王磊，曲新濤，于秀淳

濟南軍區(qū)總醫(yī)院 骨病科，山東 濟南250031

PDCA在我院骨病科醫(yī)療器械臨床試驗知情同意管理中的應(yīng)用

王磊，曲新濤，于秀淳

濟南軍區(qū)總醫(yī)院 骨病科，山東 濟南250031

應(yīng)用PDCA循環(huán)理論對醫(yī)療器械臨床試驗知情同意展開專項整治活動。我院骨病科2011年1月～2012年12月完成的醫(yī)療器械臨床試驗10項、知情同意書（ICF）312份為對照組，2013年1月～2014年12月完成的醫(yī)療器械臨床試驗9項、ICF298份為PDCA整治組。對照ICF設(shè)計質(zhì)量評分標準和知情同意實施質(zhì)量評分標準，對整治前后ICF的設(shè)計質(zhì)量得分、知情同意實施質(zhì)量得分以及各要素的得分情況進行統(tǒng)計分析。結(jié)果表明利用PDCA循環(huán)理論在醫(yī)療器械臨床試驗知情同意整治活動中采取的各項措施切實有效，知情同意質(zhì)量得到顯著提高。

知情同意；醫(yī)療器械臨床試驗；PDCA循環(huán)；受試者權(quán)益

醫(yī)療器械臨床試驗是驗證器械安全性、有效性的重要手段。為了規(guī)范臨床試驗過程，確保試驗數(shù)據(jù)科學(xué)可靠，保護受試者的權(quán)益并保障其安全，《醫(yī)療器械臨床試驗規(guī)定》對知情同意做了明確的規(guī)定[1-2]。知情同意是保障受試者權(quán)益的主要措施，是受試者參加臨床試驗的前提和基礎(chǔ)。盡管按規(guī)定醫(yī)療器械臨床試驗都已執(zhí)行書面知情同意，倫理委員會和機構(gòu)對此環(huán)節(jié)也進行了監(jiān)管，但在實際工作中仍存在一些問題。為了加強對受試者權(quán)益的保護，完善醫(yī)療器械臨床試驗知情同意的規(guī)范管理，本科室利用PDCA循環(huán)理論展開知情同意專項整治[3]，以期推動本科室知情同意規(guī)范化，提高知情同意的質(zhì)量，維護受試者權(quán)益。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院藥物臨床試驗機構(gòu)辦公室歸檔資料中檢索骨病科2011年1月～2012年12月已完成的醫(yī)療器械臨床試驗10項、知情同意書（ICF）312份為對照組；2013年1月～2014年12月已完成的醫(yī)療器械臨床試驗9項、ICF298份為PDCA整治組，對ICF設(shè)計以及知情同意執(zhí)行情況進行回顧性分析，調(diào)查ICF設(shè)計質(zhì)量和知情同意實施質(zhì)量。

1.2 方法

1.2.1 ICF設(shè)計質(zhì)量評分標準

根據(jù)藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）[4]、醫(yī)療器械臨床試驗規(guī)定等法規(guī)，參考相關(guān)文獻[5-8]，制訂醫(yī)療器械臨床試驗ICF設(shè)計質(zhì)量評分標準，實行百分制，分為4個要素：① 告知頁基本要素（共55分，其中申辦方信息2分、臨床試驗機構(gòu)信息2分、試驗名稱目的4分、試驗流程8分、試驗期限2分、試驗的資金來源及利益沖突2分、受試者的受益和風(fēng)險8分、其他替代治療信息8分、試驗分組信息2分、受試者自愿的原則5分、保密原則3分、知情原則2分、試驗相關(guān)傷害的治療和/或經(jīng)濟補償5分、倫理委員會的聯(lián)系方式2分）；② 簽字頁基本要素（共30分，其中受試者申明考慮充分2分、申明疑問答復(fù)2分、申明自愿參與2分、申明收到副本4分、申明受試者可隨時退出2分、患者簽名/聯(lián)系方式及日期欄4分、法定代理人簽名/聯(lián)系方式及日期欄4分、法定代理人注明與受試者關(guān)系欄2分、研究者簽名/聯(lián)系方式及日期欄4分、倫理委員會聯(lián)系人簽名及聯(lián)系方式欄4分）；③ 語言表達（共10分，其中語言通俗易懂4分、語言描述客觀3分、不含免責(zé)等模糊性語言3分）；④ 格式設(shè)計（共5分，其中設(shè)計頁眉頁腳2分、設(shè)計告知頁和簽字頁1分、無碳復(fù)寫紙印刷2分）。

