◆金建軍 章異俠 周 勇 余子珺

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二級綜合醫(yī)院分級診療現(xiàn)狀探討

◆金建軍 章異俠 周 勇 余子珺

以上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院為例，對部分醫(yī)生展開問卷調(diào)查，旨在了解醫(yī)院分級轉(zhuǎn)診工作的現(xiàn)狀、問題，同時通過與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的數(shù)據(jù)對比，分析引導(dǎo)患者就醫(yī)選擇趨向，提出相關(guān)對策：明確機構(gòu)功能定位，豐富社區(qū)聯(lián)動機制，逐步提升醫(yī)療能力，加強信息化建設(shè)工作等，為分級轉(zhuǎn)診工作的深入開展提供了現(xiàn)實依據(jù)。

醫(yī)聯(lián)體；分級診療；二級綜合醫(yī)院

First-author's address Central Hospital of Jing’an District, Shanghai, 200040, China

隨著“看病難、看病貴”問題的日益凸顯，分級診療已成為我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)關(guān)注的重點議題，也是我國2016年醫(yī)改的主要方向[1]。

從國內(nèi)外現(xiàn)狀來看，目前國內(nèi)醫(yī)聯(lián)體分級診療有北京朝陽模式、上海復(fù)旦模式等，國外有新加坡模式、英國模式等[2]。這些都是在醫(yī)療服務(wù)提供體系具有層級的前提下組建的，子系統(tǒng)內(nèi)可共享信息，可以節(jié)約醫(yī)療成本[3]。在閘北靜安“撤二建一”的新形勢下，作為一家二級甲等綜合性醫(yī)院，靜安區(qū)中心醫(yī)院(以下簡稱“靜安中心”)不僅要承擔(dān)轄區(qū)及周邊患者的醫(yī)療服務(wù)需求，更要在原有醫(yī)聯(lián)體基礎(chǔ)上，進(jìn)一步發(fā)揮“上傳下達(dá)”的區(qū)域醫(yī)療平臺作用。研究該模式下患者就醫(yī)選擇趨向的現(xiàn)狀，能夠?qū)Ψ旨夀D(zhuǎn)診工作發(fā)展提供現(xiàn)實依據(jù)，從而提升分級診療工作的科學(xué)性、合理性。

表1 “了解分級轉(zhuǎn)診程度”和“分級轉(zhuǎn)診信息關(guān)注度”交叉表

1 分級診療現(xiàn)狀

采用問卷調(diào)查方式，對靜安中心及區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查，運用對比和交叉分析方法，在分級診療關(guān)注度與接受度、業(yè)務(wù)指標(biāo)、患者與疾病等方面進(jìn)行相關(guān)研究。

1.1 醫(yī)生對分級診療有關(guān)注

對靜安中心內(nèi)、外科共30名主治醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在對醫(yī)聯(lián)體分級診療了解程度上，6.67%的醫(yī)生認(rèn)為“了解”，80%認(rèn)為“有一定了解”，13.3%認(rèn)為“略有耳聞”。

針對有關(guān)分級轉(zhuǎn)診的信息關(guān)注度，大部分醫(yī)生認(rèn)為“經(jīng)常關(guān)注”(占50%)，“一直關(guān)注”和“偶爾關(guān)注”分別占30%和20%。結(jié)合兩者之間的交叉分析，能夠較清晰地看到選擇“了解”、“一定了解”以及“略有了解”的醫(yī)生對分級診療的關(guān)注度均呈集中分布狀態(tài)，見表1。這說明：(1)醫(yī)生對已有分級診療的了解度和信息關(guān)注度之間呈正比關(guān)系，平時關(guān)注度高的醫(yī)生一般來說其了解度較高；(2)醫(yī)生對分級診療的關(guān)注有一定的持續(xù)性；(3)醫(yī)生間不同的關(guān)注度可能與其自身專業(yè)或科室特點相關(guān)。

1.2 診療與手術(shù)平均數(shù)穩(wěn)定

每周診治上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者人數(shù)在“1～5人”的占70 %，“6～10人”占10%，“11～15人”占 10%，“16人及以上”占3.33%，不診治的占6.67%。而診治社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診患者在“1～5人”的占73.33%，“6～10人”、“11～15人”和“16人及以上”的均占6.67%，不診治的也占6.67%。在手術(shù)人次上，有14位醫(yī)生或所在科室開展手術(shù)，每周手術(shù)量集中在“1～5人次”的占57%，“6～10人次”的占29%，其余各占7%。

