中國人的健康，何處安放

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中國人的健康，何處安放

近期，非法經(jīng)營疫苗、問題眼用全氟丙烷氣體致盲、魏澤西等事件引發(fā)社會強(qiáng)烈關(guān)注，暴露出我國藥品生產(chǎn)、流通、監(jiān)管以及醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域仍存諸多漏洞。

藥品安全到底如何保障，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量怎樣才能提升，因病致貧、因病返貧的困局從哪里突破？這些都是健康中國建設(shè)過程中的難題，也是必答題。

中國醫(yī)改為什么這么難

先是魏則西，后是陳仲偉，一位病人和一位大夫的先后離世，震驚社會。層出不窮的醫(yī)患悲劇背后，折射出的是當(dāng)前我國醫(yī)療體制改革面臨的深層問題?！靶箩t(yī)改”啟動至今已逾七年，有成就但依然沒有解決看病難的問題，中國醫(yī)改為什么這么難呢？

醫(yī)改為什么走不出死胡同

中國工程院院士、全國人大代表鐘南山在兩會上指出，中國公立醫(yī)院的改革正走向死胡同，醫(yī)務(wù)人員利益受損，集體沉默已從醫(yī)改的主力軍，被迫成為“阻力軍”。鐘南山呼吁由政府掏腰包為公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員提供合理的薪酬，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，改善醫(yī)患關(guān)系，解決看病難、看病貴。

北京大學(xué)李玲教授在一個醫(yī)改研討會上指出：根據(jù)各方調(diào)研和公開的數(shù)據(jù)，醫(yī)療費用從2008年的1.2萬億，2014年增加到3.6萬億，醫(yī)療費用增長遠(yuǎn)超GDP的增長，老百姓看病貴看病難的問題一直沒有緩解。

幾乎每年“兩會”召開期間，醫(yī)改這一事涉全民的話題都會成為代表委員討論的熱點，新醫(yī)改實施7年來，整體環(huán)境與醫(yī)改目標(biāo)并不一致，在為人民幣服務(wù)的背景下，要扭轉(zhuǎn)醫(yī)院的趨利機(jī)制，確實冰凍三尺非一日之寒。

衛(wèi)生部主要官員也坦言：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)這種“趨利”機(jī)制不改變，未來中國醫(yī)生可能徹底迷失方向，不知道如何做好醫(yī)療服務(wù)，也不知道自己所從事的職業(yè)應(yīng)該具備什么樣的良心和良知。

人們或許還在留戀上世紀(jì)80年代之前的公立醫(yī)院，改革開放后，由于財政吃緊，于是部隊經(jīng)商、教育收費，醫(yī)院掙錢，讓醫(yī)院掙錢緩解財政困難本是一個短期政策，沒想到變成了長期政策，就象當(dāng)初高速公路收費還貸一樣，貸款還清了，收費的機(jī)制卻延續(xù)下來。當(dāng)醫(yī)院和醫(yī)生都淪為收費機(jī)器，中國醫(yī)院和醫(yī)生的性質(zhì)就完全改變了。

醫(yī)改不是失敗了，而是碰到了更難解決的問題

第一是醫(yī)保資金風(fēng)險加大。中國醫(yī)療服務(wù)體系最大的支付方是醫(yī)?；?，隨著醫(yī)療需求不斷釋放，醫(yī)療支出水漲船高，醫(yī)?；鹈媾R幾個嚴(yán)重的挑戰(zhàn)：三大保險制度分屬不同部門管理，不利于統(tǒng)一管理資金。由于信息化設(shè)施落后，專業(yè)管理者缺少、管理部門協(xié)調(diào)等原因，醫(yī)保對醫(yī)院過度醫(yī)療和騙保等行為做不到“該打就打、該罰就罰”。

第二是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力和動力嚴(yán)重不足?；鶎俞t(yī)生的臨床能力并無巨大飛躍，特別是農(nóng)村，城鄉(xiāng)差異嚴(yán)重，現(xiàn)有的醫(yī)生不能擔(dān)當(dāng)起守門人的角色，又缺乏新培養(yǎng)的全科醫(yī)生。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施收支兩條線的財務(wù)激勵制度，收入全部上交財政，核定收入、核定支出、以收定支，這種大鍋飯的分配制度雖然保證了貧困地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運營，卻不能體現(xiàn)多勞多得的分配原則，嚴(yán)重阻礙了服務(wù)能力較好的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步發(fā)展。為了得到更多人頭補(bǔ)助，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)養(yǎng)懶人、要財政的現(xiàn)象一直存在。

