內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院影像中心 (內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000)

李文華 盧東霞 楊金花 張鳳翔

膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的CT與MRI影像表現(xiàn)及診斷價(jià)值

內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院影像中心 (內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000)

李文華 盧東霞 楊金花 張鳳翔

目的探討并對(duì)比CT和MRI在診斷膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(ACL)撕裂的應(yīng)用價(jià)值及影像學(xué)表現(xiàn)。方法回顧性分析我院63例膝關(guān)節(jié)損傷患者的CT和MRI檢查資料，對(duì)比評(píng)價(jià)結(jié)果及影像學(xué)表現(xiàn)。結(jié)果以關(guān)節(jié)鏡診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，MRI診斷ACL撕裂準(zhǔn)確率為95.23%，顯著高于CT診斷率82.54%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。經(jīng)MPR技術(shù)處理后，ACL撕裂CT表現(xiàn)為韌帶攣縮、增寬，交叉韌帶中斷裂處呈低密度；ACL撕裂急性期MRI表現(xiàn)為T(mén)1低信號(hào)，T2高信號(hào)；慢性期為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，韌帶增粗、扭曲；斷端邊緣不清晰或有明顯斷痕，信號(hào)異常。結(jié)論MRI診斷膝關(guān)節(jié)ACL撕裂中的準(zhǔn)確性高于CT，可為臨床診治提供更豐富的信息。

膝關(guān)節(jié)損傷;前交叉韌帶損傷;CT;核磁共振;影像學(xué)表現(xiàn)

近年來(lái)，隨著交通運(yùn)輸業(yè)、建筑行業(yè)的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)損傷發(fā)生率逐漸上升。前后交叉韌帶撕裂是膝關(guān)節(jié)損傷的主要表現(xiàn)，若未及時(shí)給予針對(duì)性治療，可能誘發(fā)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肌肉萎縮等[1]。關(guān)節(jié)鏡檢查診斷膝關(guān)節(jié)韌帶撕裂的準(zhǔn)確率較高，但檢查期間會(huì)造成不必要的創(chuàng)傷，臨床應(yīng)用受到限制。影像學(xué)是臨床診斷膝關(guān)節(jié)韌帶損傷較為常用的方式，隨著CT、MRI等普及，膝關(guān)節(jié)韌帶損傷診斷準(zhǔn)確率顯著上升，對(duì)臨床早期治療提供客觀依據(jù)。本文分析了CT、MRI在診斷ACL撕裂中的應(yīng)用情況，并與關(guān)節(jié)鏡對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2013年9月～2015年8月骨科收治的膝關(guān)節(jié)損傷、高度懷疑ACL撕裂患者63例，男性42例，女性21例，年齡為26歲至67歲，平均(42.06±4.29)歲。受傷原因：26例車(chē)禍傷，12例扭傷，6例打擊傷，19例高處墜落傷。其中35例左膝，28例右膝。臨床癥狀：均有明顯外傷史，患肢疼痛、腫脹、活動(dòng)不利；抽屜試驗(yàn)呈陽(yáng)性。排除既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史、膝關(guān)節(jié)腫瘤、其他膝關(guān)節(jié)病變。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查：采用GE Discovery750 HD寶石能譜64排螺旋CT掃描儀，取仰臥位，足先進(jìn)，雙膝關(guān)節(jié)0°伸直位固定，掃描雙膝，掃描范圍為股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端。掃描參數(shù)：管電壓120kV，通過(guò)電流360mA，電壓為120kV，層厚為1.25mm，利用軟組織窗及骨窗觀察。掃描結(jié)束后將數(shù)據(jù)傳輸至工作站，采用多平面重建(MIP)技術(shù)進(jìn)行圖像重建。

1.2.2 MRI檢查；GE Discovery MR750 3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀，取仰臥位，患肢膝關(guān)節(jié)置于表面線圈內(nèi)，髕骨下極水平位于表面線圈中心，雙膝關(guān)節(jié)0°伸直位固定，掃描序列：冠狀位FSE T2WI(fs)，掃描參數(shù)為T(mén)R為2850ms，TE為42ms；橫軸位FSE fs PD，掃描參數(shù)TR為2000ms，TE為28ms；矢狀位FSE T1WI，掃描參數(shù)為T(mén)R為570ms，TE為15ms；矢狀位FSE fs PD，掃描參數(shù)為T(mén)R為2260ms，TE為35ms；矢狀位CUBE PD，掃描參數(shù)為T(mén)R1500ms，TE35ms，層厚為1.6mm，層間距為1.6mm，矩陣為256×256。檢查全部時(shí)間為13 min。

1.2.3 關(guān)節(jié)鏡檢查 距離CT、MRI檢查2～6d內(nèi)由經(jīng)驗(yàn)豐富的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查。檢查前詢問(wèn)詳細(xì)病史，結(jié)合CT、MRI影像資料分析，經(jīng)膝關(guān)節(jié)后內(nèi)、后外側(cè)入路行常規(guī)關(guān)節(jié)鏡術(shù)檢查，術(shù)中仔細(xì)檢查前交叉韌帶損傷及合并損傷。以關(guān)節(jié)鏡檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”。

