邵擁軍，劉永武，胡世蓮，涂從銀，章周海，王俊

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院西區(qū)急診外科，合肥 230031；2.安徽省老年病研究所；3.安徽省保健委員會)

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·論著·

老年結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查及術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床研究

邵擁軍1，劉永武1，胡世蓮2，涂從銀1，章周海1，王俊3

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院西區(qū)急診外科，合肥 230031；2.安徽省老年病研究所；3.安徽省保健委員會)

[摘要]目的了解老年結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)風(fēng)險狀況，并探討術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對老年結(jié)直腸癌患者的臨床療效。方法采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(NRS2002)表評估98例老年結(jié)直腸癌患者術(shù)前的營養(yǎng)風(fēng)險，并將有營養(yǎng)風(fēng)險的89例患者采取抽簽法隨機(jī)分為早期腸內(nèi)營養(yǎng)組46例和早期禁食組(早期禁食，患者通氣后普通流質(zhì)飲食)43例，對早期腸內(nèi)營養(yǎng)組的患者術(shù)后第1天開始行營養(yǎng)液緩慢輸注，早期禁食組患者通氣后給予常規(guī)流質(zhì)飲食，對兩組患者于術(shù)后1周再次行營養(yǎng)風(fēng)險評估，并比較兩組患者術(shù)后身體恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及免疫指標(biāo)等情況(通氣時間、發(fā)熱持續(xù)時間、腸瘺、切口感染、切口裂開、肺部感染、泌尿系感染等情況及白蛋白、血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白等指標(biāo))。結(jié)果有89例患者術(shù)前存在營養(yǎng)風(fēng)險，占老年結(jié)直腸癌術(shù)后患者的91%。與非早期腸內(nèi)營養(yǎng)組相比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)組患者術(shù)后通氣時間明顯縮短[(55.3±6.8)h 比(73.5±7.9)h](P<0.05)，并發(fā)肺部感染的患者例數(shù)明顯減少(P<0.05)，且患者的術(shù)后住院時間顯著縮短[(8.5±1.6)d 比(11.3±2.1)d](P<0.05)。結(jié)論對老年結(jié)直腸癌切除術(shù)后患者進(jìn)行早期營養(yǎng)風(fēng)險篩查，并對有營養(yǎng)風(fēng)險的患者術(shù)后行早期腸內(nèi)營養(yǎng)，可有效改善術(shù)后營養(yǎng)狀況，有利于患者的早期康復(fù)、減少并發(fā)癥、縮短住院日。

[關(guān)鍵詞]結(jié)直腸腫瘤；腸道營養(yǎng)；手術(shù)后醫(yī)護(hù)；老年人

老年人罹患結(jié)直腸癌的趨勢在逐漸增加，結(jié)直腸癌的患病率和病死率均呈隨年齡的增長而上升[1]。由于老年人存在高齡、合并基礎(chǔ)疾病多等問題，尤其是對于合并有腫瘤且進(jìn)行手術(shù)治療的患者，機(jī)體遭受創(chuàng)傷及手術(shù)等應(yīng)激，術(shù)后并發(fā)癥多[2]，現(xiàn)提倡老年結(jié)直腸癌術(shù)后患者早期快速康復(fù)[3]。本研究旨在了解老年結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)風(fēng)險狀況，并探討術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對老年結(jié)直腸癌術(shù)后患者的早期康復(fù)的影響。

1對象與方法

1.1研究對象選取2014年1月至2015年12月在安徽省立醫(yī)院西區(qū)急診外科住院年齡≥60歲的98例老年結(jié)直腸癌患者，其中男性65例，女性33例，年齡60～83歲，平均年齡(73.0±7.8)歲，所有患者均無嚴(yán)重的器官功能障礙，術(shù)前未接受過新輔助化療，且所有患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師行開放式結(jié)直腸癌手術(shù)治療，早期腸內(nèi)營養(yǎng)組患者在手術(shù)中置入鼻腸營養(yǎng)管于空腸上段。