第三是公立醫(yī)院的激勵模式、人事制度依然沒有根本改變。一是財政激勵模式不當(dāng)，公立醫(yī)院屬于差額撥款的事業(yè)單位，醫(yī)院收支不平衡時，由財政彌補(bǔ)虧損款項。所以，財政補(bǔ)助是公立醫(yī)院收入構(gòu)成的重要來源之一，財政一般按編制和人頭、床位等因素補(bǔ)助，因此公立醫(yī)院更愿意通過擴(kuò)大床位和人頭爭取資源。二是醫(yī)保支付制度不當(dāng)。醫(yī)保是以按項目付費為主，醫(yī)院多做一個項目，就能多一份收入，公立醫(yī)院更趨向于過度醫(yī)療獲得收入。

目前公立醫(yī)院收入構(gòu)成中，55％來源于醫(yī)保支付。三是薪酬激勵不當(dāng)。醫(yī)生的勞務(wù)價值過低，往往體現(xiàn)在藥品和耗材當(dāng)中，醫(yī)生更容易去開貴藥、用昂貴的耗材、開過量檢查。四是編制背后掛鉤的利益，仍然沒有去掉。

第四是藥品劣幣驅(qū)良幣。使用質(zhì)量高、價格低的仿制藥是中國節(jié)約醫(yī)療開支最重要的方式。但是，由于歷史原因中國仿制藥審批大量灌水，藥品質(zhì)量層次不齊，不達(dá)到原研藥的效果，大規(guī)模推進(jìn)仿制藥一致性評價尚未開始。各地增補(bǔ)的基本藥物目錄涵蓋了大量中成藥。

越到深處、越觸及體制的弊端，改革也就越難。

是什么稀釋了醫(yī)改獲得感

其實，醫(yī)改大刀闊斧七年，藥價多次調(diào)整，醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)不斷提高，惠民力度已不斷加大，但不少人仍有看病貴、負(fù)擔(dān)重的“痛感”。是什么稀釋了醫(yī)改的“獲得感”？

某些藥品：加價任性。有人把當(dāng)前的部分藥價比作“瘋狂的耗子”，這只耗子吞噬著有限的醫(yī)保經(jīng)費。如一家醫(yī)院的一位醫(yī)生，在3個月的時間里，就開出了價值700多萬元的同一種藥品。這背后，有沒有非正常的因素？

醫(yī)用耗材：使用泛濫。如果說虛高的藥價像一只瘋狂的耗子的話，那么，醫(yī)用耗材則仿佛是一匹脫韁的野馬。五花八門的醫(yī)用耗材，正呈泛濫之勢。通常，材料費用占住院總費用的20％至30％，多的甚至高達(dá)50％以上。

醫(yī)學(xué)技術(shù)：拉高“對價”。應(yīng)該承認(rèn)，看病貴的另一頭，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)和材料的應(yīng)用與更新，是治療的質(zhì)量和療效的提高。新技術(shù)和新材料的應(yīng)用，拉高了治病的費用。比如，膽囊切除手術(shù)，以前手術(shù)開一個大口子，要花近2個小時。設(shè)備更新后，現(xiàn)在只需要打幾個小孔就行了，風(fēng)險降低了，時間縮短了，痛苦減少了，但設(shè)備購置、維護(hù)和醫(yī)生的培訓(xùn)成本大大增加，導(dǎo)致病人支付的費用水漲船高。

擠不干的水分信息不對稱下的“被自費”。信息不對稱，是醫(yī)療服務(wù)的一大特性?；颊咴卺t(yī)療消費中相對弱勢，在醫(yī)院和醫(yī)生面前是外行，消費基本是被動的，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的環(huán)境中，感覺特別容易“被消費”。