1.2.2 知情同意質(zhì)量評分標準

根據(jù)GCP、醫(yī)療器械臨床試驗規(guī)定等法規(guī)，參考相關(guān)文獻，制訂醫(yī)療器械臨床試驗知情同意質(zhì)量評分標準，實行百分制，分為3個要素：① 倫理審批（共20分，其中試驗前獲得倫理批準10分、修改版使用前獲得倫理批準10分）；② 知情同意執(zhí)行（共32分，其中入組之前簽署ICF8分、知情同意過程記錄規(guī)范8分、ICF修改后再次知情8分、執(zhí)行知情同意的研究者經(jīng)過培訓(xùn)和授權(quán)8分）；③知情同意簽署（共48分，ICF填寫規(guī)范完整15分、受試者和研究者各執(zhí)一份10分、法定代理人簽字時注明受試者姓名及與受試者的關(guān)系7分、ICF修改規(guī)范8分、研究者與受試者簽字日期相同8分）。

1.2.3 觀察指標

（1）總得分：對照1.2.1的評分標準，統(tǒng)計對照組和PDCA整治組19項臨床試驗中ICF設(shè)計質(zhì)量的平均得分，并進行比較；對照1.2.2的評分標準，統(tǒng)計對照組和PDCA整治組610份ICF實施質(zhì)量的平均得分，并進行比較。

（2）要素的得分及得分率：某要素的得分率=某要素的得分/該要素的總分×100%。對照評分標準，統(tǒng)計ICF各設(shè)計要素和知情同意各質(zhì)量要素的得分及得分率，得分率較低的要素即為影響質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)。將對照組和PDCA整治組各要素的平均得分進行比較，以反映PDCA干預(yù)效果較好的要素。

1.3 統(tǒng)計方法

全部數(shù)據(jù)采用SAS軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以“均數(shù)±標準差”的形式表示，計數(shù)資料用百分比表示。計量資料兩組間比較采用t檢驗，P＜0.05 差異顯著有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 PDCA循環(huán)理論的應(yīng)用

2.1 計劃階段

分析2010～2012年結(jié)題的醫(yī)療器械臨床試驗知情同意中存在的問題：

（1）ICF設(shè)計缺陷：① 部分告知要素缺失或未細化，如試驗流程、受試者損害賠償方案等；② 簽字項設(shè)計不全；③ 使用專業(yè)術(shù)語或含有誘惑或脅迫性語言等；④ 未設(shè)計版本號和版本日期等。

（2）知情同意實施中存在問題：① ICF修訂后未經(jīng)過倫理審批就開始使用；② 先入組再知情，知情同意過程未記錄、流于形式等；③ ICF簽署存在空項，ICF副本未給受試者，受試者與研究者簽字日期不一致。

問題產(chǎn)生的主要原因：① 研究者對GCP及醫(yī)療器械臨床試驗相關(guān)法規(guī)的認識不夠；② 研究者對知情同意缺乏認識，主觀上不重視；③ 研究者對保障受試者權(quán)益的觀念淡?。虎?科室缺乏ICF設(shè)計規(guī)范和知情同意標準操作規(guī)程（SOP）；⑤ 參研人員職責(zé)分工不明確。

基于以上原因，制定相應(yīng)的改進措施及計劃：強化研究者GCP培訓(xùn)和對知情同意的重視，建立健全相關(guān)制度規(guī)范，使知情同意過程得到規(guī)范化的管理。

2.2 實施階段

（1）加強教育與培訓(xùn)[9]。① 強化GCP及相關(guān)法規(guī)培訓(xùn)；② 加強研究者職業(yè)道德教育；③ 重視對所有參研人參加啟動培訓(xùn)。