從調(diào)查數(shù)據(jù)看，接受上級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者數(shù)量基本保持平衡。而且，診療與手術(shù)患者的平均數(shù)量穩(wěn)定，醫(yī)生之間、科室之間的差異不明顯，但其中外科個別占比較大?？傮w來看，目前靜安中心分級轉(zhuǎn)診分流趨向是處于一個相對平衡的狀態(tài)。

1.3 老年患者數(shù)量有一定增幅

分級轉(zhuǎn)診對就診患者數(shù)量的改變上，50%的醫(yī)生認(rèn)為就診患者數(shù)“略有增加”，認(rèn)為有“顯著增加”和“略有減少”的各占20%。整體來看，就診患者數(shù)呈現(xiàn)小幅增加，部分科室增幅顯著，但也有小部分科室的患者數(shù)呈不同程度減少。在接診的主要轉(zhuǎn)診患者的問題上，“老年患者”最多，占63.33%，“中年患者”占 33.33%，“兒童患者”只占3.33%，“青年人群”在此次調(diào)查中沒有體現(xiàn)，是靜安中心非主要接診人群。結(jié)合調(diào)查，老年患者就診主要集中在心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、呼吸內(nèi)科、中醫(yī)科等，慢性病居多，就診行為往往是藥物配置和常規(guī)檢查。這一特點與靜安區(qū)人口特點以及目前醫(yī)院的功能定位吻合。

1.4 患者轉(zhuǎn)診接受度差異大

調(diào)查顯示，76.67%的醫(yī)生認(rèn)為“轉(zhuǎn)診的決定權(quán)在于自身”?；谶@樣一個決定權(quán)，從數(shù)量來看，每周需要轉(zhuǎn)診患者數(shù)為“1～2人次”達(dá)63.33 %，“4～5人次”、“5～6人次”和“6人次以上”分別占10%。在需要轉(zhuǎn)診的患者中，拒絕到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的概率為30%。在對患者的調(diào)查中，58.67%的患者對轉(zhuǎn)診持“聽醫(yī)生建議，選擇轉(zhuǎn)診”態(tài)度，31%的患者不接受轉(zhuǎn)診到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，7.33%則持“無所謂”態(tài)度。由此可見，絕大部分患者能夠接受到上級醫(yī)院就診，但對到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的接受度較低，兩者懸殊大。這與目前患者的就醫(yī)觀念以及醫(yī)療資源供需失衡密切相關(guān)，在這種情況下，患者對轉(zhuǎn)診的接納往往缺少基礎(chǔ)性和能動性。

2 存在問題

2.1 功能定位模糊

在靜安中心的功能定位上，絕大部分醫(yī)生認(rèn)為要大力發(fā)展優(yōu)勢學(xué)科、潛力學(xué)科，要形成區(qū)域特色。但另一項調(diào)查數(shù)據(jù)卻顯示，70%的社區(qū)醫(yī)生認(rèn)為患者選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的原因是基于“診斷明確的常見病”，20%認(rèn)為是“常規(guī)藥物的配置”，10%認(rèn)為是“患者病情處于康復(fù)或恢復(fù)期”。與靜安中心的調(diào)查數(shù)據(jù)對比發(fā)現(xiàn)，約60%的醫(yī)生認(rèn)為是基于“患者病情處于康復(fù)或恢復(fù)期”，而認(rèn)為是由于“診斷明確的常見病”和“常規(guī)藥物的配置”只占到23.33%和 10%。從長遠(yuǎn)發(fā)展角度出發(fā)，僅限于常見病診斷或常規(guī)藥物配置的定位，確實會阻礙社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展，這也是當(dāng)下的社會問題。

2.2 社區(qū)聯(lián)動程度不高

上級醫(yī)院的聯(lián)動性主要體現(xiàn)在服務(wù)社區(qū)，但從調(diào)查結(jié)果來看，60%的社區(qū)醫(yī)生認(rèn)為上級醫(yī)院下基層的參與度一般，30%認(rèn)為低，只有10%認(rèn)為較高。而從靜安中心角度來講，醫(yī)院對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是非常支持的，形成有“一對一”的對接模式，并逐步開展了慢病管理項目。由此可見，二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間存在功能定位上的“錯位”和“矛盾”。

2.3 醫(yī)生認(rèn)可度偏低

醫(yī)生對分級診療的認(rèn)可度是評價醫(yī)聯(lián)體模式的重要指標(biāo)之一。從對靜安中心的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，46.67%的醫(yī)生給予了“一般”的評價，認(rèn)為“較好”和“好”的分別占33.33%和 10%，小部分醫(yī)生選擇了差評。而對區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的調(diào)查分析，與靜安中心結(jié)果相似，“一般”評價占大部分。

