王耀立，魏軍平

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100053 )

?

·綜述·

亞臨床甲狀腺功能減退癥中醫(yī)研究進(jìn)展

王耀立，魏軍平

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100053 )

甲狀腺功能減退(甲減)是由多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的臨床綜合征。無(wú)甲減癥狀與體征，但血中促甲狀腺激素TSH升高(伴或不伴FT4下降) 的輕型甲減稱為亞臨床甲狀腺功能減退癥(亞臨床甲減)。亞臨床甲減患者，體內(nèi)已存在甲狀腺激素合成和分泌不足，它通過(guò)機(jī)體的代償機(jī)制使甲狀腺激素維持在正常水平。亞臨床甲減是一個(gè)階段、一個(gè)過(guò)程，一般不具有特異的臨床癥狀和體征。有些患者可以出現(xiàn)類似甲減的癥狀，癥狀輕微，可以持續(xù)存在，也可以發(fā)展為臨床甲減。

隨著生活節(jié)奏的加快，工作壓力的增大，人們承受的心理壓力不斷增加。近年來(lái)，亞臨床甲減的發(fā)病率也在明顯升高。文獻(xiàn)報(bào)道[1]各國(guó)普通人群中亞臨床甲減的患病率4%～10%，美國(guó)是4%～8.5%，我國(guó)為0.91%～6.05%。亞臨床甲減發(fā)病以女性多見(jiàn)，患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加,在74歲以上女性，其發(fā)病率高達(dá)21%[2]。

1病名

亞臨床甲減屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，祖國(guó)醫(yī)學(xué)中沒(méi)有該病名的記載，有關(guān)此病對(duì)應(yīng)的中醫(yī)病名，根據(jù)其不同的臨床表現(xiàn)，納入中醫(yī)學(xué)不同病證范疇討論。陳如泉教授認(rèn)為亞臨床甲減從其發(fā)病機(jī)制而論可歸屬于中醫(yī)的“癭勞”“虛勞”“癭病”的范疇[3]。以神疲乏力、四肢怕冷為主癥的可納入中醫(yī)虛勞的范疇；以顏面四肢浮腫為主癥的可納入中醫(yī)水腫的范疇[4]；以咽喉不適，咽中梗塞，吞之不下，吐之不出為主癥的可納入中醫(yī)梅核氣的范疇；以胸悶、心慌、短氣為主要表現(xiàn)的患者可納入中醫(yī)心悸或短氣病的范疇；以入睡困難，眠中多夢(mèng)為主癥的可納入中醫(yī)失眠的范疇；以立遲、行遲、齒遲、語(yǔ)遲、發(fā)遲等小兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩為主要表現(xiàn)的可納入中醫(yī)五遲的范疇[5]。

2病因病機(jī)病性病位

關(guān)于亞臨床甲減的病因和病機(jī)，中醫(yī)各醫(yī)家有豐富的闡述。通過(guò)歸納和總結(jié)各家對(duì)亞臨床甲減的認(rèn)識(shí)得出：其發(fā)病主要由先天之因和后天之因兩部分組成。周雨等[6]認(rèn)為先天稟賦不足，腎中元?dú)馑ノ?，氣血不能正常運(yùn)行，導(dǎo)致氣血痰凝，水濕、瘀血等病理產(chǎn)物滯留人體，進(jìn)而臟腑失養(yǎng)，而發(fā)病。謝春光認(rèn)為，先天不足，則腎精虧虛，五臟失于溫養(yǎng)而發(fā)病[7]。徐蓉娟等[8]認(rèn)為父母所受先天之精不足，腎陽(yáng)虛衰，命火不足，或兼脾陽(yáng)不足，或兼心陽(yáng)不足都會(huì)發(fā)病。馮鑫等[9]根據(jù)陰主靜陽(yáng)主動(dòng)，陰主成形陽(yáng)主化氣的理論，認(rèn)為亞臨床甲減多屬陽(yáng)虛陰盛。陳放中[10]認(rèn)為肝陽(yáng)虛致使相火失于布散，十二經(jīng)得不到溫煦，全身功能衰退，進(jìn)而導(dǎo)致氣結(jié)、水停、痰阻、食滯、血瘀，產(chǎn)生諸多癥狀。后天致病集中表現(xiàn)在情志不遂、飲食勞倦內(nèi)傷、水土失宜。王秋紅等[11]認(rèn)為甲狀腺所在位置為足厥陰肝經(jīng)所屬，情志不調(diào)，肝失疏泄，容易發(fā)生甲狀腺疾病；生活中過(guò)食寒涼食物，損傷脾胃陽(yáng)氣，日久累及腎陽(yáng)致病。裴倩等[12]認(rèn)為，勞逸過(guò)度久傷陽(yáng)氣，擾亂人體陽(yáng)氣的正常運(yùn)行規(guī)律，可導(dǎo)致亞臨床甲減的發(fā)生。高天舒認(rèn)為情志不暢，肝氣乘脾，脾虛日久傷及脾陽(yáng)是發(fā)病的重要原因[13]。徐德鳳認(rèn)為食飲失節(jié)，偏好生冷，胃脘受寒，傷及脾胃；過(guò)度疲勞，房勞過(guò)度，損傷腎氣，均可導(dǎo)致亞臨床甲減的發(fā)生[14]。