采用NRS2002篩查工具，對98例患者行術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險評估，對有營養(yǎng)風(fēng)險的患者行抽簽法隨機(jī)分組，分為早期腸內(nèi)營養(yǎng)組及早期禁食組兩組。早期腸內(nèi)營養(yǎng)組46例，其中右半結(jié)腸癌19例，橫結(jié)腸癌9例，左半結(jié)腸癌8例，直腸癌10例，平均年齡(72.9±7.2)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(23.8±2.3)kg/m2。早期禁食組43例，平均年齡(73.2±7.9)歲，體質(zhì)量指數(shù)(23.1±2.4)kg/m2，其中右半結(jié)腸癌17例，橫結(jié)腸癌7例，左半結(jié)腸癌5例，直腸癌14例。兩組之間年齡、腫瘤發(fā)生部位的例數(shù)、腫瘤的分期、BMI和血液學(xué)指標(biāo)相比較，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2所有患者術(shù)前NRS2002評分情況依據(jù)NRS2002量表內(nèi)容對患者進(jìn)行評分，≥3分提示存在營養(yǎng)不良，98例患者中，有89例評分≥3分，評分<3分的9例患者營養(yǎng)狀態(tài)良好，年齡均小于65歲，不對其進(jìn)行分組納入后續(xù)研究。1.3術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)組患者于術(shù)后第1天用腸內(nèi)營養(yǎng)泵經(jīng)鼻腸管緩慢輸注腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司產(chǎn)]500 mL；術(shù)后第2天輸注腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司產(chǎn)]1000 mL；術(shù)后第3天輸注腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司產(chǎn)]500 mL +腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司產(chǎn)]500 mL；第4天起用腸內(nèi)營養(yǎng)微泵經(jīng)鼻腸管24 h持續(xù)輸注腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司產(chǎn)]1000 mL至術(shù)后第7天，所有糖尿病患者能全力均替換為等能量的腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司產(chǎn)]。早期禁食組患者術(shù)后常規(guī)禁食，于患者通氣后開始進(jìn)食流質(zhì)食物，通氣后的每日進(jìn)食容積與早期腸內(nèi)營養(yǎng)組患者相同。所有納入研究的89例患者于術(shù)后開始記錄通氣時間，是否出現(xiàn)發(fā)熱及發(fā)熱持續(xù)時間，是否發(fā)生腸瘺、切口感染、切口裂開，是否并發(fā)肺部感染、泌尿系感染等情況，并于第7天復(fù)查兩組患者生化、血常規(guī)、免疫球蛋白和CRP等指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。兩組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)感染情況在通氣時間、并發(fā)肺部感染、并發(fā)泌尿道感染、并發(fā)切口感染及術(shù)后住院天數(shù)方面，兩組患者相比較，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2術(shù)后第7天血液學(xué)指標(biāo)情況在早期腸內(nèi)營養(yǎng)組患者，有2例在手術(shù)后有輸血；早期禁食組患者有3例術(shù)后輸血，故在術(shù)后第7天，剔除此3例患者，并比較兩組患者術(shù)后第7天紅細(xì)胞、血紅蛋白、白蛋白及C反應(yīng)蛋白情況。除淋巴細(xì)胞計數(shù)外，血白蛋白、紅細(xì)胞、血紅蛋白，早期腸內(nèi)營養(yǎng)組患者均較早期禁食組患者高(P<0.05)，而反映機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激的指標(biāo)C反應(yīng)蛋白較早期禁食組低(P<0.05)。見表2。

表1　兩組患者術(shù)后康復(fù)情況及并發(fā)癥情況

表2　兩組患者術(shù)后第7天血液學(xué)指標(biāo)情況±s)

2.3術(shù)后第7天NRS2002量表再評分情況在術(shù)后的第7天早期腸內(nèi)營養(yǎng)組患者體質(zhì)量指數(shù)為(22.1±2.1)kg/m2，早期禁食組體質(zhì)量指數(shù)為(19.6±1.9)kg/m2，對兩組患者再次行NRS2002評分，早期腸內(nèi)營養(yǎng)組≥3分的患者35例，而所有早期禁食組的患者分?jǐn)?shù)均≥3分。

