于海粟

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211）

31例腹腔鏡下超選擇性腎動(dòng)脈阻斷腎部分切除手術(shù)的護(hù)理

于海粟

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211）

總結(jié)31例腹腔鏡下超選擇性腎動(dòng)脈阻斷腎部分切除術(shù)患者的護(hù)理。術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，術(shù)后加強(qiáng)生命體征檢測(cè)，尤其是心率血壓變動(dòng)，并注意尿量及術(shù)區(qū)引流液的變化，預(yù)防壓瘡及下肢深靜脈血栓的發(fā)生，加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理，防止劇烈咳嗽；注意合理飲食防止便秘。

超選擇性腎動(dòng)脈阻斷；腎部分切除術(shù)；護(hù)理

腎癌是我國(guó)第二大泌尿系統(tǒng)常見腫瘤，對(duì)小腎癌患者（腫瘤大小≤4 cm，T1a期）而言，目前較好的治療方案是腎部分切除術(shù)，其特有的優(yōu)勢(shì)是可以最大限度地保留殘存腎的功能[1]。殘余腎的數(shù)量及質(zhì)量在術(shù)后腎功能預(yù)后方面起到?jīng)Q定性的作用[2]，而患腎熱缺血時(shí)間延長(zhǎng)是導(dǎo)致術(shù)后腎功能衰竭的一個(gè)重要因素。隨著超選擇技術(shù)的發(fā)展，能最低限度的減少熱缺血對(duì)于腎帶來的損傷。但術(shù)中切面的出血會(huì)有所增多，損傷集合系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)增大[3]，術(shù)后遲發(fā)型出血及尿瘺的發(fā)生也會(huì)有所增多。我科于2010年6月至2014年2月期間實(shí)施腹腔鏡下超選擇性腎動(dòng)脈阻斷保留腎單位手術(shù)共31例，效果較佳，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者31例，男19例，女12例，年齡34～ 65歲，平均（53±8.2）歲，均為單側(cè)單發(fā)腎腫瘤。腫瘤直徑1.3～ 4.0 cm，對(duì)側(cè)腎功能正常，行單側(cè)超選擇性腎動(dòng)脈阻斷腎部分切除術(shù)。高血壓患者12例，收縮壓152～174 mmHg（1 mmHg= 0.133Kpa）舒張壓85～102 mmHg，術(shù)前血壓均控制在正常范圍。行腎動(dòng)脈造影檢查，了解腎動(dòng)脈分支，便于術(shù)中于腎動(dòng)脈二級(jí)血管處行阻斷處理。

1.2 治療方法 患者均行全身麻醉，應(yīng)用3通道法，于腋后線

12肋下做一切口，分離至腹膜后腔，置入可視擴(kuò)張器擴(kuò)張腹膜后腔。于腋中線髂嵴上2 cm做另一切口，在腹腔鏡監(jiān)視下在腋前線肋腰點(diǎn)行第三切口，建立操作通道，沿腰大肌向前方分離，打開腎周筋膜，向上沿腎下極分離，顯露腎動(dòng)脈，仔細(xì)分離腎動(dòng)脈，然后剝離腎周筋膜，清除多余脂肪找到腎腫物，用電鉤對(duì)腫物進(jìn)行標(biāo)記，距離腫物約0.5～1.0 cm，用腎蒂阻斷夾夾閉腎動(dòng)脈或根據(jù)術(shù)前CTA血管走形夾閉腫瘤部腎區(qū)供血?jiǎng)用}二級(jí)血管，觀察缺血區(qū)。用剪刀將腫瘤及部分腎實(shí)質(zhì)整塊切除，應(yīng)用電鉤對(duì)創(chuàng)面較大活動(dòng)出血點(diǎn)進(jìn)行止血，用可吸收倒刺線縫合腫瘤基底部及集合系統(tǒng) (應(yīng)用Hem-O-Lock夾代替打結(jié)的無打結(jié)技術(shù)),0號(hào)可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉腫瘤，去除血管夾閉鉗，恢復(fù)血流，繼續(xù)0號(hào)可吸收剪短縫合滲血及縫合不牢部位，將標(biāo)本取出，術(shù)畢。