由上述可見(jiàn)，亞臨床甲減病情復(fù)雜，本虛標(biāo)實(shí)是其發(fā)病的綜合病機(jī)。本虛的基礎(chǔ)上會(huì)產(chǎn)生痰濕、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物，病位在頸部前面兩側(cè)，可涉及腎、脾胃、心、肝膽多臟腑。

3證候分型

亞臨床甲減還沒(méi)形成統(tǒng)一的證型標(biāo)準(zhǔn)。綜合各醫(yī)家對(duì)亞臨床甲減的認(rèn)識(shí)，亞臨床甲減辨證分型大體有以下觀點(diǎn)：?jiǎn)渭儗?shí)證的亞臨床甲減患者少見(jiàn)，白平等[15]將其分為三型：脾陽(yáng)虛證、腎氣虛證、脾腎陽(yáng)虛證。黃達(dá)[16]、曲竹秋[17]等將其分為四型：腎陽(yáng)虛證、脾腎陽(yáng)虛證、心腎陽(yáng)虛證、陰陽(yáng)兩虛證。部分亞臨床甲減患者在發(fā)病過(guò)程中會(huì)伴隨瘀血、水濕、痰飲，牛云飛[18]將其分為脾腎陽(yáng)虛證、心腎陽(yáng)虛證、陰陽(yáng)兩虛證、痰濕瘀結(jié)證。賈錫蓮[19]將其分為腎陽(yáng)虛證、心腎陽(yáng)虛證、脾腎陽(yáng)虛證、陽(yáng)虛水泛證、陰陽(yáng)兩虛證。根據(jù)亞臨床甲減本虛標(biāo)實(shí)的致病特點(diǎn),胡齊鳴等[20]將其標(biāo)實(shí)證分為肝氣郁結(jié)證、痰濕中阻證、痰阻血瘀證，本虛證分為腎陽(yáng)虛衰證、脾陽(yáng)不足證、心陽(yáng)不足證、陰陽(yáng)兩虛證。亞臨床甲減病情復(fù)雜，發(fā)病過(guò)程中多變化，高天舒認(rèn)為初期以肝郁證為主，中期多見(jiàn)脾虛證，后期腎虛證較突出[21]。程漢橋等[22]認(rèn)為其發(fā)病大體分為五個(gè)階段：心脾兩虛證、脾腎兩虛證、心腎陽(yáng)虛證、痰瘀互結(jié)證、陽(yáng)氣衰竭證。胡元奎[23]根據(jù)亞臨床甲減發(fā)病人群的不同，將其分為氣血兩虛證、脾腎陽(yáng)虛證、肝腎陰虛證。郭建生等[24]運(yùn)用東垣清暑益氣湯治療甲減，通過(guò)以方測(cè)證的方法提出脾虛挾濕證。田文英等[25]通過(guò)西醫(yī)臨床分型與中醫(yī)辨證相結(jié)合的前提下提出亞臨床甲減對(duì)應(yīng)中醫(yī)脾腎陽(yáng)虛證。

