經(jīng)椎旁肌間隙入路和傳統(tǒng)正中入路行GSS內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰段椎體骨折的效果觀察

史繼德，周 斌，耿喜林，張 謙，張海鴻

·論 著·

經(jīng)椎旁肌間隙入路和傳統(tǒng)正中入路行GSS內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰段椎體骨折的效果觀察

史繼德，周 斌，耿喜林，張 謙，張海鴻

目的 探討椎旁肌間隙入路并通用型脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)(GSS)治療胸腰段椎體骨折的臨床效果。方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將2011年3月～2013年8月收治的90例胸腰段椎體骨折患者分為研究組和對(duì)照組各45例，研究組患者采用椎旁肌間隙入路+GSS內(nèi)固定系統(tǒng)治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)正中入路+GSS內(nèi)固定系統(tǒng)治療，比較兩組患者的手術(shù)情況、術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間的X線片療效評(píng)價(jià)指標(biāo)、手術(shù)前后不同時(shí)間的腰背部視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)及患者Oswestry(ODI)功能障礙指數(shù)的變化情況。結(jié)果 研究組患者的手術(shù)時(shí)間(86.3±14.7)min、術(shù)中出血量(155.7±38.2)mL、術(shù)畢切口內(nèi)殘腔體積(10.3±2.6)mL、手術(shù)后引流量(106.6±21.7)mL均顯著低于對(duì)照組患者(P<0.05)，兩組患者的術(shù)后住院時(shí)間差異不顯著(P>0.05)。術(shù)后1周兩組患者的傷椎椎體前緣高度比值、Cobb角測(cè)定值較術(shù)前均顯著好轉(zhuǎn)(P<0.05)。術(shù)后末次隨訪研究組的傷椎前緣高度丟失(1.67±0.21)mm、Cobb角丟失(1.45±0.81)°,均與對(duì)照組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第3個(gè)月、末次隨訪研究組的VAS評(píng)分值均顯著低于對(duì)照組患者(P<0.05)。術(shù)后末次隨訪研究組ODI評(píng)價(jià)為優(yōu)的比例為75.56%，高于對(duì)照組的53.33%，術(shù)后末次隨訪研究組的ODI指數(shù)顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 椎旁肌間隙入路并GSS內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰段椎體骨折具有手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、固定牢固可靠、術(shù)后患者恢復(fù)更加良好的優(yōu)點(diǎn)。

胸腰段椎體骨折； 椎旁肌； 入路； 內(nèi)固定

胸腰段椎體骨折是創(chuàng)傷骨科的常見(jiàn)多發(fā)病，其發(fā)病機(jī)制為屈曲、軸向壓縮、旋轉(zhuǎn)與剪力等綜合暴力所致。手術(shù)治療可盡快解除脊髓與神經(jīng)壓迫，復(fù)位椎體高度與脊柱生理彎曲，重建脊柱穩(wěn)定性[1]。傳統(tǒng)正中入路+GSS內(nèi)固定系統(tǒng)術(shù)需要廣泛剝離椎旁肌，術(shù)中出血量較多，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且術(shù)后極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)腰背肌僵硬、疼痛、無(wú)力。椎旁肌間隙入路并GSS內(nèi)固定術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)棘上韌帶、椎旁肌損傷較小，且可以最大限度保護(hù)脊柱后部穩(wěn)定性，但在胸腰段椎體骨折治療方面的報(bào)道較少[2]。本研究對(duì)90例胸腰段椎體骨折患者分別實(shí)施以上兩種術(shù)式，并對(duì)比其對(duì)患者Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)、腰背部視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)的影響。

臨床資料

1 一般材料

選取2011年3月～2013年8月收治的90例胸腰段骨折患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組各45例。研究組45例，男性27例,女性18例；年齡26～67歲，平均(39.52±10.71)歲。致傷原因：重物砸傷10例，墜落傷13例，道路交通傷13例，暴力傷9例。脊柱骨折部位：T1214例、T1110例、L113例、L28例。對(duì)照組45例，男性30例，女性15例；年齡25～63歲，平均(42.17±12.67)歲。致傷原因：重物砸傷13例，墜落傷14例，道路交通傷13例，暴力傷5例。脊柱骨折部位：T1216例、T117例、L115例、L27例。兩組患者一般資料差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查確診；(2)閉合性單純屈曲壓縮型或爆裂型骨折，且椎管占位<1/3，外傷史明確；(3)均無(wú)神經(jīng)損傷表現(xiàn)。

