胡曉娟，李可蘭

莫西沙星早期強化治療結(jié)核性胸膜炎的臨床觀察

胡曉娟1，李可蘭2

目的 觀察莫西沙星早期強化治療結(jié)核性胸膜炎的臨床效果。方法 選取畢節(jié)市某人民醫(yī)院感染科收治的初治結(jié)核性胸膜炎患者88例，隨機分成觀察組（n=44）和對照組（n=44），對照組應用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等常規(guī)抗結(jié)核藥物，以及胸腔穿刺引流等常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用莫西沙星早期強化治療兩周，觀察并比較兩組患者治療后胸腔積液吸收情況，胸膜粘連肥厚情況，臨床治療效果以及藥物不良反應情況。結(jié)果 所有患者臨床隨訪觀察1～6個月，觀察組治療1個月后胸腔積液完全吸收38例，平均吸收時間為（19.35±2.16）d，對照組治療1個月后胸腔積液完全吸收26例，平均吸收時間為（26.17±3.08）d，兩組平均吸收時間相比差異有統(tǒng)計學意義（t=3.245，P=0.037）；治療6個月后觀察組胸膜粘連增厚3例（6.8%）少于對照組的11例（27.5%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.453，P=0.011）；觀察組臨床治療有效40例（90.9%），高于對照組33例（82.5%），差異無統(tǒng)計學意義；觀察組藥物不良反應8例（18.2%），與對照組7例（15.9%）比較，差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論 莫西沙星早期強化治療結(jié)核性胸膜炎能夠促進胸腔積液的早期吸收，減輕胸膜粘連和肥厚，無明顯增加抗結(jié)核藥物的不良反應。

莫西沙星；肺結(jié)核；胸膜炎；一線抗結(jié)核藥物

結(jié)核病是導致成人病死的主要傳染病之一。據(jù)統(tǒng)計每年全球約有1000萬人感染結(jié)核病，近200萬人死亡，結(jié)核病的預防與治療形勢愈發(fā)嚴峻［1］，我國結(jié)核病患病群體眾多，據(jù)統(tǒng)計，我國肺結(jié)核病的發(fā)病率和病死率占甲、乙類傳染病的第一位［2］，而貴州地區(qū)是我國結(jié)核病的高發(fā)地區(qū)。莫西沙星是第四代氟喹諾酮類藥物，具有吸收好、利用率高、不良反應少等優(yōu)點，目前已經(jīng)被廣泛應用在各種結(jié)核疾病的治療中［3，4］。畢節(jié)市某人民醫(yī)院在對結(jié)核性胸膜炎進行常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用莫西沙星針劑進行早期強化治療，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下，以期為臨床治療結(jié)核性胸膜炎提供更好的方案。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2012-09至2015-09筆者所在醫(yī)院感染科收治的初治結(jié)核性胸膜炎患者88例為研究對象。隨機分為觀察組與對照組，觀察組44例，男28例，女16例，年齡16～58歲，平均（36.37±11.35）歲；病程13～17 d，平均（15.56±2.27）d，其中大量胸腔積液17例，中等胸腔積液27例。對照組44例，男29例，女15例，年齡23～59歲，平均（38.17±10.01）歲，病程14～19 d，平均（17.42±2.85）d，其中大量胸腔積液15例，中等胸腔積液29例；兩組患者均無明顯的基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥，胸腔積液常規(guī)生化檢驗均提示為滲出液，并在性別、年齡、病程、胸腔積液類型等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：治療前所有患者均經(jīng)過臨床表現(xiàn)、胸水化驗、胸部B超、計算機X線斷層掃描（computed tomography，CT）檢查等確診，均符合內(nèi)科學（第8版）診斷標準［5］。排除標準：（1）合并嚴重的心、肝、腎臟功能疾病，不能耐受抗結(jié)核治療；（2）明確診斷為包裹性胸腔積液或胸膜粘連增厚；（3）B超或者CT確診有少量胸腔積液；（4）變態(tài)反應性疾病，需要長期使用免疫抑制藥；（5）病程超過30 d。

1.3 治療方法 對照組均采用2HREZ/10HRE方案抗結(jié)核治療，即異煙肼（H）0.3 g、利福平（R）0.45 g、吡嗪酰胺（Z） 1.5 g、乙胺丁醇（E） 0.75 g，療程1年，同時口服潑尼松30 mg/（次·d），每周減量5 mg。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上，加用莫西沙星針（德國拜耳，0.4 g/瓶）， 0.4 g/（次·d），靜脈滴注維持2周。入院后均根據(jù)B超定位，胸腔穿刺抽取胸腔積液，抽液具體量根據(jù)患者具體情況而定，首次抽液量小于800 ml，其余每次抽液量800～1200 ml，2～3次/周，直至胸液積液不能抽出為止。所有患者住院治療3～4周，然后出院后繼續(xù)口服抗結(jié)核藥物治療，藥物均在有效期內(nèi)使用。

