楊平

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211)

急性心肌梗死患者溶栓后并發(fā)出血的護理

楊平

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211)

總結(jié)18例急性心肌梗死患者溶栓治療后并發(fā)出血的護理措施，通過對患者實施合理的出血監(jiān)護，預(yù)防心血管事件的發(fā)生，采取積極有效的心理護理措施，制定合理的飲食、功能鍛煉方案，可以明顯降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患者康復(fù)。

急性心肌梗死；出血；護理

急性心肌梗死是冠心病中的嚴(yán)重類型之一，由于冠狀動脈發(fā)生急性閉塞，使心臟供血量突然下降甚至停止，最終導(dǎo)致心肌壞死[1]。針對急性心肌梗死患者早期進行溶栓治療，可以改善心臟功能，縮小心肌梗死面積，是治療此類患者的重要手段之一[2]。血小板（PLT）減少是急性心肌梗死患者靜脈溶栓治療后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，影響患者的治療效果。研究顯示，急性心肌梗死溶栓治療后患者出血的發(fā)生率明顯增加[3]。因此，出血監(jiān)護是此類患者治療護理工作中的重要內(nèi)容。我科于2015年4月至2016年4月共收治18例急性心肌梗死溶栓后并發(fā)出血的患者，通過采取積極有效的治療護理措施，取得良好的臨床效果，現(xiàn)將治療護理體會介紹如下。

1 臨床資料

本組患者18例，男12例，女6例，年齡59～73歲，平均年齡（67.2±5.8）歲。入院診斷均為急性心肌梗死，胸悶、胸痛癥狀持續(xù)30 min～1.5 h，服用硝酸甘油后癥狀無緩解，其中10例患者心電圖示前壁ST段抬高，8例患者心電圖示高側(cè)壁ST段抬高，心肌酶檢查示：肌鈣蛋白-I（Trop-I）：10.3～12.7 ng/mL?；颊呷朐汉笱Ｒ?guī)檢查示PLT：（193～241）×109/L，無溶栓治療禁忌證，所有患者發(fā)病6 h內(nèi)，遵醫(yī)囑給予阿替普酶50 mg溶栓治療，聯(lián)合低分子肝素與阿司匹林抗凝。本組患者溶栓治療后3～4 h心電圖示抬高的ST段下降，胸悶、胸痛癥狀緩解。溶栓后2～3 d，本組患者臍周及雙上肢存在不同程度的淤點，4例患者存在咳血色痰液癥狀。立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑停用抗凝藥物，急查血常規(guī)示PLT：（32～41）×109/L，排除血液系統(tǒng)疾病后醫(yī)生確診患者溶栓治療后并發(fā)出血。護士遵醫(yī)囑給予血小板4～6 U靜脈輸注，對癥治療輸注免疫球蛋白，每日監(jiān)測患者血小板計數(shù)?；颊邔ΠY治療后 8～10 d，PLT恢復(fù)至203～256×109/L，其中7例患者在溶栓治療的基礎(chǔ)上行冠狀動脈介入治療。本組患者住院后14～18 d心肌梗塞癥狀明顯緩解，復(fù)查PLT計數(shù)（196～217）×109/L，好轉(zhuǎn)出院。

2 護理

2.1 出血監(jiān)護

2.1.1 穿刺點周圍出血的觀察及護理 急性心肌梗死患者溶栓治療后容易出現(xiàn)穿刺部位周圍出血。針對此類患者的特點，護士在治療期間遵醫(yī)囑嚴(yán)密監(jiān)護患者的局部皮膚瘀斑情況。本組患者溶栓治療后2～3 d出現(xiàn)不同程度的瘀斑，多集中在靜脈輸液穿刺點周圍，最大直徑2 cm×3 cm。詳細標(biāo)記患者的瘀斑范圍，每日觀察患者的瘀斑顏色、數(shù)量及范圍。在實施靜脈穿刺操作時，護士減少止血帶捆扎時間，避免反復(fù)穿刺，拔針后壓迫靜脈穿刺點5 min。本組5例患者留置針穿刺點拔針后1 d內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)少量滲血，遵醫(yī)囑局部壓迫止血，1 h后穿刺點滲血停止。本組患者瘀斑癥狀在停止抗凝藥物后對癥治療后3～5 d自行消退。

2.1.2 呼吸道出血的觀察及護理 呼吸道出血是急性心肌梗死患者溶栓治療術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。本組患者溶栓治療術(shù)后遵醫(yī)囑每日2次采集血常規(guī)標(biāo)本，監(jiān)測PLT計數(shù)。本組4例患者溶栓治療后2 d出現(xiàn)咳血色痰液癥狀，每次3～5 mL，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑停止抗凝藥物，保持呼吸道通暢。指導(dǎo)患者進行有效咳嗽，以利于痰液排出，避免用力咳痰，造成呼吸道大出血。4例患者咳血色痰液癥狀于對癥治療后1 d消失，未出現(xiàn)呼吸道大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.1.3 顱內(nèi)出血的觀察及護理 顱內(nèi)出血是急性心肌梗死溶栓治療術(shù)后并發(fā)出血患者的嚴(yán)重癥狀之一，嚴(yán)重影響患者的治療效果，甚至危及患者生命。溶栓術(shù)后護士遵醫(yī)囑每30 min觀察患者的意識情況，測試患者的對光反射及肢體活動能力，觀察瞳孔大小，本組患者在住院期間未發(fā)生顱內(nèi)出血等嚴(yán)重的出血事件。