轉(zhuǎn)診、大醫(yī)院自費比例高?，F(xiàn)在，我國基本實現(xiàn)了人人醫(yī)保，這是歷史的巨大進(jìn)步。但是，醫(yī)保看病，不等于自己不需要掏錢。這是某省會城市部分三甲醫(yī)院2014年住院病人自費比例的數(shù)據(jù)：新農(nóng)合病人轉(zhuǎn)診到省會三甲醫(yī)院就診的，自費率為57.93％；轉(zhuǎn)診到省會城市的城鎮(zhèn)職工，自費率36.48％；省會城市自身的醫(yī)保職工，自費率24.54％。無論是哪種情況，患者的“實際報銷比”都低于“政策報銷比”。什么原因？

轉(zhuǎn)診的層級越高，報銷的比例就越低，這是轉(zhuǎn)診的原則。以湖北當(dāng)陽新農(nóng)合農(nóng)民為例，如果在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院就醫(yī)，800元以內(nèi)可全部報銷，800元以上則報銷85％；如果轉(zhuǎn)診到省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報銷比例就降為45％至55％。

級別高的醫(yī)院，基本藥物的使用比例就會相對較低；而轉(zhuǎn)診到高級別的醫(yī)院，報銷的比例也會因轉(zhuǎn)診而“打折”。基本藥物用得少了，自費的藥物和檢查治療等，就可能會多用。

還有，材料費有的不能報銷，有的只報一小部分。如果是跨省異地的病人，還有可能因為不同地區(qū)的政策和醫(yī)療價格上的差異，導(dǎo)致病人個人負(fù)擔(dān)加重，等等。這樣綜合下來以后，“實際報銷比”會低于“政策報銷比”。

同樣的手術(shù)懸殊的收費。同樣是痔瘡手術(shù)，此院收費近4萬元，彼院只需1萬元。一個很普通的手術(shù)，不同的醫(yī)院，手術(shù)的路徑和收費，竟有如此大的差別。

醫(yī)院的醫(yī)療費用，彈性還是很大的。對此，有人建議，對一些常見病，醫(yī)?？稍囆胁》N的定額管理。高于定額的費用，不能全部由患者來承擔(dān)，醫(yī)院也要承擔(dān)一部分；低于標(biāo)準(zhǔn)的，療效經(jīng)過患者簽字認(rèn)可的，可以對醫(yī)院實行獎勵，要讓醫(yī)院也產(chǎn)生少花錢、看好病的動力。

控制醫(yī)療費用過快增長，是醫(yī)改必須啃下的硬骨頭。

堅持醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，看病貴，就不會成為一個無解方程式。

“三醫(yī)”聯(lián)動怎么推進(jìn)

目前，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已進(jìn)入深水區(qū)，醫(yī)改成果亟待鞏固，體制機(jī)制障礙亟待破除，協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動改革已經(jīng)逐漸成為各方共識，也是下一步醫(yī)改工作的重中之重。那么，“三醫(yī)”聯(lián)動怎么推進(jìn)？

醫(yī)與患：矛盾根源究竟在哪

一方面，百姓看病需求迫切，對醫(yī)療質(zhì)量提出了更高的要求；另一方面，由于醫(yī)保水平和層次總體偏低，病人自費看病比例較高，不少家庭遇到大病、復(fù)雜疾病時往往難以承受巨大的醫(yī)療開支。在這種情況下，如果病人沒有達(dá)到他們想要的效果，造成人財兩空，對病人和家庭的打擊是巨大的，由此也極易產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。

“醫(yī)患關(guān)系對立的根源，主要在于當(dāng)前醫(yī)療體制機(jī)制造成的醫(yī)患之間直接的經(jīng)濟(jì)利益沖突。此外也與保障水平不高和醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不合理密切相關(guān)?！痹诒本┐髮W(xué)教授李玲看來，應(yīng)抓住機(jī)遇打破醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)利益鏈，把醫(yī)務(wù)人員從依靠賣藥創(chuàng)收的桎梏中解放出來，讓公立醫(yī)院真正成為公益性機(jī)構(gòu)，從根本上化解醫(yī)患矛盾。

談及醫(yī)改問題，國家衛(wèi)計委主任李斌近日表示，醫(yī)改是個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要在政策配套、組織實施等方面聯(lián)動推進(jìn)。醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動推進(jìn)改革機(jī)制有待完善。