4治療進(jìn)展

4.1中藥治療

4.1.1辨證分型辨證論治為中醫(yī)治病之本，但目前關(guān)于亞臨床甲減的辨證分型缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)家根據(jù)自己的治病經(jīng)驗(yàn)各有分型。徐蓉娟等[8]將亞臨床甲減主要分為6型論治：(1)肝郁痰凝證，治宜疏肝解郁、軟堅(jiān)化痰，方藥小柴胡湯合半夏厚樸湯加減；(2)痰瘀互結(jié)證，治宜理氣化痰、活血消癭，方藥補(bǔ)陽(yáng)還五湯或桃紅四物湯合消癭散加味；(3)腎陽(yáng)虛衰證，治法溫腎助陽(yáng)、益氣祛寒，方藥桂附八味丸加減；(4)脾腎陽(yáng)虛證，治法溫中健脾、扶陽(yáng)補(bǔ)腎，方藥補(bǔ)中益氣湯合四神丸加減；(5)心腎陽(yáng)虛證，治法溫通心陽(yáng)、補(bǔ)腎利水，方藥真武湯加減；(6)陰陽(yáng)兩虛證，治法溫潤(rùn)滋陰、調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)，方藥六味地黃丸、左歸丸等加減；此外還見(jiàn)氣虛兩虛證、肝腎陰虛證，治宜在溫腎助陽(yáng)的基礎(chǔ)上配合補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋陰平肝之藥。徐德鳳將其分為5型進(jìn)行辨證論治：脾腎陽(yáng)虛證、心腎陽(yáng)虛證、氣血兩虛證、陽(yáng)虛水泛證、陽(yáng)氣衰竭證[14]。徐老認(rèn)為,針對(duì)不能耐受替代療法或是要求中藥治療的患者，通過(guò)中醫(yī)的辨證施治，可以明顯改善臨床癥狀，取得滿意療效。

4.1.2分期治療高天舒[26]根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)并參閱相關(guān)文獻(xiàn)，提出單純以脾腎陽(yáng)虛不能全面解釋其病機(jī)，并提出本病當(dāng)分初期肝郁、中期脾虛、后期“腎虛”三期辨證論治。初期肝郁及脾，以疏肝理氣為主，用逍遙散加減治療；脾虛明顯時(shí)，合用參苓白術(shù)散加減進(jìn)行治療。中期脾氣虛弱，氣血不足，臨證以補(bǔ)中益氣湯加味治療；氣血虧虛顯著，合八珍湯化裁。后期脾腎陽(yáng)虛衰，水濕內(nèi)停，常用金匱腎氣丸加減治療；如水腫嚴(yán)重時(shí)，治宜溫腎健脾,通陽(yáng)利水，治用金匱腎氣丸合防己黃芪湯、五皮飲加減。

4.1.3膏方治療陳如泉等[27]認(rèn)為膏方最適宜治療脾腎陽(yáng)虛證的甲減患者，還提出甲減膏方調(diào)配六大原則：(1)注重整體，因時(shí)制宜；(2)補(bǔ)腎為主，兼顧脾胃；(3)病證結(jié)合，精選方藥；(4)以平為期，以緩圖效；(5)衷中參西，欲求優(yōu)效；(6)區(qū)別輕重，加減用藥。

4.2針灸治療甲狀腺的位置主要有足厥陰肝經(jīng)循行通過(guò)，亞臨床甲減的發(fā)病與心肝腎脾胃等臟腑關(guān)系緊密，因此，可以通過(guò)針灸來(lái)調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)脈氣血的運(yùn)行，進(jìn)而治療亞臨床甲減。

李林[28]對(duì)60例脾腎陽(yáng)虛證甲減患者隨機(jī)分組進(jìn)行治療，治療組(針灸結(jié)合優(yōu)甲樂(lè)組)與對(duì)照組(優(yōu)甲樂(lè)組)各 30例。研究發(fā)現(xiàn)：(1)針灸結(jié)合優(yōu)甲樂(lè)治療脾腎陽(yáng)虛型甲狀腺功能減退癥臨床療效顯著；(2)針灸治療能明顯改善脾腎陽(yáng)虛型甲狀腺功能減退癥患者的甲狀腺功能及臨床癥狀；(3)針灸治療甲狀腺功能減退癥具有療效顯著、無(wú)毒副作用、提高患者生活質(zhì)量的優(yōu)勢(shì)。