2.4 醫(yī)療能力局限

雙向轉(zhuǎn)診的病源分流合理性是要達(dá)到“就診的平衡狀態(tài)”，“爆滿”和“空滯”會產(chǎn)生更多的社會問題[4]。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，受調(diào)查醫(yī)生認(rèn)為“醫(yī)療能力”是其中的重要因素，見表2。這一調(diào)查也基本吻合靜安中心的情況。相比高級別醫(yī)療機構(gòu)，二級醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員數(shù)量相對不足，水平相對較低，加之新靜安區(qū)的人口擴(kuò)增，一旦供需失衡，可能無法完全擔(dān)負(fù)分級診療的各項工作；同時，雖然醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)已實施多年，卻仍存在著審批流程復(fù)雜等諸多問題；加之目前醫(yī)療機構(gòu)固有的思維慣性以及利益因素等，使得醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)未能得到有效落實，從而影響了醫(yī)療機構(gòu)間優(yōu)質(zhì)醫(yī)師的流動[5]。

表2 影響病源分流合理性的因素

2.5 制度與標(biāo)準(zhǔn)不完善

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，靜安中心絕大部分醫(yī)生認(rèn)為目前雙向轉(zhuǎn)診的最大困難是“無統(tǒng)一制度和標(biāo)準(zhǔn)”。其中，“轉(zhuǎn)”與“不轉(zhuǎn)”的界定以及“決定權(quán)”是關(guān)鍵。此外，認(rèn)為“醫(yī)院缺少信息溝通交流”占比也較高，見表3。這與了解轉(zhuǎn)診患者的途徑所占比例分布相一致，見表4。

目前“以病種病情為分級轉(zhuǎn)診依據(jù)”的政策或規(guī)定尚未制定，加之醫(yī)療信息建設(shè)的不全面，項目需要與支持間的失聯(lián)，或?qū)⒂绊懛旨夀D(zhuǎn)診的有效落實。

表3 雙向轉(zhuǎn)診的主要困難

表4 了解轉(zhuǎn)診患者的主要途徑

3 對策

3.1 明確機構(gòu)功能定位

為提升分級轉(zhuǎn)診工作的可操作性，建議有關(guān)部門制定靜安區(qū)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體分級轉(zhuǎn)診工作規(guī)定，合理明確各級醫(yī)療機構(gòu)的功能定位。同時，應(yīng)對病種、病情以及待轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)制定規(guī)范，通過建立分級轉(zhuǎn)診的有效約束機制，使醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行分級轉(zhuǎn)診制度時有案可查、有據(jù)可依，提高分級轉(zhuǎn)診工作質(zhì)量和效率，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率。此外，應(yīng)做好醫(yī)務(wù)人員分級轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)培訓(xùn)，形式上有創(chuàng)新，內(nèi)容上重實務(wù)，確保分級轉(zhuǎn)診工作的穩(wěn)步開展[6]。

3.2 豐富社區(qū)聯(lián)動機制

社區(qū)聯(lián)動不僅體現(xiàn)在診治上，也在于預(yù)防、教學(xué)與管理。著眼于長遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)，靜安中心要夯實診療工作，進(jìn)一步增加專家下社區(qū)的數(shù)量、頻率，根據(jù)社區(qū)實際情況做出調(diào)整。在此基礎(chǔ)上，要在社區(qū)的疾病預(yù)防、學(xué)科扶持、慢病管理等方面下功夫，逐步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)能級。在這一過程中，既要“走出去”，又要“請進(jìn)來”，努力完善優(yōu)秀社區(qū)醫(yī)生到上級醫(yī)院學(xué)習(xí)的平臺。

3.3 逐步提升醫(yī)療能力

打造高級別醫(yī)療機構(gòu)專家下沉“綠色”通道，短時期內(nèi)提升下級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護(hù)人員綜合能力，建立高效、靈活的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度，促進(jìn)區(qū)域內(nèi)人力資源有效流動。結(jié)合區(qū)域新形勢，抓住發(fā)展機遇，積極探索錯位發(fā)展戰(zhàn)略，做好“十三五”各項規(guī)劃。完善分級轉(zhuǎn)診激勵機制，依據(jù)醫(yī)院功能重構(gòu)和醫(yī)保改革，探索利益分享機制，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體工作持久、深入開展[7]。政府財政應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的實際需求和要求增加經(jīng)費投入，為落實分級轉(zhuǎn)診工作提供必要的資金保障，確保醫(yī)院健康發(fā)展。