從目前看，我國公立非營利性醫(yī)院仍然占據(jù)主導(dǎo)地位?！坝纱?，公共財政在醫(yī)療服務(wù)市場中的功能應(yīng)定位在重點保障基本醫(yī)療服務(wù)需求上?！睆?fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院院長梁鴻認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化政府責(zé)任機(jī)制改革。在推進(jìn)三甲等大醫(yī)院發(fā)展的同時，還應(yīng)當(dāng)支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)制、加強(qiáng)人才培養(yǎng)和科學(xué)研究。

醫(yī)療改革應(yīng)以公平為導(dǎo)向，而難點在基層。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源欠缺是基層面臨的最大難題。據(jù)了解，作為農(nóng)村三級預(yù)防保健網(wǎng)的重要環(huán)節(jié)，目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才流失嚴(yán)重。很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已經(jīng)無法開展基本的手術(shù)，只能進(jìn)行簡單的內(nèi)科診療。與此同時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站普遍藥品品種少、存貨量少，不能滿足百姓的用藥需求。以情況較好的北京市為例，目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站常備藥品平均僅約220個品種規(guī)格，而大醫(yī)院平均常備藥品約1200個品種規(guī)格。

“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站功能定位為常見病、慢性病等的治療，同時受到社區(qū)用藥安全、藥房空間小、藥劑師少的限制，導(dǎo)致常備藥品品種數(shù)與大醫(yī)院有明顯差異。”北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院教授王紅漫強(qiáng)調(diào)，這會導(dǎo)致患者流向大醫(yī)院，加劇大醫(yī)院的負(fù)荷量。她建議，擴(kuò)充定點藥店的設(shè)立，允許患者持醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方，到定點藥店購買藥品，并予以報銷，“這樣，不僅可以滿足患者的不同需求，還可以方便取藥報銷”。

梁鴻建議，政府要加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、藥品流通及價格方面的監(jiān)管，尤其是建立醫(yī)藥專營制度和醫(yī)藥信息披露制度，以此打破醫(yī)藥不分的壟斷體制，促使醫(yī)、藥經(jīng)營分開，以實現(xiàn)“醫(yī)院出方、藥店售藥、參保人員直接購藥”的國際通行模式?！靶畔⒌耐该饔兄跍p少或消除醫(yī)療保險相關(guān)主體（如醫(yī)保中心、醫(yī)院、藥品企業(yè)以及患者等）之間的信息不對稱，進(jìn)而遏制由此產(chǎn)生的道德風(fēng)險和費用上升問題?！绷壶櫿J(rèn)為，信息披露的主要內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)療組和醫(yī)生的背景信息、醫(yī)療服務(wù)價格和明細(xì)清單、醫(yī)療用品及費用、各醫(yī)院和藥店主要藥品的出廠、批發(fā)和零售價格信息等。

收與支：缺口難題如何解

醫(yī)患關(guān)系矛盾的緩解，離不開一套完善的醫(yī)療保障體制。

一次針對北京、天津、重慶、黑龍江等10省（市）30個區(qū)（縣）的60個農(nóng)村和城市社區(qū)醫(yī)保調(diào)查結(jié)果顯示，各地醫(yī)保水平盡管存在差異，但重復(fù)參保和異地報銷難現(xiàn)象共存。與此同時，隨著醫(yī)療服務(wù)需求的進(jìn)一步釋放，醫(yī)療費用支出一路增長，醫(yī)?；饓毫υ絹碓酱?。部分省份出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的狀況，基金“穿底”風(fēng)險凸顯。

人社部統(tǒng)計公報顯示，2014年全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金總收入比上年增長17.4％，支出則比上年增長19.6％，收入增幅明顯低于支出增幅。人口老齡化也帶來醫(yī)療開支快速增加，慢性病顯著增多，健康及醫(yī)療保險需求日益迫切。據(jù)統(tǒng)計，目前我國60歲以上人口已達(dá)2億。2052年，這一數(shù)字將達(dá)4.87億，未來醫(yī)?；鹬Ц秹毫Ω?。

