王宗科，張 天，李桂花

非勞力性熱射病19例

王宗科，張 天，李桂花

回顧19例非勞力性熱射?。╪onexertional heatstroke，NHS）患者的臨床資料，并分析其治療效果、病情進(jìn)展及最終轉(zhuǎn)歸。得出：快速降溫可有效改善預(yù)后，及時(shí)診斷并糾正休克、多臟器功障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）及彌散性血管內(nèi)凝血（disseminate dintravascular coagulation，DIC）是成功救治的關(guān)鍵。

非勞力性熱射??；多臟器功障礙綜合征；彌散性血管內(nèi)凝血

熱射病分為勞力性熱射?。╡xertional heatstroke，EHS）和非勞力性熱射?。╪onexertional heatstroke，NHS），患者由于非調(diào)節(jié)性體溫升高出現(xiàn)高熱甚至超高熱，病情進(jìn)展迅速，病死率高（21%～63%），為臨床危重癥［1］?？焖?、及時(shí)、有效的降溫是治療熱射病的首要措施，決定患者預(yù)后［2］。2015-07，新疆石河子市出現(xiàn)持續(xù)高溫?zé)o風(fēng)天氣，最高氣溫在41 ℃以上，太陽(yáng)直射下溫度達(dá)60 ℃以上。在這種天氣下工作的人易發(fā)生EHS；而在沒有制冷設(shè)備且通風(fēng)較差的情況下，具有基礎(chǔ)病的老年人因體溫調(diào)節(jié)及散熱功能低下更容易罹患NHS。

在此期間，石河子某附屬醫(yī)院急診科收治19例確診為NHS的患者，現(xiàn)將其救治體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015-07-19至2015-07-25就診于我院并收住入院NHS患者19例，其中男性10例，女性9例，年齡65～89歲，平均（76.0±5.9）歲，體溫（39.3±0.8）℃。19例患者均符合NHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.2 臨床表現(xiàn) 19例患者均有高熱、意識(shí)障礙、發(fā)病早期有大量出汗繼而無(wú)汗癥狀，多為居住在通風(fēng)不良環(huán)境的年老體衰居民。19例患者均患有基礎(chǔ)疾病，其中伴有高血壓者9例，腦出血后遺癥者2例，慢性阻塞性肺疾病者7例，心力衰竭者6例，肺心病者2例，惡性腫瘤者2例，腦梗死后遺癥者4例，糖尿病者5例，肺部感染者6例。病程中出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）者2例，急性呼吸窘迫綜合征者8例（使用呼吸機(jī)輔助通氣者7例），多臟器功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）者11 例，橫紋肌溶解者10 例。

1.3 治療

1.3.1 降溫治療 （1）物理降溫：將冰袋放置在頸、腋、腘及腹股溝等大動(dòng)脈處，通過增強(qiáng)熱傳導(dǎo)降溫；用20 ℃左右的溫水不斷擦拭患者身體，并用電風(fēng)扇吹風(fēng)，增強(qiáng)蒸發(fā)對(duì)流散熱；4～10 ℃的晶體液快速靜脈滴注［4］，進(jìn)行血管內(nèi)降溫。（2）藥物降溫：氯丙嗪50 mg，異丙嗪50 mg，哌替啶100 mg配置成冬眠合劑，加入5%葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注，用于人工冬眠調(diào)節(jié)體溫，配合物理降溫。

1.3.2 改善通氣 保持呼吸道通暢，舌后墜時(shí)使用口咽通氣管，吸痰、及時(shí)清除呼吸道分泌物，過度通氣者使用面罩吸氧，合并呼吸衰竭者及時(shí)給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.3.3 其他 （1）及時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇，密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化。（2）糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。（3）由于血容量不足，外周血管收縮胃腸缺血，導(dǎo)致腸屏障功能受損，腸內(nèi)細(xì)菌可引起自身感染；老年患者多合并肺基礎(chǔ)病變，發(fā)生呼吸道感染概率大。早期選用足量、腎毒性小、抗菌譜廣的抗生素控制感染，并配合使用清除炎性因子類藥物是搶救熱射病的重要措施［5］。（4）保護(hù)重要臟器功能如心、肝、腎、腦，早期識(shí)別及糾正DIC，防治MODS。（5）補(bǔ)充糖、氨基酸、脂肪、維生素等，早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

1.3.4 加強(qiáng)護(hù)理 嚴(yán)密觀察呼吸、血壓、脈搏、心率、心律、意識(shí)、尿量等生命體征變化。注意對(duì)各種出血征象的觀察和預(yù)防，口腔護(hù)理應(yīng)輕柔，吸痰的時(shí)間、壓力和深度適中，避免引起口腔及呼吸道損傷。勤翻身，保持床單和衣物的整潔、干凈、柔軟、舒適，保護(hù)受壓皮膚，避免壓瘡的發(fā)生。

1.4 結(jié)果 19例熱射病患者中，1例因高溫狀態(tài)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)MODS，且家屬拒絕入住重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU），該患者在24 h內(nèi)死亡。7例入住ICU并使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者，2例因年紀(jì)大、基礎(chǔ)病變重，病程中出現(xiàn)DIC、MODS死亡； 5例病情穩(wěn)定脫機(jī)后出院。4例入院時(shí)病情較穩(wěn)定，入院治療5 d，病情穩(wěn)定后出院。7例經(jīng)超過1周的治療，病情穩(wěn)定出院。