2 手術(shù)方法

研究組：椎旁肌間隙入路+GSS?；颊邔?shí)施全麻后保持俯臥位，腹部、下胸部懸空，C型臂X線機(jī)定位傷椎，于皮膚后正中行切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織與背筋膜，且沿棘突雙側(cè)旁2cm切開(kāi)腰背筋膜，鈍性分離最長(zhǎng)肌與多裂肌。使用GSS內(nèi)固定系統(tǒng)，在傷椎上下各1個(gè)椎體兩側(cè)置入椎弓根螺釘。在直視下確定進(jìn)針點(diǎn)后用手開(kāi)口器開(kāi)口，并鉆入關(guān)節(jié)突外層骨皮質(zhì)，換用鈍頭手鉆置入椎弓根。通過(guò)C型臂機(jī)透視達(dá)到滿意后，置入椎弓根螺釘。將椎弓根釘連接棒進(jìn)行連接，且按照椎體壓縮程度進(jìn)行彎曲，放入尾槽內(nèi)。使用撐開(kāi)器復(fù)位傷椎高度，滿意后固定其螺塞。

對(duì)照組：傳統(tǒng)正中入路+GSS。患者全麻后以傷椎為中心選擇傳統(tǒng)正中入路，切開(kāi)患者皮膚、皮下組織與腰背筋膜，使用電刀剝離棘突兩側(cè)的椎板肌肉，充分暴露出雙側(cè)關(guān)節(jié)突與橫突。使用GSS內(nèi)固定系統(tǒng)，在傷椎上下各1個(gè)椎體中置入2枚椎弓根釘。復(fù)位固定與研究組同法。兩組患者術(shù)后均留置引流管，逐層縫合切口。

3 術(shù)后處理

術(shù)后24h內(nèi)常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，囑咐患者臥床休息。術(shù)后48～72h根據(jù)病情可將引流管拔出，14d后可拆線。術(shù)后第2天開(kāi)始適當(dāng)進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月患者可戴腰圍或支具扶拐進(jìn)行下地負(fù)重鍛煉。

4 觀察指標(biāo)及隨訪

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)畢經(jīng)引流管流出切口內(nèi)殘腔體積、手術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間；術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間的X線評(píng)價(jià)指標(biāo)；手術(shù)前后不同時(shí)間的腰背部VAS及患者ODI的變化情況。

X線評(píng)價(jià)指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪分別進(jìn)行側(cè)位X線檢查，測(cè)量椎體前緣高度百分比(AVH%)：傷椎椎體前緣高度與正常預(yù)計(jì)值的比率；椎體高度比值=[2×病椎高度/(上椎體高度+下椎體高度)] ×100%；Cobb角：受傷椎體上椎體上緣垂線至下椎體下緣的垂線的夾角。

ODI[4]包括疼痛程度、生活自理能力等。0～20分，優(yōu)；21～40分，良；>41分，差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/本組樣本量×100%。

VAS[5]：完全無(wú)痛為0分，疼痛劇烈為10分。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)情況比較

研究組患者的手術(shù)時(shí)間(86.3±14.7)min、術(shù)中出血量(155.7±38.2)mL、術(shù)畢切口內(nèi)殘腔體積(10.3±2.6)mL、手術(shù)后引流量(106.6±21.7)mL均顯著低于對(duì)照組患者(P<0.05)，兩組患者術(shù)后住院時(shí)間差異不顯著(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較±s)

2 兩組患者X線片療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后1周兩組傷椎椎體前緣高度比值、Cobb角測(cè)定值差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周兩組患者的傷椎椎體前緣高度比值、Cobb角測(cè)定值較術(shù)前均顯著好轉(zhuǎn)(P<0.05)，見(jiàn)表2。