浙江大學(xué)公共管理學(xué)院教授何文炯指出，近年來，醫(yī)保目錄各地不同程度地有所擴(kuò)展，定點醫(yī)院和定點藥店也有所增加，包括封頂線提高、報銷比率提高和起付線的降低，直接提高了職工醫(yī)保的保障待遇?！爸А钡牟糠衷鏊僦鹉晏岣?，這也導(dǎo)致“收”與“支”的缺口擴(kuò)大。部分專家建議，下一步，要推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，探索適合中國國情和各地實際的付費方式，推動形成“病種付費+臨床路徑+質(zhì)量監(jiān)控+醫(yī)生收入分配激勵”的改革模式。同時，可借鑒國外第三方監(jiān)管的模式，讓中介機(jī)構(gòu)、保險公司等第三方負(fù)責(zé)監(jiān)管，體現(xiàn)公平公正，減少醫(yī)患間的直接矛盾沖突。

“應(yīng)通過推進(jìn)醫(yī)保制度改革，強(qiáng)化醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！t(yī)’聯(lián)動，充分發(fā)揮醫(yī)療保險在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的基礎(chǔ)性作用。重點改進(jìn)和完善醫(yī)保支付方式，積極探索建立科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制、醫(yī)保藥品價格談判機(jī)制，縮短臨床必需的創(chuàng)新藥納入醫(yī)保支付的評審周期，適應(yīng)分級診療的發(fā)展需要?！苯鹁S剛認(rèn)為。

醫(yī)與藥：利益關(guān)系如何理順

記者在采訪中了解到，醫(yī)保個人賬戶已經(jīng)變成了一個問題很多的雞肋賬戶。這部分錢的使用缺乏社會共濟(jì)功能。

“我們在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，各地藥店普遍存在不僅擺放藥品，還擺放如化妝品、油、米、食品、肥皂、牙刷等生活用品的現(xiàn)象，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點藥店存在刷醫(yī)?？ㄓ糜诜轻t(yī)療消費。這無疑是對醫(yī)保資金的浪費，需要引起高度重視。”王紅漫指出。針對目前的形勢，專家建議，要在穩(wěn)定職工醫(yī)保待遇水平的同時，建立有效的機(jī)制，控制醫(yī)療費用不合理增長，杜絕醫(yī)療保障資源的浪費。

自2011年下半年始，新醫(yī)改便把醫(yī)療費用控制擺上了顯要位置，人社部、財政部、衛(wèi)生部于2012年聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》，規(guī)定醫(yī)保管理部門在做好醫(yī)保基金年度預(yù)算的基礎(chǔ)上，向當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付全年的醫(yī)保費用，并按照“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的原則，確定醫(yī)?；鸷投c醫(yī)療機(jī)構(gòu)對結(jié)余資金和超支費用的分擔(dān)辦法。但在試點過程中，有的醫(yī)院為控費而出現(xiàn)醫(yī)保患者被拒的現(xiàn)象，原先的“過度醫(yī)療”可能變?yōu)椤搬t(yī)療不足”。

此外，專家們指出，醫(yī)改的關(guān)鍵問題還是要推進(jìn)“醫(yī)藥分開”。今后改革總的方向就是讓藥品通過招標(biāo)、談判、定點等方式回到一個合理的區(qū)間，減輕老百姓的負(fù)擔(dān)，也給公立醫(yī)院其他方面的改革創(chuàng)造空間。在我國，公立醫(yī)院是藥品銷售的主要渠道，占全國藥品市場八成以上的份額。這意味著，公立醫(yī)院今后如何采購藥品，事關(guān)每位患者利益。而取消政府定價的新一輪藥品價格改革啟動后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品集中采購，成了控制和形成藥價過程中最直接的一道“關(guān)口”。

部分專家指出，藥品價格只是醫(yī)療成本中的一部分，而醫(yī)療改革的整體目標(biāo)，是為了降低醫(yī)療成本，真正體現(xiàn)出醫(yī)療公益性。因此，在解決藥品價格虛高的同時，應(yīng)加快破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體系性癥結(jié)，應(yīng)完善醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制和醫(yī)保配套政策。

“我國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制好比一輛‘三駕馬車’，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥好比是拉動馬車的三匹駿馬，三匹駿馬只有‘齊心協(xié)力’才能促使馬車‘又快又穩(wěn)’地前進(jìn)?！焙挝木颊f。