1.3 前交叉韌帶損傷診斷依據(jù)根據(jù)前交叉韌帶損傷情況分為3種：韌帶正常、部分撕裂、完全撕裂：ACL部分撕裂：韌帶連續(xù)性未中斷；形態(tài)尚好，局部可見(jiàn)異常信號(hào)；ACL局部韌帶增粗，且該位置信號(hào)升高。ACL完全撕裂：韌帶連續(xù)性中斷，呈波浪狀，有上下兩個(gè)殘端；韌帶形異常；冠狀面和矢狀面上看不到正常的ACL；股骨、脛骨起止點(diǎn)撕脫骨折。間接征象：后交叉韌帶(ACL)開(kāi)角、AT角(ACL與脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)在矢狀面的夾角)、后交叉韌帶彎曲指數(shù)均變小，脛骨前移半脫位等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將文中相關(guān)數(shù)據(jù)輸入至統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0中進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用(±s)表示，t檢驗(yàn)，P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CT、MRI 診斷ACL撕裂結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果對(duì)比關(guān)節(jié)鏡診斷ACL顯示，63例患者中13例正常(20.63%)，21例部分撕裂(33.33%)，29例完全撕裂(46.03%)。以此為“金標(biāo)準(zhǔn)”，CT診斷ACL準(zhǔn)確率為82.54%(52/63)，MRI診斷ACL撕裂準(zhǔn)確率為95.23%(60/63)，2組診斷率對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.14，P＜0.05)。CT診斷ACL撕裂的敏感性、特異性為69.23%、86.0%；MRI診斷ACL撕裂的敏感性、特異性為92.31%、96.0%；但差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.23，3.05，P＞0.05)，見(jiàn)表1-2。

表1 CT診斷ACL撕裂結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果對(duì)比（n）

表2 MRI診斷ACL撕裂結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果對(duì)比（n）

2.2 MRI上ACL撕裂相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比ACL完全撕裂患者PCL角度、PCL彎曲度指數(shù)、AT角顯著小于正常、部分撕裂，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；ACL正常和部分撕裂組間對(duì)比不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 MRI上ACL撕裂相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比

2.3 CT、MRI診斷ACL的影像學(xué)表現(xiàn)CT表現(xiàn)：經(jīng)MPR技術(shù)處理后，正常ACL為稍高密度影，高于鄰近肌肉組織；ACL撕裂為韌帶攣縮、增寬，交叉韌帶中斷處呈低密度。MRI表現(xiàn)：正常ACL在任何序列均為低信號(hào)，ACL撕裂急性期為T(mén)1低信號(hào)，T2高信號(hào)；慢性期長(zhǎng)T1、T2，韌帶增粗、扭曲；ACL局部增厚、增粗，斷端邊緣不清晰或有明顯斷痕，信號(hào)異常，見(jiàn)圖1-4。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，其中ACL是位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜外、外周有滑膜包被的纖維組織，起于股骨外側(cè)踝內(nèi)側(cè)面的半圓形凹陷處，置于脛骨髁間隆起的前方。ACL由纖維成直線狀或螺旋狀排列組成，是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要組織，在預(yù)防脛骨前移、膝部過(guò)伸、脛骨內(nèi)旋等中占重要地位[2]。部分膝關(guān)節(jié)損傷患者往往會(huì)伴隨ACL撕裂，若治療不當(dāng)，會(huì)降低膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

關(guān)節(jié)鏡是臨床檢查ACL撕裂的“金標(biāo)準(zhǔn)”，準(zhǔn)確率較高，但有創(chuàng)[3]。CT是臨床診斷膝關(guān)節(jié)損傷常用影像學(xué)方式，具有無(wú)創(chuàng)、反復(fù)檢查、操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)， MPR可清楚顯示骨質(zhì)、韌帶組織等；同時(shí)檢查雙膝，縮短掃描時(shí)間；清楚顯示骨折線及骨塊等，在ACL撕裂中具有一定應(yīng)用價(jià)值。CT診斷ACL裂傷主要表現(xiàn)為ACL增寬、增厚、攣縮，然而，有研究指出，CT影像學(xué)的軟組織分辨率相對(duì)較低，診斷ACL撕裂時(shí)存在漏診或誤診現(xiàn)象[4]。