1.3 結(jié)果 術(shù)后病理均為腎透明細(xì)胞癌?；颊卟l(fā)癥情況：1例術(shù)后出血后行二次手術(shù)行縫合；1例出現(xiàn)術(shù)后尿瘺，延長(zhǎng)留置引流管及尿管時(shí)間，于2月后尿瘺閉合。并發(fā)癥發(fā)生率約6%。后期隨訪3～14個(gè)月均無腫瘤復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 相對(duì)傳統(tǒng)術(shù)式而言，患者對(duì)超選擇性腎動(dòng)脈阻斷腎部分切除術(shù)了解較少。本組高中以下文化水平患者8例，由于對(duì)該手術(shù)缺乏科學(xué)的認(rèn)知，對(duì)該術(shù)式成功率及預(yù)后持懷疑態(tài)度。護(hù)士術(shù)前與患者及家屬的交流，講解該術(shù)式相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，對(duì)其充分、耐心的解釋術(shù)中情況，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。本組31例均存在不同程度焦慮、恐懼心理，術(shù)前充分了解患者及家屬心理狀況，及時(shí)進(jìn)行科學(xué)引導(dǎo)，消除患者及家屬不必要的擔(dān)心。

2.1.2 控制血壓 術(shù)前監(jiān)測(cè)患者生命體征，特別注意血壓情況。由于行超選擇性腎部分切除術(shù)切除腫瘤基底部時(shí)，術(shù)中通常聯(lián)合麻醉控制低壓灌注，需精確控制藥物誘導(dǎo)患者低血壓，以利于完整切除腫瘤，并在血壓監(jiān)測(cè)下完成腎實(shí)質(zhì)的重建，確保徹底止血。所以術(shù)前對(duì)高血壓患者應(yīng)行藥物降壓至正常水平。本組高血壓患者12例，收縮壓152～174 mmHg舒張壓85～102 mmHg，其中8例患者術(shù)前給予口服拜新同40 mg，每天1次，連續(xù)7天后，血壓控制在正常水平；4例患者口服自備降壓藥物，效果欠佳，于術(shù)前使用開博通12.5 mg舌下含服，保證血壓維持正常水平。

2.1.3 常規(guī)準(zhǔn)備 術(shù)前行血、尿、便檢查，了解肝腎功能，凝血水平，肝炎、艾滋病等傳染病情況，完善心電圖檢查。本組年齡在55歲以上患者11例，明確心肺功能檢查。對(duì)于23例吸煙患者，囑其戒煙2周以上，其中平日痰液較多者6例，提前予以生理鹽水加氨溴索30 mg每日兩次霧化吸入輔助排痰，避免術(shù)后劇烈咳嗽造成創(chuàng)面撕裂出血。因術(shù)后需絕對(duì)臥床7天左右，所以術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)病床上大小便。

2.1.4 備血 相比于傳統(tǒng)腎門動(dòng)脈全阻斷，因腫瘤大小、位置及

血供情況不同，超選擇性阻斷常選擇腎動(dòng)脈二級(jí)甚至三級(jí)血管行阻斷，止血的效果往往不是很徹底，術(shù)中出血會(huì)增多，且手術(shù)時(shí)間略有延長(zhǎng)，所以術(shù)前需常規(guī)備紅細(xì)胞800 mL及血漿。1例患者因凝血功能、血小板異常又需盡快行手術(shù)，適當(dāng)擴(kuò)大備血量，備紅細(xì)胞1 200 mL及血漿800 mL。

2.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前一晚甘油灌腸劑清潔腸道，術(shù)前6 h禁食水。保證患者充足睡眠。

2.2 術(shù)后護(hù)理 因腎臟血供豐富，腎部分切除術(shù)后短期內(nèi)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥多為術(shù)區(qū)出血，較大面積的出血多是致命性的，通常需腎全切。還可能出現(xiàn)其他并發(fā)癥，如集合系統(tǒng)縫閉不嚴(yán)術(shù)后尿瘺形成，術(shù)后腎功能不全，多器官功能障礙綜合征等。為避免或盡早知道并發(fā)癥的發(fā)生，盡早實(shí)施干預(yù)。

