剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診治技術(shù)進(jìn)展

劉美娟，王紹光，殷偉紅，李建林，姜梅萍，高凌云，陳曉然，林千涵

1.煙臺毓璜頂醫(yī)院，a.超聲科；b.婦產(chǎn)科；c.放射科，山東 煙臺 264000；2.濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，山東 煙臺 264100；3.首都醫(yī)科大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100069

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診治技術(shù)進(jìn)展

劉美娟1a，王紹光1b，殷偉紅2，李建林1c，姜梅萍1a，高凌云1a，陳曉然1a，林千涵3

1.煙臺毓璜頂醫(yī)院，a.超聲科；b.婦產(chǎn)科；c.放射科，山東 煙臺 264000；2.濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，山東 煙臺 264100；3.首都醫(yī)科大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100069

本文簡單敘述了剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)，并分別介紹了HCG檢測、超聲檢查、MRI檢查、三維CT血管造影檢查和內(nèi)鏡檢查等檢查方法各自的優(yōu)缺點(diǎn)，并對腹腔鏡及宮腔鏡清宮術(shù)、開腹病灶切除術(shù)及全子宮切除術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)、陰式手術(shù)等手術(shù)方法做一對比。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；發(fā)病機(jī)制；早期診斷；超聲；MRI；血管造影

0 引言

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy，CSP）是妊娠囊種植在前次剖宮產(chǎn)瘢痕部位的一種特殊類型的異位妊娠，為剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。文獻(xiàn)報(bào)道CSP發(fā)生率約為1∶1800～2216，占異位妊娠的1%～6%[1-2]。瘢痕妊娠因缺乏特異性臨床表現(xiàn)，對本病認(rèn)識不充分時易致誤診。由于瘢痕處肌壁薄弱而纖維組織增多，此處妊娠后容易發(fā)生大出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重危及患者生命，因此早期診斷和正確治療至關(guān)重要。

1 CSP發(fā)病機(jī)制

其發(fā)病機(jī)制是由于剖宮產(chǎn)術(shù)使子宮肌層的連續(xù)性中斷，可能形成通向?qū)m腔的竇道，當(dāng)再次妊娠時，孕卵種植于該竇道中，形成剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠[3]。胚胎發(fā)育過程中絨毛直接侵入肌層甚至穿透肌層。Jurkovic等[4]發(fā)現(xiàn)瘢痕部位子宮內(nèi)膜及肌層存在微小缺陷伴隨纖維化及新生血管形成不良。另外，剖宮產(chǎn)的手術(shù)方式和術(shù)后效果也可能影響瘢痕部位妊娠的發(fā)生。現(xiàn)有研究[5]發(fā)現(xiàn)，子宮切口雙層縫合與單層鎖邊縫合方式對術(shù)后切口愈合的影響有明顯的差異，雙層縫合切口愈合較好。

2 CSP的臨床表現(xiàn)

該病發(fā)生在育齡婦女，患者均有剖宮產(chǎn)史，其臨床表現(xiàn)無特異性，文獻(xiàn)報(bào)道[6]約36.8%的患者無任何臨床癥狀，超聲檢查偶然發(fā)現(xiàn)。可能出現(xiàn)的癥狀包括：停經(jīng)后腹痛、伴或不伴有陰道出血、無痛性陰道出血呈點(diǎn)滴狀或大出血、人工流產(chǎn)或刮宮術(shù)中或術(shù)后大出血或反復(fù)出血。隨著妊娠的進(jìn)展，CSP發(fā)生子宮破裂和大出血的危險逐漸增加，若突發(fā)劇烈腹痛、暈厥或休克、腹腔內(nèi)出血則提示子宮破裂。

3 診斷

3.1 病史

患者既往剖宮產(chǎn)史，有停經(jīng)史，文獻(xiàn)報(bào)道[7]平均妊娠（7.5±2.5）周出現(xiàn)臨床癥狀。

3.2 輔助檢查

3.2.1 HCG檢測

血β-HCG值與正常妊娠沒有明顯差別，與相對應(yīng)的妊娠周數(shù)基本符合。但由于宮內(nèi)妊娠時正常發(fā)育的絨毛分泌HCG量很大，48 h的β-HCG滴度上升超過60%；而剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠時由于瘢痕處局部血運(yùn)較差，48 h的血β-HCG滴度上升低于50%。這一特征有助于該疾病的早期診斷[8]。血β-HCG值是判斷治療效果、監(jiān)測隨訪的重要指標(biāo)。