MRI是臨床診斷膝關(guān)節(jié)損傷的重要影像學(xué)方式，具有軟組織分辨率高、無(wú)創(chuàng)、多方位掃描等優(yōu)勢(shì)，能夠清楚顯示膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)，能夠明確ACL撕裂情況[5]。目前，臨床根據(jù)ACL撕裂程度分為3種，即正常、部分撕裂、完全撕裂。因正常時(shí)ACL被固定于多肽形成的致密網(wǎng)架上，在影像學(xué)上表現(xiàn)為低信號(hào)；部分撕裂表現(xiàn)為：韌帶連續(xù)性未中斷，局部增厚、增寬，但有異常信號(hào)；完全撕裂：韌帶連續(xù)性中斷，斷端有移位現(xiàn)象。有研究指出，韌帶形態(tài)異常、韌帶連續(xù)性中斷、信號(hào)異常、冠狀面和矢狀面上無(wú)正常ACL等評(píng)估ACL撕裂的直接征象[6]。本組研究中，ACL撕裂急性期為T(mén)1低信號(hào)，T2高信號(hào)；慢性期長(zhǎng)T1、T2，韌帶增粗、扭曲；ACL局部增厚、增粗，斷端邊緣不清晰或有明顯斷痕，信號(hào)異常。筆者認(rèn)為，ACL撕裂后致密網(wǎng)架被破壞，受出血和水腫的影響，在T2上為高信號(hào)。

有研究表明，PCL角、PCL彎曲指數(shù)、AT角是診斷ACL撕裂的間接征象[7]。一旦ACL撕裂，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定因素的影響，會(huì)導(dǎo)致PCL松弛，形態(tài)異常，繼而造成PCL角度減小。有文獻(xiàn)指出，PCL角度與PCL彎曲度指數(shù)具有顯著相關(guān)性[8]。本組研究中，ACL完全撕裂患者PCL角度、PCL彎曲度指數(shù)、AT角顯著小于正常、部分撕裂，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；正常ACL和部分撕裂組間對(duì)比不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。有結(jié)果看出，間接征象在診斷正常ACL和部分撕裂中存在局限性，但在診斷ACL完全撕裂中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

以關(guān)節(jié)鏡檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”，CT診斷ACL準(zhǔn)確率為82.54%，MRI診斷ACL撕裂準(zhǔn)確率為95.23%，2組診斷準(zhǔn)確率差異顯著(P＜0.05)；可見(jiàn)，MRI在診斷ACL撕裂中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。MRI診斷ACL撕裂的準(zhǔn)確性、敏感性略高于CT，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，筆者認(rèn)為與研究病例數(shù)較少有關(guān)，還有待擴(kuò)大研究范圍進(jìn)行深入研究。有報(bào)道指出，MRI診斷ACL撕裂的敏感性高于92%，特異度高于82%，本研究結(jié)果與其一致[9-12]。本組13例1例正常ACL誤診為ACL部分撕裂，該患者存在陳舊性瘢痕,與韌帶撕裂影像學(xué)表現(xiàn)相似；2例部分撕裂，1例誤診為正常ACL，可能與MRI無(wú)法顯示ACL全長(zhǎng)有關(guān)；1例誤診為完全撕裂，該患者伴隨滑膜病變，造成韌帶信號(hào)明顯異常，被誤診為完全撕裂。

綜上所述，CT、MRI可用于膝關(guān)節(jié)ACL撕裂中，與前者相比，MRI 的軟組織分辨率高、軟組織對(duì)比度高，能夠清楚顯示膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、半月板損傷、韌帶損傷等，可為臨床診斷提供豐富的信息。

圖1 MRI矢狀位T2 示可見(jiàn)ACL增寬、增粗，走形區(qū)可見(jiàn)信號(hào)增高；圖3 MRI矢狀位T2 箭頭示ACL中部連續(xù)性中斷，可見(jiàn)游離韌帶影，似飄帶樣改變；圖2 MRI矢狀位T2 箭頭示ACL股骨附著點(diǎn)連續(xù)性中斷，信號(hào)異常增高；圖4 MRI橫軸位CUBE PD示ACL斷端攣縮、迂曲，走形區(qū)信號(hào)增高。

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(本文編輯: 黎永濱)

CT and MRI Imaging Findings and Diagnostic Value of Knee Ligaments Injuries

LI Wen-hua, LU Dong-xia, YANG Jin-hua,et al., Imaging Center, Erdos Central Hospital, Ordos 017000, Inner Mongolia, China

ObjectiveTo investigate the application value and imaging findings of CT and MRI in diagnosing ACL.MethodsA total of 63 cases with knee ligaments injuries in our hospital were selected as study objects,and the CT and MRI data were analyzed retrospectively. Compared the evaluation results and imaging findings.ResultsArthroscope was regarded as golden standard, accurate rate of MRI in diagnosing ACL was 95.23%, obviously higher than that of CT (82.54%), the difference was statistically significant (P＜0.05). The CT manifestation of ACL injury was the contracture and broadening of the ligament, with the low density of the breaking point. The MRI manifestation of ACL acute injury was T1WI low signal andT2WI high signal of the ligament. Chronic phase was T1WI low signal andT2WI high signal, ligament thickening, twisted and with blurry broken edge.ConclusionAccurate rate of MRI in diagnosing ACL injury was higher than that of CT, it can provide more plentiful information.

Knee Injury; ACL; CT; Nuclear Magnetic Resonance; Imaging Findings

R686.5；R445.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.08.040

張鳳翔

2016-06-21