研究組患者平均隨訪時(shí)間(11.4±0.5)個(gè)月，對(duì)照組(11.2±0.5)個(gè)月，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后末次隨訪研究組的傷椎前緣高度丟失(1.67±0.21)mm、Cobb角丟失(1.45±0.81)°，與對(duì)照組患者比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2 術(shù)前與術(shù)后1周兩組患者的傷椎椎體前緣高度比值、Cobb角變化情況

與術(shù)前比較：*P<0.05

表3 術(shù)后末次隨訪兩組患者的傷椎前緣高度丟失、Cobb角丟失情況比較

3 兩組患者術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分變化情況

研究組和對(duì)照組在術(shù)前、術(shù)后1周的VAS評(píng)分差異不顯著(P>0.05)，術(shù)后第3個(gè)月、末次隨訪研究組的VAS評(píng)分值均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后的VAS疼痛評(píng)分變化情況±s)

4 兩組患者術(shù)后末次隨訪的ODI比較

術(shù)后末次隨訪研究組ODI評(píng)價(jià)為優(yōu)的比例為75.56%，高于對(duì)照組的53.33%，研究組的ODI顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 術(shù)后末次隨訪兩組患者的ODI比較n(%)

討 論

胸腰椎骨折是脊柱外科常見(jiàn)高能量損傷所導(dǎo)致椎體前柱及中柱遭到破壞的骨折類(lèi)型，脊髓神經(jīng)常受到壓迫損傷[6]。若不及時(shí)治療則會(huì)導(dǎo)致患者軀干負(fù)重功能完全或部分喪失，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致下肢功能不全或癱瘓[7]。手術(shù)治療原則為恢復(fù)椎體高度、脊柱生理曲度，解除脊髓神經(jīng)壓迫，重建脊柱的穩(wěn)定性，避免脊髓二次損傷和繼發(fā)性損傷[8]。臨床中使用傳統(tǒng)正中入路手術(shù)+GSS內(nèi)固定系統(tǒng)治療，需廣泛剝離椎旁肌，切斷肋間后動(dòng)脈后支與腰動(dòng)脈后支，導(dǎo)致滲血量增加，術(shù)中出血量增多，術(shù)后引流量較大[9]。故此，本研究選擇新型的手術(shù)方式即椎旁肌間隙入路+GSS內(nèi)固定系統(tǒng)治療，以提高其臨床療效。

椎旁肌間隙入路手術(shù)聯(lián)合GSS內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰段椎體骨折患者的作用主要包括以下幾個(gè)方面[10-11]:(1)術(shù)中出血量少。椎旁肌間隙入路手術(shù)不需剝離椎旁肌，避開(kāi)胸腰段脊神經(jīng)后支起始發(fā)支處，保留椎旁組織的生理結(jié)構(gòu)，直達(dá)手術(shù)區(qū)域，縮短了手術(shù)時(shí)間,且在后正中線旁2～3cm處均為最長(zhǎng)肌與多裂肌肌間隙，血管較少，減少了術(shù)中出血量。(2)GSS內(nèi)固定系統(tǒng)是一種新型的胸腰椎后路椎弓根內(nèi)固定器械，融合了脊柱生物力學(xué)與椎弓根固定技術(shù)為一體，克服了傳統(tǒng)前柱撐開(kāi)不充分，使其復(fù)位更加牢靠，且結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作步驟，具有后方加壓、撐開(kāi)、去旋轉(zhuǎn)、三維矯形固定等特征，無(wú)需C型臂機(jī)監(jiān)控，避免了脊髓二次損傷。(3)縮短了手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間，利于患者術(shù)后早期進(jìn)行功能性鍛煉，避免了長(zhǎng)期臥床痛苦及并發(fā)癥，促進(jìn)胸腰椎功能恢復(fù)。(4)縱向撐開(kāi)可間接復(fù)位骨塊，恢復(fù)了脊柱高度，充分矯正后凸畸形，解除了脊髓神經(jīng)的壓迫。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)畢切口內(nèi)殘腔體積、手術(shù)后引流量均低于對(duì)照組患者(P<0.05)，兩組患者的術(shù)后住院時(shí)間差異不顯著(P>0.05)。這說(shuō)明椎旁肌間隙入路合并GSS內(nèi)固定系統(tǒng)，可以保持椎旁肌結(jié)構(gòu)與功能的完整性，保護(hù)了多裂肌的神經(jīng)支配，減少術(shù)中出血量，手術(shù)視野清晰，減少術(shù)后腰背部疼痛。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后末次隨訪研究組患者的傷椎前緣高度丟失、Cobb角丟失低于對(duì)照組患者，且研究組患者的VAS評(píng)分值低于對(duì)照組，ODI評(píng)價(jià)為優(yōu)的比例高于對(duì)照組患者，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明胸腰段椎體骨折患者采用椎旁肌間隙入路+GSS內(nèi)固定系統(tǒng)治療的療效顯著優(yōu)越于傳統(tǒng)正中入路+GSS內(nèi)固定系統(tǒng)術(shù)，這一結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道相一致[12]。因此，臨床上治療胸腰段椎體骨折患者，推薦使用椎旁肌間隙入路+GSS內(nèi)固定術(shù)，有助于復(fù)位固定塌陷的椎體，糾正脊柱后凸畸形，恢復(fù)脊柱正常生理曲度，最大限度地保護(hù)脊柱運(yùn)動(dòng)功能，減少組織破壞性。但該術(shù)式在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)把握好適應(yīng)證，由于暴露有限，不能實(shí)施椎板減壓，因此單純的胸腰椎骨折療效較好，不適合爆裂性骨折應(yīng)用。