怎樣用中國式辦法解決世界性難題

2016年是“十三五”規(guī)劃開局之年，也是“新醫(yī)改”進(jìn)入深水區(qū)拉開改革攻堅序幕之年。為尋找“醫(yī)改這一世界性難題的中國式解決方案”，解決人民群眾“看病難，看病貴”問題，國家投入了大量公共財政，付出了巨大改革努力，取得了一些明顯的階段性成就，但還有一些需要我們繼續(xù)努力：

保證公民的公平醫(yī)療權(quán)是政府的基本責(zé)任

我們談醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)的時候，覺得它的產(chǎn)業(yè)。其實醫(yī)療最基本的東西還是醫(yī)療服務(wù)，產(chǎn)業(yè)這個概念實際上把醫(yī)療的外延擴(kuò)大，比如把醫(yī)療器械融進(jìn)來，把保險融進(jìn)來，但是總的看醫(yī)療服務(wù)，從根本上還是要以人為主，對人的服務(wù)，對人才的擁有。

舉美國為例，作為發(fā)達(dá)國家，真正醫(yī)院不到6000家，只有18％是營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，美國政府的公立機(jī)構(gòu)占22％，美國非政府的醫(yī)療機(jī)構(gòu)占60％，大部分都是非營利的、非政府、民營的。實際上這個體系當(dāng)中保證醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)的東西是以民生為主。

醫(yī)療服務(wù)這個行業(yè)基本的特點就是保證作為人的生存權(quán)、健康權(quán)、公平享受醫(yī)療服務(wù)權(quán)，這個公平誰來保證呢？

一方面，要政府保證，政府作為納稅人，這是最基本要做的。第二方面，社會救助。還有一些就是慈善，共同來支持這個事業(yè)。在整個供給側(cè)當(dāng)中，對醫(yī)學(xué)的定義有其特殊性，不能完全把它定義成產(chǎn)業(yè)，而是要保證公民的公平醫(yī)療權(quán)，這是政府的基本責(zé)任。

從供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革方面來看，有兩方面。第一是人才的培養(yǎng)。比如去年年底、今年年初我國提出兒科醫(yī)學(xué)人才緊缺，甚至局部地區(qū)斷檔，同時，公立醫(yī)院產(chǎn)科的床位也不夠，建檔很多地方都建不上。究其原因，這些基本的學(xué)科的人才是不足的，導(dǎo)致不足的原因可能是20年前在醫(yī)學(xué)學(xué)科的設(shè)計上和招生上以及我們的人才培養(yǎng)上、對人才的激勵方式上的錯誤。所以現(xiàn)在政府放開二胎政策實施，但許多措施卻沒有跟上，現(xiàn)在是生孩子定不上床，十年以后呢？能不能看得上??？

第二，對現(xiàn)有的人才要提高其生產(chǎn)效率，醫(yī)生的職業(yè)環(huán)境十分重要。對一些有能力的公立醫(yī)院的一生，可以留出自由的時間讓他們在社會平臺上發(fā)揮專長，有能力自主執(zhí)業(yè)的人可以去自主執(zhí)業(yè)，但要注意的是，要有規(guī)范的環(huán)境，嚴(yán)格的監(jiān)管機(jī)制，包括執(zhí)業(yè)注冊的審核和能力的判斷。醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的制度推進(jìn)需要一系列的配合，比如人事上的改革，考核機(jī)制、職稱機(jī)制、待遇績效激勵機(jī)制，這些改革是促進(jìn)人才合理流動的要素，在供給側(cè)研究中也應(yīng)該有所體現(xiàn)，目前這方面有一些嘗試，但是缺乏規(guī)范性、宏觀性的政策。

醫(yī)療應(yīng)進(jìn)一步對社會資本開放

醫(yī)療完全市場化不現(xiàn)實，因為人道主義救死扶傷是醫(yī)院的天職，但是醫(yī)療必須尊重市場規(guī)律，中國現(xiàn)在醫(yī)療領(lǐng)域?qū)ι鐣Y本開放，政策制度也很不錯，但在執(zhí)行過程中還有很大的問題，需要進(jìn)一步把開放環(huán)境做好，其中主要還是醫(yī)保政策制度的開放。