3.4 加強信息化建設(shè)工作

靜安中心要加大對分級轉(zhuǎn)診宣傳、解釋與引導(dǎo)的力度，不僅要讓更多的醫(yī)務(wù)人員參與其中，而且要打破患者不理性的就醫(yī)觀念。同時，進(jìn)一步推進(jìn)綜合醫(yī)院臨床路徑管理與社區(qū)慢性病規(guī)范管理的有效銜接，優(yōu)化患者電子健康檔案及就診信息，避免重復(fù)檢查，增加就診時間。也要將醫(yī)保、藥物及宣傳等作為工作手段，增加相關(guān)政策的普及率[7]。總之，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)是一個長期的過程，唯有依托強有力的信息化手段，才能實現(xiàn)各單位間信息的互聯(lián)互通，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)信息的有效共享。

3.5 大力推進(jìn)醫(yī)保調(diào)控

關(guān)于醫(yī)保調(diào)控，首先要建立政府醫(yī)保購買服務(wù)體系，提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)低級別醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保支付比例。其次，要探索醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)保資金的分級預(yù)付制度，根據(jù)患者不同治療階段發(fā)生的費用支付給相應(yīng)級別的醫(yī)療機構(gòu)，例如高級別醫(yī)療機構(gòu)只收取急重階段的醫(yī)保支付費用，康復(fù)期的醫(yī)保支付費用直接撥付至低級別醫(yī)療機構(gòu)。再次，適當(dāng)調(diào)整各級別醫(yī)?？偭考搬t(yī)保均次費用額度，在治療水平均衡的情況下，引導(dǎo)患者基本醫(yī)療需求從高級別醫(yī)院下沉至下級醫(yī)院。

4 小結(jié)

本課題以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為契機，以發(fā)揮區(qū)域內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢及區(qū)域衛(wèi)生中心的引領(lǐng)作用為抓手，以優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源配置為戰(zhàn)略方向，通過對區(qū)域內(nèi)二級綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生的問卷調(diào)查，分析了分級轉(zhuǎn)診模式下病源構(gòu)成及流向，探究了不同級別醫(yī)療機構(gòu)對分級轉(zhuǎn)診政策的反應(yīng)，同時提出了相應(yīng)對策，為醫(yī)療資源的合理化布局提供了依據(jù)。

分級診療工作是新醫(yī)改形勢下的重大新舉措，并無經(jīng)驗可借鑒，而且由于不同地區(qū)醫(yī)療水平存在差異，分級診療是依據(jù)區(qū)域規(guī)劃而發(fā)展的。在以后的研究中，將進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本量，充實研究內(nèi)容，通過三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心間的對比分析、交叉分析，不斷優(yōu)化課題實證研究。

[1] 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要2015-2020[Z].2015.

[2] 楊立成,鮑琳輝.醫(yī)聯(lián)體模式下構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診機制的探討[J].中國醫(yī)院,2015,19(7):33-35.

[3] 張慧林,成昌慧,馬效恩.分級診療制度的現(xiàn)狀分析及對策思考[J].中國醫(yī)院管理,2015,35(11):8-9.

[4] 朱恒鵬,昝 馨,林綺晴.醫(yī)保如何助力建立分級診療體系[J].中國醫(yī)療保險,2015(6):10-11.

[5] 楊國平,許海風(fēng),顧 星,等.基于“雙向轉(zhuǎn)診”電子化的區(qū)域分級診療機制探索[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2015,22(5):6-7.

[6] 高鵬程.新醫(yī)改背景下分級診療制度研究[J].合作經(jīng)濟(jì)與科技,2016,1(2):175.

[7] 姜亦洋,楊 佳.基于就醫(yī)選擇影響因素優(yōu)化的分級診療實現(xiàn)路徑[J].中國醫(yī)院,2015,19(12):15-17.

修回日期：2016-04-25

責(zé)任編輯：張盼盼

信任固然重要，監(jiān)控更重要。

——列寧

Tiered Medical Services in Second-Level General Hospital

JIN Jianjun,ZHANG Yixia,ZHOU Yong,et al.

Chinese Health Quality Management，2016,23(6):84-87

The questionnaire survey was carried out among docyors in the Central Hospital of Jing’an District in Shanghai, which aimed at understanding the status and problems of the grading referral work in hospital. Furthermore, through comparison of the data with the community health service centers, the tendency of patient selection for medical treatment was analyzed to make relevant countermeasures: the clear functional positioning, enhancement of community linkage mechanism, gradually improving medical capabilities, and strengthening information construction work. It provided realistic basis for the development of grading referral work.

Regional Medical Association; Tiered Medical Services; Second-Level General Hospital

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.6.28

2016-01-22

金建軍 章異俠 周 勇 余子珺

上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院 上海 200040

金建軍：上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院院辦副主任

E-mail：20325504@qq.com