2.2.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征 患者術(shù)后絕對(duì)臥床7天左右，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度。開始時(shí)每間隔15～30 min測(cè)量1次，待平穩(wěn)后延長(zhǎng)至1～2 h測(cè)量1次。術(shù)后創(chuàng)面出血是該術(shù)式最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，在失血性休克前期，最先表現(xiàn)出的臨床癥狀往往是代償性心率增快。而術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)造成的心率增高往往不超過120次/分，且血壓大多處于正常范圍之內(nèi)。本組29例患者心率波動(dòng)在56～90次/分之間，3例患者心率波動(dòng)在90～110次/分之間，遵囑密切觀察生命體征，無其他不適癥狀，未予處理。

2.2.2 引流管的護(hù)理 該術(shù)式通常于術(shù)區(qū)常規(guī)放置負(fù)壓引流裝置及留置導(dǎo)尿管。引流管道需粘貼標(biāo)識(shí)，注明導(dǎo)管引流部位、置入時(shí)間。注意觀察引流管引流液的量、顏色及性狀，注意傷口有無滲血、滲液，并保持引流球的負(fù)壓狀態(tài)，防止凝血塊、脂肪等阻塞管道。同時(shí)注意引流裝置的外固定，防止引流管脫出、打折。本組11例患者于術(shù)后5天內(nèi)引流液小于15 mL，拔除負(fù)壓引流，19例10天內(nèi)拔除引流。1例患者術(shù)后第8天引流液由血性轉(zhuǎn)為澄明、黃色液性引流液，考慮出現(xiàn)尿瘺，遵囑延長(zhǎng)拔除引流管時(shí)間，于2月后拔除。

2.2.3 導(dǎo)尿管的護(hù)理 術(shù)后留置導(dǎo)尿管期間，觀察并記錄尿液顏色及性質(zhì)，有無血色、絮狀物及沉渣等。3例患者液體入量充足而尿液＜400 mL/d，有術(shù)后急性腎功能不全的可能，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，遵囑給予利尿處理，并注意動(dòng)態(tài)檢測(cè)患者腎功能情況?；颊哂?4～72 h恢復(fù)正常腸蠕動(dòng)，進(jìn)行正常飲食后，根據(jù)病情需要囑患者飲水每日3 000 mL以上，增加患者自身尿液沖刷作用，并每日使用生理鹽水擦尿道口2次/天，同時(shí)給予潔悠神消毒尿道口、尿管與尿袋連接處以及尿袋排放口，以防止泌尿系統(tǒng)上行感染。本組30例患者于術(shù)后3周內(nèi)拔除尿管，1例患者因出現(xiàn)尿瘺，延長(zhǎng)留置尿管時(shí)間至1月余后拔除。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 該術(shù)式常見并發(fā)癥為術(shù)后出血、尿瘺等，都可直觀的通過引流管進(jìn)行觀察。若負(fù)壓引流量＞100 mL/h，引流液性狀為血性、鮮紅，并有休克早期心率及血壓的表現(xiàn)時(shí)，提示有活動(dòng)性出血，應(yīng)當(dāng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，并留置靜脈通路做好輸血輸液準(zhǔn)備。保持傷口輔料干燥，出現(xiàn)滲血及時(shí)換藥處理。而當(dāng)引流液短期內(nèi)驟增，引流液性狀通常為透亮、黃色，考慮尿瘺發(fā)生的可能，注意要保持尿管及引流通暢即可，并與醫(yī)生溝通，進(jìn)行并發(fā)癥的對(duì)癥處理。當(dāng)負(fù)壓引流量＜20 mL/d，且多為淡黃色腹腔分泌液時(shí)可考慮拔除引流管。本組1例患者術(shù)后出血，行二次手術(shù)縫合；1例出現(xiàn)術(shù)后尿瘺，延長(zhǎng)留置引流管及尿管時(shí)間，2月后尿瘺閉合。