其一，醫(yī)保是一個信譽(yù)的象征，老百姓的感覺是：有醫(yī)保的醫(yī)院覺得是好醫(yī)院，是國家正規(guī)醫(yī)院，如果沒有醫(yī)保，這個醫(yī)院大家覺得是騙子醫(yī)院。

其二，中國現(xiàn)在98％的居民是參加社會保險的，如果一家醫(yī)院沒有醫(yī)保，老百姓到這些醫(yī)院看病不能報銷，他第二次、第三次還會來嗎？不會的。因此醫(yī)保核心的政策要完全開放。

第二個層次。如北京市的某三級專科醫(yī)院，92％的病人是全國各地的，去年做了3300例的手術(shù)，80％是四級手術(shù)，因為其神經(jīng)外科是最高等級的。但是，又因它是北京市三級醫(yī)保定點，全國各地對這個醫(yī)保開放度不到20％。如果現(xiàn)在所有來的病人回去以后醫(yī)保都會有報銷的話，手術(shù)量會翻一番，可能會達(dá)到6千臺到7千臺。如果全國醫(yī)療保險互相都可以結(jié)算互聯(lián)互通，一樣的公平對待，那像這樣的民營醫(yī)院就會再上一層樓。因此政府還要開放政策，政策落地。

恢復(fù)公立醫(yī)院的公益性是首要問題

現(xiàn)在很多民營醫(yī)院的存在已經(jīng)緩解了醫(yī)療供給的不足，為什么醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中存在的問題沒有完全被解決呢？

第一，恢復(fù)公立醫(yī)院的公益性是醫(yī)療行業(yè)供給側(cè)改革的首要問題。時至今日，即使藥價降了，即使醫(yī)療服務(wù)增強(qiáng)了，大醫(yī)院專家還是一號難求，小病大醫(yī)的情況依然存在。

所以，無論是分級診療難以實現(xiàn)，還是藥價虛高抑或是猖獗的掛號票販子，真正要解決的還是上游醫(yī)院公益性的問題。供給側(cè)改革可以從公益性方面做一個政策層面的探索，將其作為一個供給側(cè)改革的突破口。

值得注意的是，目前醫(yī)生的合理收入來源、醫(yī)院的環(huán)境改善和醫(yī)療技術(shù)的更新、經(jīng)費的來源沒有解決，公立醫(yī)院走市場化道路的步伐還難以繼續(xù)。如果這些問題都解決了，醫(yī)生也不會用太貴的藥，也不會要求病人做太多的檢查，醫(yī)生不會整天為錢去忙碌，相反可以把更多的精力和智慧用在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、專業(yè)醫(yī)療技術(shù)和減少醫(yī)療浪費上，從提高自己上去下功夫。

第二，改變醫(yī)生的績效考核和薪酬制度，是保障醫(yī)院公益性的必要舉措。

解決供給側(cè)的核心是改革醫(yī)務(wù)人員績效考核和薪酬制度。尤其增加基層人員的收入，改善工作和生活待遇，使基層醫(yī)生學(xué)得到、留得住、干得好，與此同時，還必須改革醫(yī)生的績效考核，作為一個引導(dǎo)機(jī)制，尤其是高層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員績效考核體系，把他們從繁重的常見病、多發(fā)病中解放出來，把研究重心放在疑難病人的救治和科研中。

第三，應(yīng)該考慮到合理配置醫(yī)療資源和藥品供銷，這是維護(hù)公立醫(yī)院公益性的重要保障。醫(yī)療資源的不合理流向，源于分級診療不到位、社會資源嚴(yán)重分配不均衡和醫(yī)療偏差。當(dāng)醫(yī)療資源分配不均勻，即使普通常見病也不能很好地在基層醫(yī)療解決，不得不求診于大醫(yī)院。當(dāng)患者勞累奔波在大醫(yī)院就診時，很難獲得檢查結(jié)果的互認(rèn)，不得不多次重復(fù)檢查。當(dāng)患者費財、費時重新做檢查時，等待時間過長，付費增加，又會增加患者負(fù)擔(dān)或者產(chǎn)生怨言，甚至發(fā)生矛盾沖突，產(chǎn)生一些傷害醫(yī)務(wù)人員的行為。因此，合理配置或者改革醫(yī)療資源分配體制，是醫(yī)療行業(yè)供給側(cè)改革不可忽視的重要方面。