1.4 觀察指標 （1）兩組均于治療1個月、6個月后復查胸部CT，觀察、記錄胸腔積液吸收情況（胸腔積液量和吸收時間）、胸膜肥厚粘連情況；（2）定期門診復查血、尿常規(guī)及肝腎功能；（3）觀察記錄藥物不良反應發(fā)生情況。

1.5 療效判定標準 （1）治愈：臨床癥狀全部消失，胸水完全吸收，無胸膜粘連及肥厚；（2）有效：臨床癥狀明顯改善，胸水大部分吸收，有輕度的胸膜粘連和肥厚；（3）無效：治療完成后仍見胸腔積水，有明顯的胸膜粘連和肥厚［5］。有效率=（治愈數(shù)+有效數(shù)）/總例數(shù)×100 %。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以描述，組間比較采用組間t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)及構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療效果 觀察組治愈26例（59.1%），有效14例（31.8%），無效4例（9.1%），有效率90.9%（40/44）；剔除對照組隨訪臨床資料不全4例，其余治愈17例（42.5%），有效16例（25.0），無效7例（17.5%），有效率82.5%（33/40），治療無效者均轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)治療，觀察組臨床治療有效率高于對照組，但兩組差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.302，P=0.254）。

2.2 胸腔積液吸收情況 觀察組治療1個月后胸腔積液完全吸收38例（86.4%），而對照組治療1個月后胸腔積液完全吸收26例（65.0%），兩組相比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.271，P=0.022）；觀察組平均完全吸收時間為（19.35±2.16） d，短于對照組（26.17±3.08） d，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t=3.245，P=0.037）。

2.3 胸膜增厚粘連情況 觀察組治療6個月后發(fā)生胸膜增厚粘連3例（6.8%），對照組11例（27.5%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.453，P=0.011）。

2.4 不良反應情況 觀察組有8例不良反應，其中胃腸道癥狀5例（11.4%），神經(jīng)系統(tǒng)癥狀1例（2.3%），肝腎功損害2例（18.2%），不良反應發(fā)生率為18.2%；對照組有7例不良反應，其中胃腸道癥狀4例（10.0%），神經(jīng)系統(tǒng)癥狀2例（5.0%），肝腎功損害1例（2.5%），不良反應發(fā)生率為17.5%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.007，P=0.936）。

3 討論

結(jié)核性胸膜炎是肺外結(jié)核中最常見的結(jié)核感染形式，是由于靠近胸膜的原發(fā)結(jié)核桿菌病灶直接侵入胸膜，或經(jīng)淋巴管血行播散至胸膜而引起高度變態(tài)反應導致滲出性炎性反應，其臨床上常見于青年人，大多數(shù)患者呈急性發(fā)病，基本上在1個月內(nèi)起病，典型的結(jié)核性胸膜炎其臨床特征為結(jié)核的全身中毒癥狀和胸腔積液所致的局部癥狀，影像學資料提示單側(cè)胸腔少到中等量的積液［6］。結(jié)核性胸膜炎如不能得到及時治療，形成包裹性胸膜炎，嚴重影響患者的肺功能，甚至需要外科手術(shù)治療，因此對結(jié)核性胸膜炎早期采取及時有效的治療非常重要。目前，臨床多采用化學藥物抗結(jié)核及胸腔穿刺抽取積液聯(lián)合治療結(jié)核性胸膜炎，以達到恢復肺功能，降低并發(fā)癥，提高療效的目的。但近些年來，抗結(jié)核藥物的濫用，引起大量耐藥菌株的出現(xiàn)，使得一些初治結(jié)核性胸膜炎患者往往對常規(guī)抗結(jié)核藥物敏感性差甚至耐藥，影響了藥物的抗結(jié)核效果，導致療效不佳［7，8］。因此，提高結(jié)核性胸膜炎的早期療效，預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，是結(jié)核性胸膜炎治療中面臨的新問題。