4.3中西醫(yī)結(jié)合治療于世家認(rèn)為，在甲狀腺激素替代治療的基礎(chǔ)上合理運(yùn)用中藥辯證施治，既能提高治療的針對(duì)性，又可以幫助患者盡快的康復(fù)[29]。歐陽(yáng)雪琴等[30]將60例甲減患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例，治療組采用自擬抗甲減方加減合并應(yīng)用左甲狀腺素片治療;對(duì)照組單獨(dú)應(yīng)用左甲狀腺素片治療。兩組治療3個(gè)月后血清甲狀腺激素、中醫(yī)證候均有明顯改善(P<0.05),治療組有效率為86.7%,對(duì)照組有效率為53.3%,兩組療效比較有顯著性差異(P<0.01)。結(jié)論：中西藥聯(lián)合治療有明顯優(yōu)勢(shì)。廖虹等[31]將75例亞臨床甲減患者隨機(jī)分為中藥組、西藥組、中西醫(yī)結(jié)合組,每組各25例。中藥組給予溫腎方加減口服;西藥組給予西藥優(yōu)甲樂(lè)常規(guī)治療;中西醫(yī)結(jié)合組采用溫腎方加減配合優(yōu)甲樂(lè)常規(guī)治療。3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合組總有效率及甲狀腺激素水平優(yōu)于其他兩組(P<0.05),中西醫(yī)結(jié)合治療亞臨床甲減,療效優(yōu)于單純中藥或西藥治療。

綜上所述，現(xiàn)代中醫(yī)各家對(duì)亞臨床甲減病名、病證、病因、病機(jī)的認(rèn)識(shí)有豐富的闡述，但是，尚未形成統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)治療亞臨床甲減可以及時(shí)改善患者癥狀，部分患者還可免于甲狀腺素終身替代治療,同時(shí)為不能耐受替代療法或是要求中藥治療的患者提供新的治療方法。然而目前對(duì)中醫(yī)中藥治療亞臨床甲減缺少統(tǒng)一的療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，缺乏科學(xué)性的療效評(píng)價(jià)方法。在今后的臨床科研工作中要逐步建立統(tǒng)一的亞臨床甲減辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，提高中醫(yī)中藥辨證論治的客觀性；形成科學(xué)有效的中醫(yī)中藥療效評(píng)價(jià)方案，這些都需要我們進(jìn)一步的去探索去研究。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中國(guó)甲狀腺疾病診治指南[J].中華內(nèi)科雜志,2007,46(10):967-968.

[2]趙宏圖.亞臨床甲狀腺功能減低與全因死亡的meta分析[D].山東：泰山醫(yī)學(xué)院,2013.

[3]楊瑞霞,陳如泉.從腎陽(yáng)虛論治亞臨床甲狀腺功能減退的理論探討[J].湖北中醫(yī)雜志,2012,34(3):32.

[4]李舒.高天舒教授從脾虛論治亞臨床甲狀腺功能減退之經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[D].遼寧：遼寧中醫(yī)藥大學(xué),2013.

[5]王秋虹.亞臨床甲狀腺功能減退癥中醫(yī)體質(zhì)特征及與證型相關(guān)性研究[D].北京:中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院,2013.

[6]周雨,陳惠,倪青.甲狀腺功能減退癥中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)探討[J].北京中醫(yī)藥,2012,31(3):189.

[7]莫崇念,康曉燕,鄧麗莎,等.謝春光教授治療甲狀腺功能減退癥經(jīng)驗(yàn)[J].湖南中醫(yī)雜志,2012,28(1):27.

[8]徐蓉娟,葛芳芳,李紅.中醫(yī)辨治甲狀腺功能減退癥[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2007,21(6):42.

[9]馮鑫,李賽美.辨治內(nèi)分泌疾病經(jīng)驗(yàn)[J].遼寧中醫(yī)雜志,2003,30(9):699.

