◆楊 巧 秦 瓊 陳登菊

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從三級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)實(shí)踐看分級(jí)診療存在問(wèn)題及改進(jìn)建議*

◆楊 巧 秦 瓊 陳登菊*

以重慶某三甲醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)實(shí)踐為切入點(diǎn)，從轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者等角度，探討了分級(jí)診療過(guò)程中存在的問(wèn)題和不足。提出建立并規(guī)范轉(zhuǎn)診制度與流程，明確雙向轉(zhuǎn)診技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，組建區(qū)域性醫(yī)療集團(tuán)，充分發(fā)揮醫(yī)保的引導(dǎo)激勵(lì)作用，建立統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等建議。

分級(jí)診療；雙向轉(zhuǎn)診；下轉(zhuǎn)

First-author's address First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing, 400016, China

分級(jí)診療即結(jié)合疾病的輕重、緩急及治療的難易程度，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同的治療任務(wù)，以促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間分工協(xié)作，合理利用醫(yī)療資源，形成基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)新秩序[1]。本研究從重慶市某三甲醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)實(shí)踐出發(fā)，分析分級(jí)診療存在問(wèn)題，并提出了相應(yīng)改進(jìn)建議。

1 下轉(zhuǎn)現(xiàn)狀

2013年-2014年，該院下轉(zhuǎn)1 155人次，占總住院人次的0.52%。其中，60歲及以上下轉(zhuǎn)人次數(shù)最多，占54.98%；45歲～59歲次之，占22.94%；0歲～44歲占22.08%。男性下轉(zhuǎn)人次數(shù)占60.78%，女性占39.22%。城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊哒伎傁罗D(zhuǎn)人次數(shù)的53.42%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保患者占33.85%。

1.1 下轉(zhuǎn)疾病類型

根據(jù)疾病輕重緩急程度可分為3類：急危重癥治療后下轉(zhuǎn)，手術(shù)治療后病情穩(wěn)定下轉(zhuǎn)，慢性病急性期治療后下轉(zhuǎn)。在1 155下轉(zhuǎn)人次中，慢性病急性期治療后下轉(zhuǎn)最多，達(dá)534人次；急危重癥治療后下轉(zhuǎn)次之，達(dá)366人次；手術(shù)后病情穩(wěn)定下轉(zhuǎn)255人次。

1.2 下轉(zhuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

目前，該院已初步構(gòu)建了多形式的雙向轉(zhuǎn)診模式：(1)院辦院管，即直屬分院；(2)緊密合作醫(yī)院，即集團(tuán)醫(yī)院及轉(zhuǎn)診合作示范區(qū)醫(yī)院；(3)松散合作機(jī)構(gòu)，主要是幫扶指導(dǎo)醫(yī)院、主城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及市外機(jī)構(gòu)。2013年-2014年，平均下轉(zhuǎn)至每家緊密合作醫(yī)院14.78人次；平均下轉(zhuǎn)至各家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(9家)3.44人次；平均下轉(zhuǎn)至松散合作醫(yī)院(312家)3.18人次。

1.3 醫(yī)保制度相關(guān)規(guī)定

2012年，重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保先后實(shí)現(xiàn)了市級(jí)統(tǒng)籌，患者在任意一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算報(bào)銷。報(bào)銷比例方面，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在一定差異，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保每級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷差異為2%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷差異為20%。對(duì)于轉(zhuǎn)診而言，醫(yī)保規(guī)定在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診可由患者自主選擇；在縣域外的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，需進(jìn)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申報(bào)，否則報(bào)銷比例下調(diào)5%、門(mén)檻費(fèi)上調(diào)5%。

2 問(wèn)題分析

該院在加強(qiáng)轉(zhuǎn)診后，下轉(zhuǎn)工作仍存在兩方面問(wèn)題：(1)雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)率較低，僅0.47%，“下轉(zhuǎn)難”現(xiàn)象突出。經(jīng)文獻(xiàn)查閱，科研實(shí)證研究報(bào)道的下轉(zhuǎn)率為0.225%～13.39%。按照WHO的統(tǒng)計(jì)，總體轉(zhuǎn)診率應(yīng)達(dá)20%～30%[2]。(2)轉(zhuǎn)診無(wú)序、斷續(xù)。是否轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)主要由醫(yī)生裁量，無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)流程各不相同，轉(zhuǎn)診效率低下；對(duì)于已下轉(zhuǎn)患者，回訪、跟蹤工作不深入，轉(zhuǎn)診不連續(xù)。事實(shí)上，雙向轉(zhuǎn)診工作受到多方面因素影響，既有宏觀層面的制度、政策、監(jiān)管等，又有微觀層面的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員、患者等，均不同程度地影響著轉(zhuǎn)診質(zhì)量和效率。