近年來，阿米卡星、左氧氟沙星、胸腺肽、注射用尿激酶等藥物被廣泛引用到結(jié)核性胸膜炎的臨床治療中，取得不錯的臨床效果［9-11］，其中氟諾酮類抗生素是臨床應用頻繁、認可度高的二線抗結(jié)核藥物。左氧氟沙星是臨床廣泛應用的二線抗結(jié)核藥物，但是左氧氟沙星的長期應用也產(chǎn)生了對其耐藥的結(jié)核菌株，臨床治療效果也逐漸減弱［12］。在研究新藥的探索中，莫西沙星為8-甲氧基氟喹諾酮類抗菌藥，是一種新型氟喹諾酮類抗生素，通過作用于結(jié)核分枝桿菌拓樸異構(gòu)酶，抑制細菌的脫氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid， DNA）復制、轉(zhuǎn)錄、修復及重組所需的細菌DNA拓撲異構(gòu)酶發(fā)揮抗菌作用。該藥具有廣譜抗菌活性，對肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌肺炎、結(jié)核桿菌等均敏感，具有藥物吸收良好、藥物作用濃度高、組織滲透性強和生物利用度高等優(yōu)點，在肺部、胸膜、支氣管黏膜和痰液中均可達到較高的濃度， 而且已證實與其他抗結(jié)核藥物之間有協(xié)同作用［13，14］，同時由于其組織結(jié)構(gòu)中有甲基側(cè)鏈，則可顯著提高藥物的抗菌和殺菌生物學活性作用［15，16］。在結(jié)核性胸膜炎治療方面，研究結(jié)果表明莫西沙星與一線抗結(jié)核藥物治療效果相比，胸腔積液復發(fā)少，胸膜增厚粘連、包裹、蜂窩分隔發(fā)生率低，能夠有效減輕胸膜肥厚和改善肺功能［17］。本研究表明，在結(jié)核性胸膜炎的前兩周進行莫西沙星早期強化治療，1個月后能夠促進胸水的吸收，減輕后期治療過程中的胸膜肥厚和粘連，促進結(jié)核性胸膜炎患者的早期臨床康復，很多的臨床研究也證明了這一點［18］。本研究中觀察組結(jié)核性胸膜炎臨床治療的有效率與對照組無明顯統(tǒng)計學差異，但臨床治療有效率為90.9 %，高于對照組75.0 %，原因可能與納入本研究結(jié)核性胸膜炎患者的病例數(shù)目過少有關(guān)。但是，需要進一步研究證實。

莫西沙星抗結(jié)核的臨床主要不良反應較少，主要包括消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等不良反應［19，20］。本研究結(jié)果表明，莫西沙星早期強化治療與常規(guī)抗結(jié)核藥物治療不良反應無明顯增加，差異無明顯統(tǒng)計學差異，提示莫西沙星早期強化治療結(jié)核性胸膜炎臨床應用安全，無明顯增加抗結(jié)核藥物的不良反應。總之，莫西沙星早期強化治療可以增強結(jié)核性胸膜炎的臨床治療效果，促進胸水的吸收，減輕胸膜肥厚和粘連，無明顯增加抗結(jié)核藥物的不良反應，值得臨床推廣與應用。

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（2016-05-16 收稿 2016-08-23 修回）

（責任編輯 潘奕婷）

Observation on clinical effect of moxifloxacin on the early and intensive treatment of tuberculous pleurisy

HU Xiaojuan1and LI Kelan2. 1. Teaching and Research Section of Internal Medicine， Bijie Medical College， Bijie 551700， China；2. Department of Infectious Disease， The First People's Hospital of Bijie City， Bijie 551700， China

Objective To investigate the clinical effect of moxifloxacin on the early and intensive treatment of tuberculous pleurisy. Methods 88 cases of patients with tuberculous pleurisy from the department of infectious disease in a people's hospital of Bijie city， were randomly divided into two groups: observation group （n=44） and control group （n=44）. The patients in control group were treated by conventional oral anti-TB drugs， such as isoniazid， rifampicin， pyrazinamide， ethambutol， etc. and pleural puncture fluid therapy， while those in the observation group were given early and intensive treatment of moxifloxacin in two weeks， which was based on the conventional treatment. The clinical symptoms， adverse drug reactions， the absorption of pleural effusion， reduce pleural adhesion and hypertrophy were observed and compared between the two groups. Results All patients were followed up for 1-6 months. There was a total of 38 cases of complete absorption in the observation group， the mean absorption time of pleural effusion was （19.35±2.16） d， and those in the control group was 26 cases and （26.17±3.08） d， respectively， and there was a significant difference between two groups （t=3.245， P=0.037） . The incidence of pleural thickening and adhesion in observation group （n=3） was lower than that in the control group （n=11）， and the difference was statistically significant （χ2=6.453， P=0.011）. 40 cases in the observation group with effective clinical treatment outcome， which was higher than 33 cases in the control group， the difference was not statistically significant. 8 cases in observation groups with adverse drug reaction， and 7 cases in the control group， the difference was not statistically significant. Conclusions Early and intensive treatment with moxifloxacin on tuberculous pleurisy can improve the early absorption of pleural effusion and reduce pleural adhesion and hypertrophy， and do not obviously increase adverse drug reaction.

moxifloxacin；tuberculous； exudative pleurisy； first-line anti-TB drugs

R521.7

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.09.006

胡曉娟，本科學歷，住院醫(yī)師，E-mail：519916322@qq.com

1. 551700，貴州省畢節(jié)醫(yī)學高等?？茖W校內(nèi)科教研室；2. 551700，貴州省畢節(jié)市第一人民醫(yī)院感染科