[10] 陳放中.34例原發(fā)性甲狀腺功能減退癥肝陽(yáng)虛辨證分析[J].湖北中醫(yī)雜志,2007,27(11):23-24.

[11] 王秋虹,魏軍平.甲狀腺功能減退癥中醫(yī)證治研究述評(píng)[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,7(11):1005.

[12] 裴倩,王芳芳,朱章志.甲狀腺疾病責(zé)之陽(yáng)氣異常[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,13(3):93.

[13] 李靜.高天舒教授治療原發(fā)性甲狀腺功能減退癥經(jīng)驗(yàn)介紹[J].新中醫(yī),2007,39(11):8-9.

[14] 徐錦平,徐德鳳.徐德鳳辨治甲狀腺功能減退癥經(jīng)驗(yàn)[J].遼寧中醫(yī)雜志,2006,33(2):149.

[15] 白平，陳萱林.33 例甲狀腺功能減退癥不同治療方案的分析[J].福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2002，12(1):6-7.

[16] 黃達(dá),解發(fā).中醫(yī)藥治療甲狀腺功能減退癥研究進(jìn)展[J].湖南中醫(yī)雜志,2008,24(5):99-101.

[17] 盧秀鸞.曲竹秋教授辨證論治甲狀腺功能減退癥[J].天津中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2000,19(2): 5-6.

[18] 牛云飛.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥中醫(yī)治療進(jìn)展[J].安徽醫(yī)藥,2010,14(3):352-354.

[19] 賈錫蓮.甲狀腺功能減退癥的中醫(yī)治療與實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2007,13(9):716-718.

[20] 胡齊鳴,徐蓉娟.治療甲狀腺疾病經(jīng)驗(yàn)[J].遼寧中醫(yī)雜志,2003,30(10)：781-785.

[21] 李全生.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的中醫(yī)證候?qū)W研究[D].遼寧：遼寧中醫(yī)藥大學(xué),2012.

[22] 程漢橋,高蕊.成人甲狀腺功能減退癥的辨治體會(huì)[J].甘肅中醫(yī),1999,12(5):39-40.

[23] 胡元奎.中醫(yī)辨證治甲減[J].醫(yī)藥與保健,2002,10(1):56-57.

[24] 郭建生,鐘洪,彭康,等.東垣清暑益氣湯臨床運(yùn)用舉隅[J].浙江中醫(yī)雜志,2004,39(6):237.

[25] 田文英,丁波,李新發(fā).成人“甲減”的臨床研究[J].中華中西醫(yī)學(xué)雜志,2005,3(3):40-42.

[26] 高天舒.中醫(yī)分期辨治甲減[J].中華養(yǎng)生保健,2014,(3):24-25.

[27] 陳如泉,吳東.陳如泉運(yùn)用膏方調(diào)治甲狀腺功能減退經(jīng)驗(yàn)[J].湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2014,16(3):109-110.

[28] 李林.針灸治療脾腎陽(yáng)虛型甲狀腺功能減退癥的臨床研究[D].黑龍江:黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院,2014.

[29] 劉進(jìn).于世家教授中西醫(yī)結(jié)合論治原發(fā)甲狀腺功能減退癥經(jīng)驗(yàn)擷菁[D].遼寧:遼寧中醫(yī)藥大學(xué),2008.

[30] 歐陽(yáng)雪琴,奕琛.中西醫(yī)結(jié)合治療甲狀腺功能減退癥臨床觀察[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,4(12):881.

[31] 廖虹,文建華.中西醫(yī)結(jié)合治療亞臨床甲減的臨床觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合研究,2011,3(2):62.

基金項(xiàng)目：中央保健科研課題(w2013BJ45)；首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)項(xiàng)目(首發(fā)2014-2-4152)；中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院名醫(yī)名家傳承項(xiàng)目(CM2014GD1003)

作者簡(jiǎn)介：王耀立，碩士在讀，Email：13656320801@163.com 通信作者：魏軍平，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，Email：weijunping@126.com

中圖分類號(hào):R581.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.03.035

(收稿日期：2015-10-27)