鄭素婷 趙成秀 費(fèi)曉鶯 范愛(ài)敏 馬杏娟

（河北省邯鄲市第一醫(yī)院，河北 邯鄲 056002）

左側(cè)腋下小切口不停跳冠脈旁路移植術(shù)的護(hù)理配合

鄭素婷 趙成秀 費(fèi)曉鶯 范愛(ài)敏 馬杏娟

（河北省邯鄲市第一醫(yī)院，河北 邯鄲 056002）

總結(jié)26例左側(cè)肋間小切口不停跳心臟手術(shù)術(shù)中配合的護(hù)理，左側(cè)肋間小切口不停跳心臟手術(shù)視野范圍小，需使用特殊器械，操作技術(shù)復(fù)雜，對(duì)器械護(hù)士要求較高，手術(shù)配合和護(hù)理應(yīng)熟練掌握手術(shù)步驟，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

微創(chuàng)手術(shù)切口；護(hù)理配合；心臟手術(shù)

小切口心臟手術(shù)，手術(shù)切口美觀(guān)、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、費(fèi)用少，近年來(lái)廣泛應(yīng)用于心臟外科多種心臟手術(shù)[1，2]，但左側(cè)腋下小切口不停跳冠脈旁路移植術(shù)臨床報(bào)道較少[3]，由于該手術(shù)切口小，術(shù)中術(shù)野顯露較差，對(duì)器械護(hù)士配合要求較高。本文總結(jié)26例左側(cè)腋下小切口不停跳冠脈旁路移植術(shù)的護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 2013年9月至2016年3月為26例患者實(shí)施左側(cè)腋下小切口不停跳冠脈旁路移植術(shù)，男15例，女11例，平均年齡66.2歲，體重52～90 kg。26例患者均為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病，其中單純前降支病變15例，前降支合并回旋支病變6例，前降支合并回旋支及右冠病變5例；26例患者均在造影確診1周后實(shí)施左側(cè)腋下小切口不停跳冠脈旁路移植術(shù)，26患者均取左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合實(shí)施手術(shù)，其中11例患者以上患者小切口手術(shù)后1周，介入室做回旋支或右冠動(dòng)脈支架植入術(shù)，解決除前降支以外病變。

1.2 全組26例患者小切口心臟手術(shù)順利，平均手術(shù)時(shí)間90分鐘，術(shù)中未發(fā)生不良并發(fā)癥。術(shù)后切口疼痛較輕，有利于術(shù)后早期咳嗽、排痰及肺復(fù)張，恢復(fù)較快。其中11例患者實(shí)施支架植入術(shù)，再次造影顯示前降支小切口搭橋術(shù)橋血管通暢。全組患者ICU停留2～4小時(shí)，單支病變患者平均術(shù)后4天出院。

2 手術(shù)方法

采用雙腔氣管插管，術(shù)中使用雙腔管經(jīng)右肺單肺通氣，常規(guī)橈動(dòng)脈監(jiān)測(cè)、中心靜脈置管，采用靜吸復(fù)合麻醉。手術(shù)經(jīng)左側(cè)第4肋間切口，皮膚切口長(zhǎng)約4～5 cm。使用定制開(kāi)胸器開(kāi)胸，術(shù)中使用小切口專(zhuān)用長(zhǎng)柄精細(xì)鑷子及帶保護(hù)套的可伸縮電刀分離組織及乳內(nèi)動(dòng)脈，保護(hù)套防止電刀誤傷組織及乳內(nèi)動(dòng)脈，小切口專(zhuān)用鈦夾鉗夾持鈦夾用于乳內(nèi)動(dòng)脈小分支的分離處理，乳內(nèi)動(dòng)脈斷端用血管夾夾閉。由于術(shù)野較深，血管夾要用線(xiàn)繩拴住，尾端用蚊氏鉗固定，防止落入胸腔不易尋找。乳內(nèi)動(dòng)脈分離后，予肝素1 mg∕kg全身肝素化。用1 mg/mL的罌粟堿溶液噴淋乳內(nèi)動(dòng)脈使其擴(kuò)張，靜脈剪刀及精細(xì)剪刀修剪吻合端。打開(kāi)心包用2/0滌綸線(xiàn)懸吊心包。將固定器按心臟走形固定，便于吻合。7-0 Prolene線(xiàn)將乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合。吻合完畢后徹底止血，麻醉適當(dāng)左側(cè)膨肺防止肺不張，徹底膨肺后改單腔管雙肺通氣，2/0滌綸線(xiàn)關(guān)閉心包，7號(hào)慕絲線(xiàn)關(guān)閉胸壁，安放單根引流管，常規(guī)縫合手術(shù)切口。

3 護(hù)理配合

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 心理護(hù)理 對(duì)患者和家屬進(jìn)行左側(cè)腋下小切口不停跳冠脈旁路移植術(shù)的圍手術(shù)期健康教育?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后給予精神安慰，做好心理護(hù)理，緩解心理壓力，減少因心理緊張而造成的不良反應(yīng)。

3.1.2 手術(shù)器械的準(zhǔn)備 常規(guī)備敷料、普通心臟器械、醫(yī)生專(zhuān)用放大鏡及頭燈、自制特殊小切口拉鉤、鈦夾及持針器，7-0 Prolene、滌綸編織線(xiàn)、可伸縮電刀（電刀頭套保護(hù)套）、體表除顫電極，檢查胸內(nèi)除顫器。

3.1.3 手術(shù)室溫度調(diào)節(jié) 低溫是室顫的誘因[4]。術(shù)晨提前1 h打開(kāi)空氣凈化裝置并調(diào)節(jié)室溫至25℃，濕度50%～60%，將體外循環(huán)變溫毯包一層布單置于患者體下，使患者的體溫維持在36～37℃左右，防止因室溫變化對(duì)機(jī)體造成不良影響。