3討論

NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查表是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦適用于住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查的工具[4]。使用該法的優(yōu)點在于能預(yù)測營養(yǎng)不良風(fēng)險，并能前瞻性地動態(tài)判斷患者營養(yǎng)狀態(tài)變化，便于及時反饋患者的營養(yǎng)狀況，為臨床營養(yǎng)干預(yù)提供依據(jù)[5]。此量表三項內(nèi)容相加的總分為營養(yǎng)風(fēng)險總評分：0～1分為低風(fēng)險，2分為中等風(fēng)險，≥3分為高風(fēng)險。本研究中，91%的結(jié)直腸癌患者術(shù)前存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險，提示老年結(jié)直腸癌患者術(shù)前營養(yǎng)不良風(fēng)險發(fā)生的比例高，需引起醫(yī)務(wù)人員的廣泛重視。而對于術(shù)后早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，有利于改善術(shù)后營養(yǎng)不良的風(fēng)險，促進(jìn)患者的康復(fù)。

術(shù)后良好的營養(yǎng)管理是確保老年結(jié)直腸腫瘤患者術(shù)后盡快康復(fù)的重要措施，有報道指出，在遵循濃度由低到高、速度由慢到快原則的基礎(chǔ)上，患者可以耐受早期腸內(nèi)營養(yǎng)，實施腸內(nèi)營養(yǎng)操作簡單、安全、并發(fā)癥少，減少住院時間及費(fèi)用[6]，是術(shù)后患者營養(yǎng)支持的首選方案[7]。故本研究對術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)組的患者循序漸進(jìn)給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，在患者胃腸道耐受的情況下緩慢加量，觀察患者的胃腸道功能恢復(fù)情況及全身并發(fā)癥等。在腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇方面，本研究考慮到術(shù)后早期患者消化能力較弱，故在術(shù)后第1天開始應(yīng)用以利于吸收的短肽制劑，后逐漸過渡為含有纖維素的全營養(yǎng)制劑。結(jié)果顯示，給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)的患者中，術(shù)后發(fā)熱的患者例數(shù)減少，發(fā)熱持續(xù)時間短，排氣時間提前，且術(shù)后的總體住院時間顯著縮短，在并發(fā)癥方面，并發(fā)肺部及泌尿系感染的例數(shù)也明顯減少(P<0.05)。本研究說明結(jié)直腸癌術(shù)后患者早期進(jìn)食腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可以改善臨床結(jié)局，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，減少各種并發(fā)癥。

為什么早期腸內(nèi)營養(yǎng)能促進(jìn)腫瘤術(shù)后患者的康復(fù)呢？長期禁食可能導(dǎo)致腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位而發(fā)生其他部位感染，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)可經(jīng)腸道提供有效的營養(yǎng)要素、促進(jìn)腸黏膜增生、促進(jìn)腸內(nèi)分泌型IgA的產(chǎn)生，且腸內(nèi)營養(yǎng)能刺激腫瘤術(shù)后患者的腸蠕動，改善腸黏膜的滲透性，維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整，平衡腸道菌群，從而有效防止長時間禁食導(dǎo)致的胃腸黏膜萎縮，防止腸道細(xì)菌移位而并發(fā)其他部位的感染[8]，且能維持有效的局部和全身性免疫功能[9-10]。同時，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)能有效降低機(jī)體炎性反應(yīng)，增加蛋白合成率，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高機(jī)體免疫力[11-13]。故本研究檢測患者術(shù)后第7天的紅細(xì)胞、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白及免疫球蛋白情況。白蛋白、紅細(xì)胞、血紅蛋白等指標(biāo)提示，與早期禁食組患者相比較，除C反應(yīng)蛋白外，以上各指標(biāo)均明顯升高，而C反應(yīng)蛋白顯著降低(P<0.05)。這提示老年結(jié)直腸癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的應(yīng)用使患者營養(yǎng)狀態(tài)得到有效改善、能防止腸道菌群紊亂引發(fā)的其他部位感染及減小手術(shù)創(chuàng)傷引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度，從而促進(jìn)患者的早期康復(fù)。

綜上所述，對老年結(jié)直腸腫瘤的患者進(jìn)行術(shù)前的營養(yǎng)風(fēng)險評估，并對有營養(yǎng)風(fēng)險評估的患者進(jìn)行術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，有利于患者的術(shù)后早期康復(fù)及提高術(shù)后機(jī)體的免疫力，縮短住院時間。

參考文獻(xiàn)

[1]王寧,孫婷婷,鄭榮壽,等.中國2009年結(jié)直腸癌發(fā)病和死亡資料分析[J].中國腫瘤,2013,22(7): 515-518.