3.2.2 超聲檢查

超聲是首選檢查方法。文獻(xiàn)報(bào)道[9]86.4%的CSP在妊娠早期可經(jīng)陰道超聲（Transvaginal scan，TVS）確診。CSP的超聲診斷依據(jù)為：① 宮腔空虛，未見妊娠囊；② 宮頸管空虛，未見妊娠囊；③ 病灶位于子宮峽部的前方；④ 膀胱和病灶間子宮肌層薄弱或缺失；⑤ 彩色多普勒血流成像在病灶滋養(yǎng)層周邊探及豐富血流信號，血流頻譜顯示高速（PSV＞20 cm/s）低阻（RI＜1）。而三維多普勒超聲的應(yīng)用[10]能夠通過三維立體成像進(jìn)一步明確病灶外滋養(yǎng)層的解剖形態(tài)，同時能夠量化瘢痕妊娠處新生血管形成的變化，從而用于監(jiān)測子宮動脈栓塞治療時的血流改變情況。Seow KM等[2]將CSP分成2種類型：① 孕囊型：病灶內(nèi)可見妊娠囊樣結(jié)構(gòu)，記錄有無胎芽及胎心搏動；依據(jù)孕囊的生長方式，孕囊型可以進(jìn)一步分為內(nèi)生型和外生型2類；② 包塊型：病灶內(nèi)部回聲雜亂，未見妊娠囊樣結(jié)構(gòu)。而Vial等[10]將CSP分為2種類型：① 內(nèi)生型：孕囊著床在剖宮產(chǎn)瘢痕處，并且能夠繼續(xù)向頸峽部或?qū)m腔內(nèi)生長；② 外生型：絨毛植入到剖宮產(chǎn)瘢痕的裂隙中浸潤性生長，隨著孕囊的不斷生長，局部的包塊可凸向子宮表面的漿膜層，甚至突破漿膜層向腹腔內(nèi)生長。

3.2.3 MRI檢查

由于MRI對軟組織的空間分辨率高且具有多平面直接成像的特點(diǎn)，其對子宮前壁下段剖宮產(chǎn)瘢痕區(qū)的臟器結(jié)構(gòu)的評估優(yōu)于超聲，并且MRI可以更精確測量病灶的體積，因此更有助于CSP治療方法的選擇[11]。但是，由于MRI檢查費(fèi)用昂貴且耗時較長，對于超聲檢查難以確診的病例，可進(jìn)一步行MRI檢查。Qiang Huang等[12]認(rèn)為MRI在診斷CSP方面具有較高的特異性；超聲的初次診斷特異性較低，但超聲能夠重復(fù)操作，特異性大大提高。重復(fù)超聲與MRI在診斷CSP方面具有相同的特異性。

3.2.4 三維CT血管造影檢查

除超聲及MRI檢查外，有學(xué)者[13]報(bào)道了三維CT血管造影在評估CSP的子宮胎盤間血管形成中有潛在的價值。報(bào)道了1例CSP患者在經(jīng)歷3個周期的甲氨蝶呤（MTX）治療后，超聲檢查發(fā)現(xiàn)妊娠囊體積增大，其周圍的滋養(yǎng)血管仍持續(xù)存在，但三維CT血管造影發(fā)現(xiàn)子宮胎盤間的血管有減少趨勢，遂行宮腔鏡下瘢痕處妊娠病灶切除，未發(fā)生大流血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2.5 內(nèi)鏡檢查

（1） 診斷性宮腔鏡：宮腔鏡可清楚地觀察到空虛的子宮腔及子宮下段妊娠組織。

（2） 診斷性腹腔鏡：腹腔鏡下典型的CSP表現(xiàn)為子宮下段膨大，呈紫藍(lán)色，“橙紅色”肉樣組織從膀胱后方的原子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處膨出。雙側(cè)輸卵管及卵巢外觀正常。