綜上所述，椎旁肌間隙入路并GSS內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰段椎體骨折患者療效顯著，且具有手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、固定牢固可靠、術(shù)后患者恢復(fù)更加良好的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Effect of paraspinal muscle approach and GSS internal fixation system in the treatment of thoracolumbar vertebral fractures

SHIJi-de,ZHOUBin,GENGXi-lin,ZHANGQian,ZHANGHai-hong

(Department of Orthopedics,Second Hospital of Lanzhou University,Lanzhou 730030,China)

Objective To investigate the clinical effect of paraspinal muscle approach and GSS internal fixation system in the treatment of thoracolumbar vertebral fractures. Methods Ninety cases of thoracolumbar fractures admitted into our hospital from Mar.2011 to Aug.2013 were randomly divided into the study group and the control group,with 45 cases in each group. Patients in the study group were treated with paraspinal muscle approach+GSS fixation system and patients in the control group were treated with traditional midline approach+GSS fixation system. The operation information, preoperative and postoperative X-rays at different time,VAS and Oswestry dysfunction index (ODI) changes were compared between the two groups. Results In the study group,the operative time was (86.3±14.7)min,blood loss was(155.7±38.2)mL,surgery incision residual cavity volume was (10.3±2.6)mL,postoperative drainage was ( 106.6±21.7)mL,which were all significantly lower than those of the control group(P<0.05). There was no significant difference in the postoperative hospitalization time between the two groups(P> 0.05). The vertebral height ratio,Cobb angle were significantly improved at 1 week after operation in both groups compared with preoperative values(P<0.05). At the last follow-up,in the study group,the vertebral height loss was (1.67±0.21)mm,Cobb angle loss was (1.45±0.81)°,which showed no significant difference when compared to the control group(P>0.05). The VAS scores at the third month and the last follow-up in the study group were significantly lower than those of the control group(P<0.05). At the end of the follow-up,the excellent ratio of ODI in the study group was 75.56%,which was higher than the control group of 53.33%,and the ODI at the last follow-up in study group was also higher than that of the control group(P<0.05). Conclusion Paraspinal approach and GSS internal fixation system in the treatment of thoracolumbar vertebral fracture has advantages of shorter operation time,simpler operation,firmer fixation and better recovery.

thoracolumbar fractures; paraspinal muscle； approach; internal fixation

1009-4237(2016)12-0721-04

730030 甘肅，蘭州大學(xué)第二醫(yī)院骨科

R 681.5

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.12.005

2016-02-04；

2016-02-29)