2.2 密切觀察病情變化 急性心肌梗死患者發(fā)病后2周內(nèi)，容易發(fā)生心功能不全、心臟破裂、惡性心律失常等嚴(yán)重心血管事件，此類心血管事件可明顯提高溶栓術(shù)后出血的發(fā)生率[4]?；颊咧委熎陂g給予心電監(jiān)護，密切觀察患者心律、血壓、血氧飽和度，警惕患者的出血征兆。本組1例患者溶栓治療后5 d出現(xiàn)胸悶癥狀，心電監(jiān)護示心率93次/分，頻發(fā)室性早搏，3～5次/分，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油舌下含服緩解胸悶癥狀，口服胺碘酮 0.2 g bid糾正心律失常，1 d后患者室性早搏及胸悶癥狀消失。1例患者溶栓治療后3 d出現(xiàn)冷汗不適及頭暈癥狀，心電監(jiān)護示血壓86/51 mmHg，立即通知醫(yī)生遵醫(yī)囑給予擴容補液治療，緩解患者的低血壓癥狀。輸液1 h后患者的血壓恢復(fù)至108/63 mmHg，未出現(xiàn)心源性休克等嚴(yán)重心血管事件。

2.3 飲食護理 由于本組患者溶栓治療后發(fā)生血小板減少，暴飲暴食或進食刺激性食物可能出現(xiàn)消化道出血。因此，在患者住院治療期間遵循少量多餐的原則幫助患者制定合理的飲食方案，避免加重患者的心臟負擔(dān)。遵醫(yī)囑給予富含維生素、粗纖維素的清淡食物，告知患者禁忌食用油炸、辛辣及刺激胃腸道的食物。本組患者在住院期間未發(fā)生胃腸道出血癥狀。

2.4 心理護理 患者住院溶栓治療期間并發(fā)血小板減少，易發(fā)生顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，患者及其家屬容易產(chǎn)生心理負擔(dān)。針對患者的具體情況，責(zé)任護士詳細向患者及其家屬講解疾病相關(guān)知識、主要治療方法及預(yù)防嚴(yán)重出血事件的主要措施，介紹成功病例，緩解患者的心理壓力。住院期間采用焦慮自評量表對患者進行心理評估，結(jié)果顯示患者心理狀態(tài)良好。

2.5 功能鍛煉 急性心肌梗死患者溶栓治療后需要遵醫(yī)囑早期進行功能鍛煉，促進下肢靜脈回流，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。針對本組患者的心功能分級、PLT計數(shù)，責(zé)任護士配合醫(yī)生制定了個體化的功能鍛煉方案。本組5例留置管針穿刺點少量滲血、4例呼吸道少量出血的患者，責(zé)任護士遵醫(yī)囑延長患者的臥床時間，溶栓術(shù)后1～5 d絕對臥床休息，溶栓后第6 d開始進行翻身、踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)等床上活動，溶栓后第10 d在護士幫助下開始進行床旁站立位練習(xí)，以保證患者不出現(xiàn)疲勞癥狀為原則。溶栓后第12 d責(zé)任護士采用一對一的方式，指導(dǎo)本組患者進行床邊活動，保證患者安全。其他患者在責(zé)任護士指導(dǎo)下進行常規(guī)功能鍛煉：溶栓后1～2 d，患者絕對臥床休息，避免不良刺激，預(yù)防顱內(nèi)出血等意外事件的發(fā)生；溶栓后3～5 d，患者在護士的幫助下進行床上翻身、踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)等活動，促進下肢靜脈回流；溶栓后5～10 d，護士幫助患者從床上活動過渡到床邊活動，協(xié)助患者進行床旁站立位練習(xí)，每次站立時間3～5 min，以患者不產(chǎn)生疲勞感為原則；溶栓后11～14 d，護士指導(dǎo)患者進行室內(nèi)活動，告知患者進行床旁行走練習(xí)的重要性及方法，患者每次床旁行走時間10 min，2次/日。本組患者住院期間無下肢深靜脈血栓形成。

2.6 出院指導(dǎo) 責(zé)任護士向患者及其家屬詳細介紹出院后注意事項，發(fā)放健康教育手冊，告知家屬幫助患者養(yǎng)成良好生活行為方式的重要性。根據(jù)病情制定合理的飲食方案，保持大便通暢，避免外傷，一旦發(fā)生惡性心血管事件立即就診。

3 小結(jié)

出血是急性心肌梗死患者溶栓治療后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可以給患者帶來嚴(yán)重傷害。通過對患者實施合理的出血監(jiān)護，預(yù)防心血管事件的發(fā)生，采取積極有效的心理護理措施，制定合理的飲食、功能鍛煉方案，可以明顯改善患者的不適癥狀，促進患者康復(fù)。

〔1〕沈菲.1例急性心肌梗死并發(fā)室顫后行藥物溶栓患者的搶救護理[J].中國民康醫(yī)學(xué),2013,25(1):111-112.

〔2〕劉慶喜.尿激酶溶栓治療急性心肌梗死并發(fā)出血 32例臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(36):403-404.

〔3〕左艷,婁世鋒,張穎,等.血栓彈力圖在重度血小板減少者中的應(yīng)用[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2011,8(16):1931.

〔4〕李春霞,謝春雷,李愛文,等.早期活動對預(yù)防腦出血患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的作用[J].中華護理雜志,2011,46(1):37-38.

（2016-05-09收稿，2016-06-27修回）

R542.242

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.06.024

1006-9143（2016）06-0523-02

楊 平（1986-），女，護師，本科