2.2.5 活動(dòng)指導(dǎo) 因手術(shù)需行殘余腎單位實(shí)質(zhì)縫合，鑒于腎臟的血供及其皮質(zhì)、髓質(zhì)的形狀，為防止術(shù)后出血患者需絕對(duì)臥床7天左右。為緩解患者腰背部酸脹不適以及預(yù)防壓瘡形成，責(zé)任護(hù)士每日晨間護(hù)理時(shí)觀察患者情況，協(xié)助患者變換體位。由兩名護(hù)士雙手托住患者患側(cè)腰背部，幫助患者成健側(cè)臥位，期間避免患者腰部用力過大，以防腰大肌、腰方肌牽拉致患腎吻合口撕裂。同時(shí)，責(zé)任護(hù)士每4～5 h為患者行下肢肌肉按摩以促進(jìn)血液循環(huán)，避免下肢靜脈血栓形成。待患者情況穩(wěn)定于術(shù)后7日在醫(yī)生指導(dǎo)下逐漸進(jìn)行床上活動(dòng)，由半臥位開始，逐漸擴(kuò)大到床周、輕微活動(dòng)。本組31例患者均能在術(shù)后10日下床自主活動(dòng)。

2.2.6 呼吸道護(hù)理 由于術(shù)后患者臥床時(shí)間較長(zhǎng)，遵囑預(yù)防性使用化痰藥物靜脈輸液，避免劇烈咳嗽帶來術(shù)區(qū)震蕩出血的可能。同時(shí)教會(huì)患者正確的咳嗽排痰方法，每日協(xié)助患者床上變換體位時(shí)，為患者拍背，進(jìn)行有效咳嗽排痰。患者排氣后，鼓勵(lì)多飲水，保持呼吸道濕潤(rùn)。本組5例患者因痰液較多難以咳出，遵囑進(jìn)行生理鹽水加氨溴索30 mg每日兩次霧化吸入以促進(jìn)排痰。

2.2.7 飲食護(hù)理 術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，指導(dǎo)患者逐漸由流質(zhì)飲食過渡到普食，飲食以清淡、高纖維、高蛋白為主，保障營(yíng)養(yǎng)及熱量供應(yīng)。保持大便通暢，避免便秘，以防止腹壓過大造成術(shù)區(qū)出血。

2.3 出院指導(dǎo) 囑患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)以少量運(yùn)動(dòng)為宜，不宜劇烈運(yùn)動(dòng)和過度勞動(dòng)。注意果蔬等纖維素的攝入，避免大便干結(jié)不通。指導(dǎo)患者正確面對(duì)疾病所帶來的壓力，培養(yǎng)積極樂觀的生活態(tài)度，保持心情舒暢。于出院后3個(gè)月隨訪與復(fù)查，主要行腎功能、患腎區(qū)超聲及胸片檢查，酌情應(yīng)用細(xì)胞因子治療如白介素-2或干擾素-α。

3 小結(jié)

腹腔鏡下腎部分切的優(yōu)勢(shì)在于不僅能完全的去除腎腫瘤而且能夠盡可能多的保留腎單位。目前，在腎門阻斷問題上，越來越多的人傾向越長(zhǎng)的熱缺血時(shí)間會(huì)導(dǎo)致短期或長(zhǎng)期的腎功能不全的后果，所以越來越多的醫(yī)療中心開始施行超選擇性腎門動(dòng)脈阻斷。完善的術(shù)前準(zhǔn)備，與患者及家屬充分的溝通交流，使患者以最佳狀態(tài)面對(duì)手術(shù)治療，積極地配合手術(shù)。責(zé)任護(hù)士在此期間進(jìn)行的詳細(xì)的健康宣教和心理溝通，手術(shù)前后的精心護(hù)理，以及協(xié)助患者由術(shù)后制動(dòng)到下床活動(dòng)的活動(dòng)指導(dǎo)，是提高手術(shù)預(yù)期效果的關(guān)鍵，也是患者康復(fù)的重要保證。其中術(shù)后對(duì)患者生命體征及引流液情況的精確記錄，對(duì)于術(shù)區(qū)出血及尿瘺患者盡可能早期發(fā)現(xiàn)起到至關(guān)重要的作用。

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（2015-11-04收稿，2016-04-21修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.025

1006-9143（2016）05-0421-02

于海粟（1987-），女，護(hù)師，本科