4 治療

4.1 期待治療

Vial等[10]認(rèn)為，如果患者有繼續(xù)妊娠的要求并且超聲顯示孕囊向?qū)m腔內(nèi)生長，可考慮期待治療。1995年，Herman等[14]報(bào)道1 例瘢痕妊娠患者經(jīng)過期待治療至孕35周，后因子宮破裂行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束妊娠。2012年Bai等[15]報(bào)道1例妊娠囊向?qū)m腔生長的瘢痕妊娠患者順利期待至孕36周后行剖宮產(chǎn)終止妊娠，分娩一體重達(dá)2.95 kg男嬰。

4.2 藥物保守治療

藥物治療適用于生命體征平穩(wěn)、無大量陰道流血及腹痛、孕周＜8周、血清β-HCG＜20000 IU/L、影像學(xué)檢查無子宮破裂征象的CSP患者。主要包括全身用藥、局部囊內(nèi)注射、局部與全身聯(lián)合用藥三種方案。

全身用藥常用的藥物為MTX（甲氨蝶呤），其全身藥物治療的失敗率達(dá)57%[16-17]。治療有2種方案：① 單劑量方案：50 mg /m2，肌注；② 序貫給藥方案：第1、3、5、7 d給予甲氨蝶呤1 mg/kg肌注，第2、4、6、8 d給予四氫葉酸0.1 mg/kg肌注，8 d為一療程。當(dāng)患者血HCG水平高于5000 IU/L時，需要增加其他的干預(yù)治療。MTX治療的缺點(diǎn)是住院時間長、病灶吸收及血清β-HCG下降慢，不能完全避免用藥后出現(xiàn)大出血，甚至子宮切除等并發(fā)癥[18]。

局部囊內(nèi)注射，由于MTX全身用藥β-HCG下降緩慢，妊娠包塊吸收平均需要數(shù)月。某些研究表明傾向于采用MTX囊內(nèi)注射，以提高局部藥物濃度，迅速阻斷妊娠發(fā)展。甲氨蝶呤局部用藥，劑量為1 mg/kg，注射方式包括經(jīng)腹部注射以及經(jīng)陰道途徑穿刺注射。有報(bào)道[19]經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下的局部甲氨蝶呤藥物注射治療是一種卓越的治療方法，尤其是針對出現(xiàn)搏動胎心的妊娠囊。局部與全身聯(lián)合用藥具體方案多種多樣，例如MTX囊內(nèi)注射+MTX（口服、肌內(nèi)注射或靜脈注射）、高滲葡萄糖囊內(nèi)注射+MTX口服。

北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科一項(xiàng)回顧性CSP病例分析[20]對局部、全身及聯(lián)合用藥三種治療方案進(jìn)行比較，結(jié)果表明：

三組的成功率、治療前血β-HCG及治療后β-HCG轉(zhuǎn)陰

時間均無顯著差異。

4.3 手術(shù)治療

Seow等[21]研究顯示，在藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行手術(shù)治療可縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)出血量。

4.3.1 腹腔鏡及宮腔鏡清宮術(shù)

當(dāng)孕囊突向?qū)m腔方向生長時，可選擇宮腔鏡治療，其優(yōu)點(diǎn)是安全、有效、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快。手術(shù)方法是宮腔鏡直視下切除妊娠病灶，并對創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血。對于孕囊較大，有出血傾向的CSP患者，可考慮于宮腔鏡手術(shù)前先行UAE，或UAE聯(lián)合MTX灌注治療，可減少術(shù)中出血。但是宮腔鏡手術(shù)不能修補(bǔ)剖宮產(chǎn)瘢痕處缺損，如操作不當(dāng)易導(dǎo)致子宮穿孔，臨床上常在腹腔鏡監(jiān)測下或兩者聯(lián)合治療CSP。

當(dāng)孕囊種植于瘢痕深部時，可選擇腹腔鏡治療，其缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)時間較長，術(shù)中仍有大出血的風(fēng)險，因前次剖宮產(chǎn)手術(shù)后可能形成的膀胱子宮粘連，在分離過程中有膀胱損傷的風(fēng)險。腹腔鏡手術(shù)的主要方式為妊娠病灶切除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中沿瘢痕處妊娠組織邊緣切除病灶，然后縫合子宮缺損，可以降低再次發(fā)生CSP的風(fēng)險。當(dāng)孕囊突向腹腔和膀胱時，則更適宜采用宮腹腔鏡聯(lián)合治

療[22]。

4.3.2 開腹病灶切除術(shù)及全子宮切除術(shù)