（2）制定標準操作規(guī)程。科室制定ICF設(shè)計規(guī)范、知情同意SOP，保證SOP的可操作性。

（3）知情同意的規(guī)范操作。① 試驗前分工授權(quán)：選擇具備相關(guān)專業(yè)資格和能力的醫(yī)生作為研究者，授權(quán)其進行知情同意，雙簽授權(quán)書，研究者文件夾存檔。研究生、進修醫(yī)生、研究助理等無權(quán)參與知情同意；② 參加啟動培訓(xùn)；③ 知情同意的告知：經(jīng)授權(quán)的研究者用通俗易懂的語言，向受試者講解臨床試驗的有關(guān)詳細情況，認真回答病人的疑問[10]，也可由申辦方錄制統(tǒng)一的解說光盤向受試者播放，再由研究者當面解答疑惑；④ 知情同意的時限：研究者向受試者告知后，應(yīng)給予受試者至少24 h的思考時限，可提供ICF告知頁給受試者，方便其考慮及與家人商量；⑤ 知情同意的簽署：再次向受試者說明“同意申明”，確定受試者無任何疑問，并自愿參加試驗時簽署ICF。強調(diào)填寫不可有漏項，法定代理人代簽時，應(yīng)注明與受試者的關(guān)系。簽署后受試者保存副本，研究者保存原件；⑥ 知情同意的再進行：試驗過程中如果發(fā)現(xiàn)涉及試驗醫(yī)療器械的重要新資料，并可能影響受試者參加試驗的意愿時，應(yīng)修改ICF，所有未結(jié)束訪視及新入組的受試者都必須重新簽署修訂版的ICF ；⑦ 存檔和記錄：研究者應(yīng)在病歷上記錄知情同意的情況。ICF原件應(yīng)與其他試驗資料一起存檔于研究者文件夾，專人專管。

（4）強化質(zhì)控?？浦魅沃付▽Ｈ俗鳛榭剖屹|(zhì)控員，對所有在研項目，尤其是知情同意的執(zhí)行情況，進行100%質(zhì)控。另外，積極配合機構(gòu)質(zhì)控員和監(jiān)查員，發(fā)現(xiàn)問題積極溝通處理。

（5）強化ICF形式審查?？剖以诔薪有马椖繒r，由科室科研秘書對試驗資料進行形式審查，ICF的設(shè)計質(zhì)量為審查重點，必要時要求申辦方設(shè)計濟南軍區(qū)總醫(yī)院專用的ICF。

2.3 檢查階段

科室科研秘書制定質(zhì)量評價細則，通過現(xiàn)場檢查、問卷調(diào)查、電話調(diào)查和接待投訴等方法收集信息，對研究者知情同意的行為過程、結(jié)果及受試者的滿意度等進行客觀的評價，發(fā)現(xiàn)的問題及時與當事人溝通。

2.4 改進階段

根據(jù)檢查結(jié)果，針對整治后存在問題，繼續(xù)采取措施，不斷改進。同時檢討各自工作中存在的不足。未解決的問題繼續(xù)循環(huán)至下個PDCA中改進。

3 結(jié)果

3.1 PDCA整治顯著提高ICF設(shè)計質(zhì)量得分

整改前醫(yī)療器械臨床試驗ICF設(shè)計質(zhì)量的平均得分不足60分（56.9±3.1），整治后設(shè)計質(zhì)量顯著提高（P＜0.001），平均得分增加至80分（79.8±4.0）。整治前各要素得分率均低于65%，整治后得分率均提高至80%左右。與對照組相比，各質(zhì)量要素的平均得分也顯著提高（知情告知頁：45.2±2.6vs. 35.0±2.6；同意簽字頁：22.7±1.6vs. 13.7±1.5；語言表達：7.7±0.7vs. 5.8±0.6；格式設(shè)計：4.2±0.3vs. 2.4±0.5，P＜0.001）。

3.2 PDCA整治顯著提高知情同意實施質(zhì)量得分

整治前對照組醫(yī)療器械臨床試驗知情同意實施質(zhì)量的平均得分不足60分（55.1±5.5），整治后實施質(zhì)量顯著提高，平均得分增加至78分（78.4±3.8，P＜0.001）。與對照組相比，各質(zhì)量要素平均得分也顯著提高（倫理審批：20.0±0.0vs. 17.8±3.4；知情同意執(zhí)行：22.1±1.7vs. 15.3±1.1；知情同意簽署：36.3±3.5vs. 22.0±3.0，P＜0.001）。對照組“知情同意執(zhí)行”和“知情同意簽署”兩要素得分率均低于50%，整治后得分率顯著提高至70%左右。“倫理審批”作為試驗開展的必要條件，整治后更加規(guī)范，得分率達到100%。