3.2 術(shù)中配合

3.2.1 器械護(hù)士配合 器械護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備小切口手術(shù)專(zhuān)用定制開(kāi)胸器、專(zhuān)用長(zhǎng)柄精細(xì)鑷子、帶保護(hù)套的可伸縮電刀及小切口專(zhuān)用鈦夾等特殊器械。手術(shù)時(shí)由于術(shù)野較小，看不見(jiàn)手術(shù)步驟，因此器械護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)步驟，注意力要與手術(shù)醫(yī)生同步，傳遞手術(shù)器械時(shí)一定要準(zhǔn)確、到位，思路要敏捷，快速準(zhǔn)備好手術(shù)所需器械，以縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)臺(tái)上縫合針用完要及時(shí)收回，保持臺(tái)面的整齊、整潔，物品固定位置放置，由于術(shù)野較深，容易落入物品，夾閉乳內(nèi)動(dòng)脈的血管夾用線(xiàn)繩拴住，尾端用蚊氏鉗固定，防止落入胸腔不易尋找。注意醫(yī)生打結(jié)時(shí)在醫(yī)生手上打水，起到潤(rùn)滑作用，防止組織損傷。手術(shù)前后及關(guān)閉胸腔時(shí)還應(yīng)和巡回護(hù)士按要求清點(diǎn)所有器械、紗布及縫針。

3.2.2 巡回護(hù)士配合 安置患者體位平臥位，左側(cè)肩背部下墊高20 cm，使左側(cè)胸壁抬高，充分暴露術(shù)野，方便術(shù)者取乳內(nèi)動(dòng)脈。由于手術(shù)切口較小遇心律失常時(shí)除顫電極板無(wú)法放入胸腔內(nèi)，因此手術(shù)開(kāi)始前放置體表除顫電極，兩電極片分別位于右側(cè)肩背部與左側(cè)鎖骨中線(xiàn)外側(cè)季肋部。臀下貼負(fù)極板，并固定穩(wěn)妥，留置尿管。連接好吹管的氧氣和生理鹽水，根據(jù)術(shù)者需要調(diào)節(jié)氧流量。皮膚消毒范圍：上至頸部下頜線(xiàn)，下至胸部、腹部、會(huì)陰部及一側(cè)下肢。取2%碘酊消毒皮膚1遍，75%酒精脫碘2遍，會(huì)陰部單獨(dú)用碘伏溶液消毒2遍。

4 體會(huì)

近幾年，直視微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)在臨床上廣泛使用[5-6]，左側(cè)腋下小切口不停跳冠脈旁路移植術(shù)手術(shù)切口美觀(guān)，創(chuàng)傷少。但左側(cè)腋下小切口手術(shù)操作難度大，會(huì)使醫(yī)生及護(hù)理配合的的工

作壓力增大，為了增加微創(chuàng)手術(shù)的臨床可行性，不但需要醫(yī)生熟練的操作技術(shù)，還需要助理與護(hù)士對(duì)醫(yī)生工作的配合。

4.1 小切口手術(shù)切口小，術(shù)前必須常規(guī)放置體表除顫電極，以防室顫等問(wèn)題[7]。為保證術(shù)野清晰，患者體位為左肩背部墊高15～20 cm。麻醉師術(shù)中右肺適度通氣有利于心臟暴露，術(shù)中應(yīng)注意吸痰、保證呼吸道通暢，巡回護(hù)士及時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥乐箚畏瓮庠斐傻乃嶂卸尽?/p>

4.2 手術(shù)切口使用切口保護(hù)套，降低切口感染風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中電刀應(yīng)使用可伸縮電刀，術(shù)中臺(tái)上護(hù)士應(yīng)使用頭皮針做電刀保護(hù)套，減少電刀與組織接觸面積，防止損傷血管，造成不良后果。由于術(shù)野較深，夾閉乳內(nèi)動(dòng)脈的血管夾用線(xiàn)繩拴住，注意防止落入胸腔。由于手術(shù)切口距心臟較深，手術(shù)護(hù)士術(shù)前一天應(yīng)與心臟外科聯(lián)系準(zhǔn)備特殊微創(chuàng)器械系統(tǒng)并消毒，以便順利完成左側(cè)腋下小切口不停跳冠脈旁路移植術(shù)。

〔1〕崔巖，叢玉紅，趙明裕，等.小切口微創(chuàng)心臟手術(shù)的護(hù)理配合[J].中外健康文摘,2013，10(18):276-277.

〔2〕肖連波，張玉輝，楊明，等.經(jīng)左胸小切口非停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的臨床研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2015，21(4):605-608.

〔3〕石開(kāi)虎.微創(chuàng)心臟手術(shù)和“小切口"[J].國(guó)際外科醫(yī)學(xué)雜志,2010，37(8):575-576.

〔4〕關(guān)永紅，掌孝榮，王麗.右進(jìn)胸小切口二尖瓣置換的手術(shù)配合[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(34):6382-6383.

〔5〕宋玲，金克非，李晶晶.直視微創(chuàng)心臟小切口手術(shù)的護(hù)理配合[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2013，12(10):26-28.

〔6〕路欣.3例Hybrid手術(shù)治療冠心病冠脈多支病變患者圍手術(shù)期的護(hù)理[J].天津護(hù)理，2014，22(4):309-310.

〔7〕魏民新，賈立群，梁德剛，等.經(jīng)肋間小切口心臟直視手術(shù)28例應(yīng)用體會(huì)[J].天津醫(yī)藥，2012，40(34):714-715.

（2016-01-12收稿，2016-06-17修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.027

1006-9143（2016）05-0424-02

鄭素婷（1971-），女，副主任護(hù)師，本科