2.1 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)利益對(duì)立

各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在政策制度層面明確了功能定位，但由于財(cái)政補(bǔ)助不足、患者自我無(wú)序巡診以及經(jīng)濟(jì)趨利性等因素，對(duì)自身目標(biāo)市場(chǎng)不清晰、定位不明確，存在較明顯的“爭(zhēng)病源”現(xiàn)象，彼此間利益對(duì)立。對(duì)于雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)，一方面受轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出意愿影響，一方面受接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入意愿影響。相較于轉(zhuǎn)診康復(fù)患者，從經(jīng)濟(jì)利益角度出發(fā)，接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)更傾向選擇首診治療患者，這加大了下轉(zhuǎn)難度。

2.2 缺乏統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診制度和流程

急危重癥患者在進(jìn)入康復(fù)期后，為提高病床周轉(zhuǎn)率，大醫(yī)院有下轉(zhuǎn)患者意愿，但何時(shí)轉(zhuǎn)、怎么轉(zhuǎn)、如何接收等問(wèn)題缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)診與否、轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)、如何轉(zhuǎn)診均由醫(yī)生自由裁量，轉(zhuǎn)診聯(lián)系平臺(tái)缺失。有調(diào)查結(jié)果顯示，73.6%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為沒(méi)有統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診制度、流程、標(biāo)準(zhǔn)，這是造成雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行障礙的主要原因[3]。隨著新醫(yī)改的不斷深入，雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)制度正逐步建立，但出臺(tái)的政策指導(dǎo)作用強(qiáng)、操作性差，且轉(zhuǎn)診制度的配套措施發(fā)展緩慢，制度的統(tǒng)籌性、協(xié)調(diào)性不完善，影響了雙向轉(zhuǎn)診的運(yùn)行。英、美、日、新等轉(zhuǎn)診制度發(fā)展較成熟的國(guó)家，對(duì)轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和程序都有著明確規(guī)定，統(tǒng)一性、操作性較強(qiáng)。國(guó)外有研究證明，醫(yī)生的轉(zhuǎn)診行為受其轉(zhuǎn)診回報(bào)的影響[4]。但在實(shí)踐中，無(wú)論是政策層面還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層面，我國(guó)普遍缺乏監(jiān)督及考評(píng)機(jī)制，轉(zhuǎn)診的質(zhì)與量無(wú)從考核。

2.3 醫(yī)保制度對(duì)轉(zhuǎn)診導(dǎo)向性不強(qiáng)

重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間報(bào)銷差異較小，對(duì)轉(zhuǎn)診的鼓勵(lì)性報(bào)銷差異僅5%。醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌后，該院區(qū)縣患者住院人次增幅明顯高于市級(jí)統(tǒng)籌前。醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌的全面實(shí)行，一定程度上為分級(jí)診療推進(jìn)帶來(lái)了負(fù)面影響。在醫(yī)?？傤~預(yù)付支付方式下，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)患者的積極性高，但下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收患者的積極性不高。在分級(jí)診療過(guò)程中，醫(yī)保支付費(fèi)用應(yīng)允許不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員依據(jù)協(xié)議約定和按勞取酬原則合理分配，鼓勵(lì)各參與方都能從分級(jí)診療中獲得合理合法的經(jīng)濟(jì)收益，而不是單向的奉獻(xiàn)[5]。

2.4 上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出遇阻

雙向轉(zhuǎn)診可分為上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出、下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收兩個(gè)階段。對(duì)于上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，影響轉(zhuǎn)出因素體現(xiàn)在以下方面：(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診重視及管理力度參差不齊。鑒于目前缺乏對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診目標(biāo)的管理考核，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的重視程度與院領(lǐng)導(dǎo)密切相關(guān)。(2)轉(zhuǎn)診運(yùn)行主體-醫(yī)生的轉(zhuǎn)診主觀能動(dòng)性不強(qiáng)。醫(yī)生是雙向轉(zhuǎn)診制度的落實(shí)者，其轉(zhuǎn)診意識(shí)和意愿直接決定轉(zhuǎn)診成功與否。(3)轉(zhuǎn)出路徑不通暢。由于缺乏明確的轉(zhuǎn)診流程、標(biāo)準(zhǔn)以及轉(zhuǎn)診聯(lián)系平臺(tái)，轉(zhuǎn)出路徑易中斷，降低了轉(zhuǎn)診效率。(4)由于上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平和診療能力缺乏了解，一旦涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療訴訟，會(huì)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生帶來(lái)額外負(fù)擔(dān)，而目前的法律尚未對(duì)這一問(wèn)題作出明確的責(zé)任界定。