2 討論

熱射病是機(jī)體體溫調(diào)節(jié)障礙，產(chǎn)熱與散熱失衡引起體內(nèi)大量熱蓄積導(dǎo)致體溫升高。高熱可造成細(xì)胞內(nèi)蛋白變性、細(xì)胞膜機(jī)構(gòu)破壞，從而導(dǎo)致細(xì)胞死亡。老年人因體弱、各器官功能減退，高熱耐受能力差，發(fā)病較青年人隱匿，但病情發(fā)展迅速，病死率高。本研究納入的19例NHS均存在慢性基礎(chǔ)疾病，且入院時(shí)均有不同程度的意識(shí)改變。病程中，患者各器官出現(xiàn)不同程度功能障礙，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酐、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等反應(yīng)肝、腎、橫紋肌等功能的生化指標(biāo)顯著升高，二氧化碳結(jié)合力降低，考慮為微循環(huán)障礙、組織灌注不足，如果任其發(fā)展，最終可引起多器官功能障礙導(dǎo)致患者死亡。因此，早期采取積極有效的治療措施，阻斷病程發(fā)展，防止主要臟器功能衰竭十分重要。

2.1 降溫 躁動(dòng)患者給予鎮(zhèn)定，減少產(chǎn)熱。本研究中譫妄、躁動(dòng)患者給予丙泊酚鎮(zhèn)定，并嚴(yán)密觀察其呼吸及血流動(dòng)力學(xué)情況。由于體溫調(diào)節(jié)障礙及汗腺衰竭，使用安痛定、柴胡類降溫藥物效果不佳?？墒褂枚吆蟿╊愔袠行越禍厮幬锱浜衔锢斫禍?，力爭(zhēng)在4 h內(nèi)將中心體溫降至38.5 ℃以下。護(hù)理勤用酒精或20 ℃左右的溫水擦拭患者體表，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中心體溫（肛溫），控制液體滴注速度尤其是合并心功能不全者。2.2 保護(hù)重要臟器 熱射病患者經(jīng)受熱打擊后可呈“瀑布效應(yīng)”引起多器官的繼發(fā)損傷，如不及時(shí)干預(yù)，病情進(jìn)展較快，最終導(dǎo)致多臟器功能障礙甚至衰竭。本組患者入院后給予活血化瘀改善微循環(huán)治療，11例凝血功能障礙者給予抗凝治療。意識(shí)障礙者給予醒腦、改善腦供血、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞相關(guān)治療。熱射病患者由于脫水引起腎前性腎損傷，加上高熱、電解質(zhì)紊亂引起橫紋肌溶解［6］，會(huì)導(dǎo)致腎功能急劇惡化，7例腎功能損傷者積極給予補(bǔ)充血容量、利尿、糾正電解質(zhì)紊亂、增加腎灌注治療后，腎功能恢復(fù)正常；3例經(jīng)積極治療腎功能損傷持續(xù)存在者，及時(shí)給予血液透析。針對(duì)心功能、肝功能、胃腸功能障礙，給予增強(qiáng)心肌收縮力、營(yíng)養(yǎng)心肌，穩(wěn)定細(xì)胞膜、降酶，調(diào)節(jié)胃腸道菌群、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。護(hù)理中嚴(yán)密觀察患者生命體征、呼吸及血流動(dòng)力學(xué)情況；勤拍背、吸痰，保持呼吸道通暢；觀察大小便顏色，口腔、呼吸道黏膜及皮膚有無(wú)出血；記錄患者出入量，密切觀察有無(wú)眼瞼及軀干低垂部位水腫；勤翻身、保持患者衣服及被褥干燥，預(yù)防褥瘡。

2.3 抗感染治療 NHS患者因疾病導(dǎo)致免疫力低下，易誘發(fā)感染，并且有患者入院前就有肺部感染的癥狀。本組6例合并肺部感染及7例使用呼吸機(jī)患者均給予哌拉西林預(yù)防感染，11例患者原有感染被控制，且未出現(xiàn)院內(nèi)感染。護(hù)理中保持環(huán)境整潔，減少探視，加強(qiáng)口腔護(hù)理和會(huì)陰沖洗；定時(shí)翻身、拍背，預(yù)防壓瘡及肺部感染。

夏熱高溫季節(jié)老年人易罹患熱射病，應(yīng)加強(qiáng)宣傳，使人們對(duì)高溫及熱射病有科學(xué)客觀的認(rèn)識(shí)，并做到有效預(yù)防；熱射病可引起多器官功能障礙，如能早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早期補(bǔ)液、早期降溫及早期血液凈化治療，并且對(duì)DIC早抗凝、對(duì)多器官功能障礙多靶點(diǎn)治療，則均能明顯提高搶救成功率。

［1］Bouchama A， Knochel J P. Heat stroke ［J］. N Engl J Med， 2002，346（25）: 1978-1988.

［2］陳灝珠， 鐘南山，陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］. 8版.北京:人民衛(wèi)生出版社， 2013: 916-919.

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（2015-11-09 收稿 2016-06-06 修回）

（責(zé)任編輯 張亞麗）

19 cases of nonexertional heatstroke

WANG Zongke， ZHANG Tian， and LI Guihua. Department of Emergency Internal Medicine， The First Affiliated Hospital， School of Medicine， Shihezi University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Shihezi 832000， China

LI Guihua， E-mail: lgh169@126.com

Clinical data of 26 patients with nonexertional heatstroke （NHS） were collected， and its treatment effect，disease progression and final outcome were retrospectively analyzed. The author put forward that rapid cooling can effectively improve prognosis， and diagnosing and correcting shock， multiorgan dysfunction syndrome （MODS） and disseminated intravascular coagulation （DIC） as soon as possible is the key to rescue successfully.

nonexertional heatstroke； multiple organ dysfunction syndrome； disseminate dintravascular coagulation

R594.1

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.09.018

王宗科，碩士研究生在讀，E-mail：wangzongke76@126.com

832000，新疆維吾爾自治區(qū)石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診內(nèi)科

李桂花，E-mail: lgh169@126.com