[2]夏群.高齡胃癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床研究[J].中國臨床保健雜志,2004,7(4): 276-278.

[3]Compagna R,Aprea G,Rosa DD,et al.Fast track for elderly patients: is it feasible for colorectal surgery?[J].Int J Surg,2014,12 Suppl 2:20-22.

[4]Koundrp J,Allison SP,Elia M,et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002[J].Clin Nutr,2003,22(4): 415-421.

[5]王海寬.老年結(jié)直腸癌病人營養(yǎng)評估進(jìn)展[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2013,20 (5): 312-315.

[6]Barlow R，Price P，Reid TD，et a1.Prospective multicenter randomized controlled trial of early enteral nutrition for patients undergoing major upper gastrointestinal surgical resection[J].Clin Nutr,2011,30(5)：560-566.

[7]吳肇漢.努力提高我國臨床營養(yǎng)的整體水平[J].中華胃腸外科雜志,2012，15(5)：426-428.

[8]柳碩巖,陳嘯風(fēng),王楓,等.食管癌術(shù)后不同腸內(nèi)營養(yǎng)配方的治療效益[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(5): 473-475.

[9]李寧.重視外科病人營養(yǎng)問題[J].中國實用外科雜志,2012,32(2): 101-103.

[10] Song GM,Tian X,Liang H,et al.Role of enteral immunonutrition in patients undergoing surgery for gastric cancer.A systema tic review and meta-analy sis of random ized controlled trials[J].Medicine,2015,94(31): 1-10.

[11] 魏曉坤,董桂平,龐海云，等.胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)對胃腸功能恢復(fù)的影響[J].中國臨床保健雜志,2008,11(6):636-637.

[12] 戴恒兵,滕安寶,梁偉，等.胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的臨床研究[J].中國臨床保健雜志,2004,7(3):186-187.

[13] 李良,王新波,戴洪山,等.十二指腸良性腫瘤切除及早期營養(yǎng)管理(附15例報道)[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2012,19(11): 1224-1226.

作者簡介：邵擁軍，醫(yī)師，Email:xinyouyg@163.com

中圖分類號:R735.34

文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.03.017

(收稿日期：2016-02-22)

Clinical study about nutritional risk screening and early postoperative enteral nutrition support in elderly patients with colorectal cancer

ShaoYongjun*,LiuYongwu,HuShilian,TuCongyin,ZhangZhouhai,WangJun

(*EmergencySurgery,AnhuiProvincialHospitalWestEnd,Hefei230031,China)

[Abstract]ObjectiveTo understand the nutritional risk of elderly patients with colorectal cancer,and to explore the clinical effect of early postoperative enteral nutrition support on elderly patients with colorectal cancer.MethodsThe nutritional state of 98 cases of elderly patients with colorectal cancer were assessed by nutritional risk screening 2002 (NRS2002) before operation.Eighty-nine patients with nutritional risk were selected and randomly divided into early enteral nutrition group (46 cases) and early fasting group (early fasting,ventilated patients after general liquid diet,43 cases).The nutrient solution was slowly infused at the first day after operation in the early enteral nutrition group,and the early fasting group patients were given routine liquid diet after ventilation.Nutritional risk assessment was performed again one week later after operation in two groups.The postoperative rehabilitation,incidence of complications and immune indicators,etc were compared between two groups.ResultsA total of 89 cases with preoperative nutritional risk,accounting for 91% of all individuals.Compared with the fasting group,the postoperative ventilation time[(55.3±6.8) h VS.(73.5±7.9) h](P<0.05) and postoperative hospital stays[(8.5±1.6) d VS. (11.3±2.1) d](P<0.05) were significantly shorter in the early enteral nutrition group.ConclusionEarly nutritional risk screening in elderly patients with colorectal cancer after tumor resection and early enteral nutrition support in patients with nutritional risk can improve the nutritional status of postoperative,helpful to the early rehabilitation,reduce complications and shorten the hospitalization days.

[Key words]Colorectal neoplasms; Enteral nutrition; Postoperative care; Aged