2.5 下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收困難

本研究中，下轉(zhuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中于二級(jí)醫(yī)院，較少下轉(zhuǎn)至社區(qū)。下轉(zhuǎn)過(guò)程中，下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收轉(zhuǎn)診患者是轉(zhuǎn)診連續(xù)、有效的重要保障。對(duì)于一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療水平總體較低，藥品、設(shè)備配備有限，一定程度上無(wú)法滿足下轉(zhuǎn)患者的后續(xù)治療需求。對(duì)于二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下轉(zhuǎn)遇到的困難體現(xiàn)在兩方面：一是下級(jí)醫(yī)院床位緊張，無(wú)法及時(shí)接收轉(zhuǎn)診患者；二是利益對(duì)立，主觀或客觀層面拒絕接收下轉(zhuǎn)患者。

2.6 患者不愿下轉(zhuǎn)

由于客觀因素限制，患者對(duì)雙向轉(zhuǎn)診，尤其是急危重癥患者病情穩(wěn)定后下轉(zhuǎn)的認(rèn)識(shí)不足。一方面，社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平低，患者缺乏信任。有調(diào)查研究顯示，30.5%的患者對(duì)社區(qū)醫(yī)療技術(shù)不信任，22.6%的患者不清楚社區(qū)醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能夠提供住院治療服務(wù)[6]。另一方面，對(duì)多數(shù)農(nóng)村患者而言，若轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)乜h級(jí)醫(yī)院，就診方便性優(yōu)勢(shì)并不明顯，愿意繼續(xù)選擇在城市三級(jí)醫(yī)院完成康復(fù)治療。

3 改進(jìn)建議

3.1 建立并規(guī)范轉(zhuǎn)診制度與流程

雙向轉(zhuǎn)診作為“基層首診，分級(jí)診療，雙向轉(zhuǎn)診”的重要組成部分，其相關(guān)制度與分級(jí)診療制度密切關(guān)聯(lián)。政府及相關(guān)部門(mén)首先要做好頂層設(shè)計(jì)，整合有關(guān)制度，設(shè)置轉(zhuǎn)診綠色通道，健全制度，規(guī)范轉(zhuǎn)診流程，彌補(bǔ)目前存在的制度缺陷[7]。其次要逐步建立轉(zhuǎn)診考核和監(jiān)督機(jī)制，明確監(jiān)管主體、監(jiān)管內(nèi)容、監(jiān)管方式等?？己藘?nèi)容可涉及轉(zhuǎn)診率、轉(zhuǎn)診流程、轉(zhuǎn)診質(zhì)量、病人跟蹤管理等，定性與定量相結(jié)合，并將考核結(jié)果與財(cái)政、醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，落實(shí)獎(jiǎng)懲。

3.2 明確雙向轉(zhuǎn)診技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

首先，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)結(jié)合臨床路徑管理工作，建立對(duì)口銜接病種的單病種臨床路徑，將部分疾病上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)指針明確、細(xì)化，界定下轉(zhuǎn)的具體原則和指標(biāo)。如國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)的《腦卒中等8個(gè)常見(jiàn)病種(手術(shù))康復(fù)醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，北京制訂的《4種常見(jiàn)慢性病(高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病)雙向轉(zhuǎn)診參考指針》。其次，逐步制定不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參考診療范圍，明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考性診療范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)占總醫(yī)療服務(wù)的比例。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位不同，診療能力和診療范圍不同，為合理利用醫(yī)療資源，應(yīng)鼓勵(lì)常見(jiàn)病、多發(fā)病患者選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，控制不合理的越級(jí)診療行為。對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病的界定，國(guó)際分類委員會(huì)編制了《基礎(chǔ)醫(yī)療國(guó)際分類》。國(guó)內(nèi)關(guān)于常見(jiàn)病、多發(fā)病的界定方法也較成熟，且已經(jīng)有了一些研究成果[8]。

3.3 組建區(qū)域性醫(yī)療集團(tuán)