重點應(yīng)放在改善基本醫(yī)療服務(wù)供給上

正常的醫(yī)療健康服務(wù)成本，每個家庭每年提供大概1000—2000塊錢，其實并不是一件遙不可及的事情。一個家庭醫(yī)生和一個家庭護(hù)士在為家庭提供醫(yī)療服務(wù)的時候，實際上是可以有一個比較好的收益的，關(guān)鍵問題還是需要醫(yī)保的資金來支持。

實際上，如果醫(yī)保在家庭服務(wù)這方面有一定的傾斜的話，可以在相當(dāng)程度上減少患者到三甲醫(yī)院去開藥或者去掛號的行為。

所以我（清華大學(xué)教授、清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院副院長薛鐳）主張醫(yī)保基金要從現(xiàn)在的勞動人事部門里頭拿出來，成立相對獨立的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，另外在醫(yī)保政策的制定和醫(yī)保體系的建立上，衛(wèi)生部門要有更大的發(fā)言權(quán)，在這種情況下整個體系向基層醫(yī)療傾斜，才能建立起一個良性的循環(huán)，基層醫(yī)生如果能掙到錢了，原來很多大家發(fā)愁的格局都可以被打破。

也就是說，人事制度有了突破，很多現(xiàn)在醫(yī)院面臨的問題就可以得到一定的緩解。最重要的意義是，讓醫(yī)生恢復(fù)他的社會尊嚴(yán)和與這個社會相互連接的地位，只有讓想學(xué)醫(yī)的人愿意干醫(yī)生，增加供給量，才能解決中國醫(yī)療的長期問題。所以，我覺得供給側(cè)改革的重點應(yīng)該放在改善基本醫(yī)療服務(wù)的供給結(jié)構(gòu)方面。

中國的醫(yī)改只能走中國特色的道路

巨大的人口總量，廣大人民群眾對醫(yī)療質(zhì)量水平、醫(yī)療服務(wù)方便性的高度期望，各地區(qū)收入水平和醫(yī)療行業(yè)發(fā)展水平顯著的非均衡性，醫(yī)療行業(yè)天然所具有的高度專業(yè)性，都決定了我國醫(yī)療問題的解決，只能走中國特色的道路。

我國醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，有其自身的特點，既存在供給結(jié)構(gòu)失衡問題，如沒能實現(xiàn)分層診療、農(nóng)村地區(qū)缺好醫(yī)生、好醫(yī)院等；又存在供給總量不足的問題，醫(yī)療衛(wèi)生支出僅占GDP的5.6％，公立醫(yī)院的財政撥款只占總支出的10％左右。進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)改，任何單打獨斗的措施，如控制藥價、啟動醫(yī)院治理機(jī)制改革恐怕都很難奏效。解決問題的出路只能從增加有效供給的角度，考慮系統(tǒng)性的改革措施。

醫(yī)療行業(yè)需求巨大、千差萬別，政府和市場兩大力量不是相互替代的關(guān)系，更不是相互對立的關(guān)系，二者需要形成合力，要政府和市場兩種力量都要集聚到增加有效供給這個大目標(biāo)上來，要在“三醫(yī)聯(lián)動”的改革與發(fā)展中相輔相成，共同發(fā)揮有效作用。順著這一思路，最重要的是要想方設(shè)法增加這個領(lǐng)域的活力，要給各種醫(yī)療力量的發(fā)展留出廣闊的空間，要允許并鼓勵大家的健康發(fā)展，要讓大家在合規(guī)的道路上自主選擇。一方面，必須想方設(shè)法進(jìn)一步推進(jìn)公立醫(yī)院的體制改革，讓公立醫(yī)院有更大的資本投入、能夠以靈活的機(jī)制留住和吸引優(yōu)秀人才，推動公立醫(yī)院獲得更好、更快的發(fā)展。另一方面，繼續(xù)想方設(shè)法借助市場的力量、推動更多的資本、更多的優(yōu)秀人才進(jìn)入民營醫(yī)療系統(tǒng)，推動民營醫(yī)院更好、更快的發(fā)展。

（《經(jīng)濟(jì)參考報》2016.5.19、人民網(wǎng)2016.1.7等）