對于高度懷疑出現(xiàn)包塊破裂、子宮破裂、腹腔內(nèi)出血、生命體征不平穩(wěn)的患者需要行急診開腹手術(shù)。可選擇妊娠病灶切除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)甚至子宮切除術(shù)。在切除瘢痕處妊娠物的同時，也清除了與宮腔相連的腔隙或竇道，對于無生育要求或在大出血等緊急情況下，為了保全患者生命可行全子宮切除，但一般情況下應(yīng)盡量保留子宮。缺點(diǎn)是開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、住院時間長、術(shù)后恢復(fù)時間長。

4.3.3 子宮動脈栓塞術(shù)

子宮動脈化療栓塞術(shù)（Uterine Artery Chem-embolisation，UACE）優(yōu)勢在于子宮動脈直接給藥于病變部位、肝腎功能損傷減少、避免清宮術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的大出血、栓塞劑吸收后子宮動脈能再通，保留了生育功能。有報(bào)道顯示[23-24]，子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)有99.1%～100%的成功率。缺點(diǎn)是單純子宮動脈栓塞術(shù)并不能保證在一定時間內(nèi)使妊娠囊完全缺血死亡，甚至可能建立新的側(cè)支循環(huán)而導(dǎo)致栓塞失敗。其主要并發(fā)癥有子宮缺血壞死、異位栓塞癥狀等。

4.3.4 陰式手術(shù)

2011年Kang等[25]報(bào)道了第1 例陰式手術(shù)清除CSP病灶，并認(rèn)為該術(shù)式可能是一種出血量較小的微創(chuàng)治療的新方法。Li等[26]對49例CSP患者行經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠病灶切除術(shù)及子宮修補(bǔ)術(shù)，其手術(shù)成功率為97.95%。但是，如果剖宮產(chǎn)瘢痕處與膀胱等周圍組織粘連致密，則無法行陰式手術(shù)，需轉(zhuǎn)為腹腔鏡或開腹手術(shù)。該術(shù)式是于陰道前壁的膀胱溝下弧形切開陰道黏膜，分離膀胱后壁附著于宮頸前的疏松組織，上推膀胱后暴露出位于子宮峽部的瘢痕妊娠病灶，直視下予以病灶清除以及原子宮瘢痕修復(fù)。

5 總結(jié)

綜上所述，CSP是剖宮產(chǎn)的一種少見的危險的并發(fā)癥，早期診斷及合理治療是CSP獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵。重復(fù)超聲是首選診斷方法；治療方面目前國內(nèi)外尚無被認(rèn)為完全有效的、統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)根據(jù)患者的生命體征、血清β-HCG水平、病灶類型等情況進(jìn)行綜合分析，選擇個體化治療方案。

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Progress in Diagnosis and Treatment Technology of Caesarean Scar Pregnancy

LIU Mei-juan1a, WANG Shao-guang1b, YIN Wei-hong2, LI Jian-lin1c, JIANG Mei-ping1a, GAO Ling-yun1a, CHEN Xiao-ran1a, LIN Qian-han3

1. a.Department of Ultrosound; b. Depart ment of Obstetric and Gynecology; c.Department of Radiology, Yantai Yuhuangding Hospital, Yantai Shandong 264001, China; 2.Department of Ultrosound, Yantai Affiliated Hospital of Binzhou Medical University, Yantai Shandong 264100, China; 3. School of Basic Medicine, Capital Medical University, Beijing 100069, China

This paper briefly described the pathogenesis and clinical manifestations of cesarean scar pregnancy, and introduced the advantages and disadvantages of HCG (Human Chorionic Gonadotropin), ultrasound, MRI (Magnetic Resonance Imaging), 3D CT (Computerized Tomography) angiography and endoscopy examination methods respectively. Comparisons of laparoscopy and hysteroscopy curettage, abdominal tumor resection surgery and entire womb excision surgery, uterine artery embolization and vaginal surgery were made.

cesarean scar pregnancy; pathogenesis; early diagnosis; ultrasound; MRI; angiography

R714.2

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.07.060

1674-1633(2016)07-0176-04

2016-04-18

2016-06-07

殷偉紅，濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科副主任，副主任醫(yī)師。

通訊作者郵箱：1249628759@qq.com