4 討論

（1） ICF設(shè)計質(zhì)量的持續(xù)改進。經(jīng)過PDCA整治后，本科室ICF設(shè)計質(zhì)量顯著提高，但與藥物臨床試驗相比，其撰寫質(zhì)量還有較大的提升空間。下一步，參考藥物臨床試驗ICF設(shè)計規(guī)范，進一步規(guī)范ICF的內(nèi)容，另外，撰寫ICF時必須以保障受試者知情權(quán)為前提，提高信息要素的完整性，在此基礎(chǔ)上，進一步完善每一條要素撰寫，從而保證ICF的可靠性和法律權(quán)威性。

（2）知情同意的深刻理解。知情同意不僅是在同意書上簽字，而是一個受試者和研究者交流、理解的過程，它幫助受試者做出決定，進而達成受試者的知情后同意[11]。研究者作為信息的提供者和決策的建議者，在執(zhí)行知情同意過程中應(yīng)恪守“四不”原則：不欺騙、不隱瞞、不脅迫、不利誘。研究者應(yīng)做到換位思考，做到“以心換心”，來履行知情同意的告知義務(wù)，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系[12]。

在臨床試驗規(guī)范化、科學(xué)化建設(shè)的同時，做好知情同意真正體現(xiàn)以受試者為本的醫(yī)學(xué)倫理、人道主義精神和行為。只有實現(xiàn)知情同意的規(guī)范化管理，使受試者從醫(yī)療器械臨床試驗中獲益，才能提高科室臨床試驗的水平。

[1] 國家食品藥品監(jiān)督管理局.醫(yī)療器械臨床試驗規(guī)定[Z].2004．

[2] 國家食品藥品監(jiān)督管理局.醫(yī)療器械臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范(征求意見稿)[Z].2012．

[3] 劉文娜.PDCA循環(huán)在中藥臨床試驗項目質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].北京中醫(yī)藥,2009,28(3): 204-205．

[4] 國家食品藥品監(jiān)督管理局.藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范[S].2003.

[5] 郭晉敏,張莉,舒鶴,等.我院藥物臨床試驗ICF設(shè)計及簽署情況分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2014,11(12):151-154.

[6] 楊慧艷.維護受試者在藥物臨床試驗中的知情同意權(quán)[J].中國臨床藥理學(xué)雜志,2013,27 (11):886-887.

[7] 姜柏生,鄭逸飛.人體生物醫(yī)學(xué)研究ICF質(zhì)量分析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2013,34(9):42-45.

[8] 黃瑾,沈娜,劉厚佳,等. ICF信息要素完整性研究[J].藥學(xué)服務(wù)與研究,2011,11(2):123-126.

[9] 王曉霞,李育民.我院藥物臨床試驗實施知情同意工作的幾點體會[J].中國藥物與臨床,2009,9(8):772-773.

[10] 楊釗,李春瀟,武志昂.關(guān)于加強臨床試驗中受試者權(quán)益保護的探討[J].中國藥師,2013,16(4):610-613.

[11] 楊春梅,袁丹江.醫(yī)療器械臨床試驗中知情同意常見的問題預(yù)對策[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2015,30(6):148-150.

[12] 張勇.藥物臨床試驗損害賠償探討[J].中國醫(yī)院,2013,17(10): 34-36.

Application of PDCA in Informed Consent Management in Medical
Instrument Clinical Trials in Department of Orthopedics in the Hospital

WANG Lei, QU Xin-tao, YU Xiu-chun
Department of Orthopedics, General Hospital of Jinan Military Area Command of PLA, Jinan Shandong 250031, China

The PDCA (Plan-Do-Check-Action) cycle was utilized in the hospital to carry out special rectifcation of ICF (Informed Consent Form) in medical instrument clinical trials. Altogether 10 medical instrument clinical trials and 312 ICFs that had been accomplished in Department of Orthopedics in the hospital between January 2011 to December 2012 were selected as Control Group; while, 9 medical instrument clinical trials and 298 ICFs that had been accomplished in Department of Orthopedics in the hospital between January 2013 to December 2014 were selected as Rectification Group. In line with quality evaluation criteria of ICF design and informed consent implementation, the scores of preand post-rectifcation ICF design, informed consent implementation and each element were compared and analyzed. The study result showed feasibility and effectiveness of application of PDCA in special rectifcation of ICF in medical instrument clinical trials. It could signifcantly improve informed consent quality of medical instrument clinical trials.

informed consent; medical instrument clinical trials; plan-do-check-action; rights and interests of the subjects

R197.3

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.07.047

1674-1633(2016)07-0146-03

2015-07-28

2015-08-26

本文作者：王磊，碩士研究生。

于秀淳，主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師。

作者郵箱：wanglei90h@126.com