng)域(目標(biāo)指向行為減少，目標(biāo)指向認(rèn)知活動減少及情緒減退)至少有2個領(lǐng)域受累。③必須有情感淡漠導(dǎo)致確切的功能損害。④排除相似癥狀和狀態(tài)。

4.2評定量表

4.2.1情感淡漠評定量表(AES)Marin等〔26〕最早制定并使用AES，量表由18條核心項(xiàng)目組成，分別在情緒、行為和認(rèn)知領(lǐng)域進(jìn)行評價和量化。根據(jù)評估者不同分為不同版本(自我評定版本、知情者版本、臨床醫(yī)生版本)。該量表具有良好的信度和效度。其中臨床醫(yī)師版本是由臨床醫(yī)師與患者的開放式談話中了解患者的生活情況，以便獲取患者平日活動、愛好或興趣，從而提高他們對患者情感淡漠評估的準(zhǔn)確性。

4.2.2Lille情感淡漠評定量表(LARS)Sockeel等〔27〕制訂了LARS，該評定量表包括33個項(xiàng)目，涉及9個領(lǐng)域。評分介于-36～+36分，-15～-17分時其敏感度為87%～94%，特異度為87%～94%，分?jǐn)?shù)越高提示情感淡漠越嚴(yán)重。Zahodne等〔28〕重新制定了LARS評分標(biāo)準(zhǔn)，以-21分為截斷點(diǎn)，輕度情感淡漠為-21～-17分，中度情感淡漠為-16～-10分，重度情感淡漠為≥-9分。Dujardin等〔29〕制定了由12條項(xiàng)目組成的簡潔版LARS，認(rèn)為它是一種可靠的、實(shí)用的量表，在臨床實(shí)踐中可以節(jié)約時間。

4.2.3情感淡漠調(diào)查表(AI)Robert等〔30〕制定了由3條項(xiàng)目(情緒遲鈍、缺乏興趣、缺乏主動性)構(gòu)成的AI，臨床醫(yī)師可以通過面談護(hù)理者(AI-caregiver)或者患者(AI-patient)來評分。AI得分為0～36分，分?jǐn)?shù)越高表明情感淡漠越嚴(yán)重。AI-caregiver版本具有較好的可靠性，其準(zhǔn)確性也明顯高于AI-patient版本。

4.2.4神經(jīng)精神科問卷(NPI)Cummings等〔31〕最早提出NPI用于癡呆患者的評定，是一個綜合性量表，其中有情感淡漠評定部分，其得分為0～12分，分?jǐn)?shù)越高表明情感淡漠越嚴(yán)重。其后又出現(xiàn)了更短版本的量表(NPI-Q)，僅僅5 min就可以完成評定。神經(jīng)精神科問卷中的情感淡漠部分在我國已被證實(shí)具有良好的可靠性〔32〕。

5治療

目前治療情感淡漠的藥物主要有膽堿酯酶抑制劑、益智藥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮藥及多巴胺能藥。Whyte等〔33〕研究認(rèn)為第二代膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊在改善情感淡漠方面優(yōu)于加蘭他敏。Robinson等〔34〕一項(xiàng)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)證實(shí)每天900 mg奈非西坦在改善腦卒中后抑郁障礙伴隨情感淡漠患者優(yōu)于每天600 mg或安慰劑組。Rosenberg等〔35〕研究表明服用哌醋甲酯治療阿爾茨海默病患者的情感淡漠安全有效。Mikami等〔36〕一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)，分別給予艾司西酞普蘭、問題解決治療及安慰劑治療，分別在用藥后3、6、9、12個月使用AES評估情感淡漠及其嚴(yán)重程度，結(jié)果顯示艾司西酞普蘭或問題解決治療比起安慰劑能夠明顯預(yù)防腦卒中后情感淡漠的發(fā)生。

綜上，情感淡漠是腦卒中后一種常見神經(jīng)精神障礙，與認(rèn)知障礙及抑郁障礙存在相關(guān)性，并影響患者康復(fù)和生活質(zhì)量〔8〕，因此早期發(fā)現(xiàn)腦卒中后情感淡漠，并給予及時有效干預(yù)和治療，以促進(jìn)患者各方面功能恢復(fù)和預(yù)防癡呆的發(fā)生。目前有關(guān)腦卒中后情感淡漠臨床和藥物治療需要大量臨床試驗(yàn)。

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〔2015-06-20修回〕

(編輯苑云杰/王一涵)

譚華(1971-)，女，碩士生導(dǎo)師，主要從事腦血管病研究。

徐磊(1983-)，男，在讀碩士，主要從事腦血管病研究。

R743.9

A

1005-9202(2016)18-4654-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.124