目前，各地探索雙向轉(zhuǎn)診和分級(jí)診療的模式大致可分為兩類，即政府主導(dǎo)型和市場(chǎng)主導(dǎo)型[9]。政府主導(dǎo)型分級(jí)診療體系是以行政化手段、壟斷性首診制度、層級(jí)化醫(yī)療服務(wù)體系及職能化分工專業(yè)化分類為核心，行政指導(dǎo)和干預(yù)過(guò)強(qiáng)。在現(xiàn)有條件下，應(yīng)從可行性和可操作性出發(fā)，通過(guò)組建區(qū)域性醫(yī)療集團(tuán)，結(jié)合區(qū)域規(guī)劃、醫(yī)療資源分布、醫(yī)保資源、地區(qū)人口、疾病特征等，以開(kāi)放性首診機(jī)制、集團(tuán)化醫(yī)療體系和規(guī)范化管理為核心，構(gòu)建緊密型醫(yī)療聯(lián)合體模式，通過(guò)整合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)資源、檢查結(jié)果互認(rèn)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)等多元化合作方式，促進(jìn)分級(jí)診療實(shí)施[10]。集團(tuán)內(nèi)涵蓋一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，內(nèi)部成員間以技術(shù)和管理為紐帶，以協(xié)議建立合作關(guān)系，行政部門(mén)對(duì)轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行評(píng)價(jià)、考核，為雙向轉(zhuǎn)診順利實(shí)施保駕護(hù)航。值得注意的是，在區(qū)域醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)群—各區(qū)縣醫(yī)院，既作為上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)患者的接收單位，又作為患者轉(zhuǎn)上、轉(zhuǎn)下的轉(zhuǎn)出單位，在雙向轉(zhuǎn)診流程中發(fā)揮著重要作用，其轉(zhuǎn)診意愿、轉(zhuǎn)診行為、轉(zhuǎn)診路徑、診療能力等直接影響著轉(zhuǎn)診的質(zhì)與量。

3.4 充分發(fā)揮醫(yī)保的引導(dǎo)激勵(lì)作用

發(fā)揮醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)杠桿作用，從經(jīng)濟(jì)上引導(dǎo)患者就醫(yī)選擇?？尚行月窂桨ㄒ韵?方面：一是加大轉(zhuǎn)診病人的醫(yī)保優(yōu)惠幅度，擴(kuò)大不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例的差異，對(duì)患者就醫(yī)行為進(jìn)行引導(dǎo)。無(wú)論上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)診接收機(jī)構(gòu)住院門(mén)檻費(fèi)均應(yīng)免除。二是結(jié)合轉(zhuǎn)診技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)部分臨床路徑明確的單病種實(shí)行單病種付費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)下轉(zhuǎn)。對(duì)于應(yīng)下轉(zhuǎn)而未下轉(zhuǎn)的，醫(yī)療費(fèi)用由患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)，醫(yī)保拒絕支付。三是形成醫(yī)保杠桿與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的改革合力。醫(yī)保支付方式改革的探索方面，支持以醫(yī)療聯(lián)合體為單位實(shí)施總額預(yù)付，推動(dòng)聯(lián)合體內(nèi)部建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。

3.5 建立統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)

在轉(zhuǎn)診過(guò)程中遇到突出問(wèn)題由誰(shuí)聯(lián)系、聯(lián)系誰(shuí)、誰(shuí)接收，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即使有轉(zhuǎn)診意愿，轉(zhuǎn)診路徑不暢通也無(wú)形中降低了轉(zhuǎn)診效率，甚至導(dǎo)致轉(zhuǎn)診失敗。因此，應(yīng)建立統(tǒng)一的區(qū)域性轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的使用終端，由醫(yī)務(wù)部門(mén)或醫(yī)保管理部門(mén)負(fù)責(zé)實(shí)時(shí)管理，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床數(shù)、醫(yī)護(hù)信息、轉(zhuǎn)診聯(lián)系、轉(zhuǎn)診病人跟蹤等的網(wǎng)絡(luò)化管理和信息共享，以及轉(zhuǎn)診情況的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)定量管理?？芍鸩浇⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)療信息數(shù)據(jù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間就診患者病史記錄、診療記錄等的信息共享。

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通信作者：

陳登菊：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)保辦主任

E-mail：judeng1994@126.com

修回日期：2016-05-03

責(zé)任編輯：吳小紅

Problems and Countermeasures of Hierarchical Diagnosis and Treatment System Based on the Analysis of Down-Referral of Tertiary Hospital

YANG Qiao,QIN Qiong,CHEN Dengjv.

Chinese Health Quality Management，2016,23(6):81-84

Based on the practice of down-referral of two-way referral in a tertiary hospital in Chongqing, the problems and deficiencies existed in hierarchical diagnosis and treatment process were discussed from aspects of medical insurance, medical institutions, and patients. The following recommendations were proposed: to establish and regulate the referral system and processes; to clear technical standards of two-way referral; to set up regional medical group; to full play the guiding and incentive role of medical insurance; to establish a unified referral network platform.

Hierarchical Diagnosis and Treatment;Two-Way Referral;Down-Referral

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.6.27

重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研計(jì)劃項(xiàng)目(2011-2-083)

陳登菊

2016-03-30

楊 巧 秦 瓊 陳登菊*

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 重慶 400016