王冬芮 沈 鉞 鮑雨婷

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

·教學(xué)園地·

敘事醫(yī)學(xué)教育在神經(jīng)外科護(hù)理教學(xué)實(shí)習(xí)中的應(yīng)用

王冬芮 沈 鉞 鮑雨婷

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

目的：探索敘事醫(yī)學(xué)教育在神經(jīng)外科護(hù)理教學(xué)實(shí)習(xí)中的作用。方法：觀察組為2015年1-6月在神經(jīng)外科護(hù)理教學(xué)實(shí)習(xí)護(hù)生在傳統(tǒng)規(guī)范教學(xué)基礎(chǔ)上進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)教育，對(duì)照組為2014年1-6月進(jìn)行傳統(tǒng)規(guī)范教育的教學(xué)實(shí)習(xí)護(hù)生。比較兩組護(hù)生臨床綜合能力。結(jié)果：觀察組和對(duì)照組在理論考試、基礎(chǔ)操作考試、病例匯報(bào)、滿(mǎn)意度評(píng)分及總評(píng)分方面比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001），臨床綜合測(cè)評(píng)成績(jī)明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論：敘事醫(yī)學(xué)教育能提高護(hù)理教學(xué)實(shí)習(xí)護(hù)生的臨床綜合能力。

敘事醫(yī)學(xué)教育；神經(jīng)外科；護(hù)理教學(xué)實(shí)習(xí)

敘事醫(yī)學(xué)是一種醫(yī)療模式，在該模式中具有敘事能力的臨床醫(yī)生通過(guò)“吸收、解釋、回應(yīng)患者的故事和困境”，來(lái)為其提供充滿(mǎn)尊重、共情和生機(jī)的醫(yī)療照護(hù)。依照敘事醫(yī)學(xué)理論發(fā)展而來(lái)的敘事醫(yī)學(xué)教育即可認(rèn)為是一種培養(yǎng)具有敘事分析臨床實(shí)踐能力的醫(yī)護(hù)工作者的教學(xué)模式。護(hù)理臨床教學(xué)實(shí)習(xí)是護(hù)生第一次臨床實(shí)習(xí)，如何盡快適應(yīng)臨床護(hù)理環(huán)境，在掌握基礎(chǔ)和專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)的基礎(chǔ)上，提高主動(dòng)的臨床學(xué)習(xí)能力，增強(qiáng)綜合素質(zhì)水平，為生產(chǎn)實(shí)習(xí)打下良好基礎(chǔ)是帶教老師值得思考的問(wèn)題。我們?cè)?015年1-6月嘗試應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)教育方法，取得一定效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 觀察組為2015年1-6月護(hù)理臨床教學(xué)實(shí)習(xí)護(hù)生31名，女性；對(duì)照組為2014年1-6月護(hù)理臨床教學(xué)實(shí)習(xí)護(hù)生30名，女性。兩組均為臨床護(hù)理專(zhuān)業(yè)本科3年級(jí)學(xué)生，帶教時(shí)間均為25周。帶教老師2名，學(xué)歷為本科，主管護(hù)師1名，護(hù)師1名，均通過(guò)院帶教老師規(guī)范化培訓(xùn)與考核。帶教過(guò)程采用同時(shí)帶教的方式，1名帶教老師 （主管護(hù)師）負(fù)責(zé)主要教學(xué)任務(wù)，另一位（護(hù)師）承擔(dān)組織、考評(píng)等事務(wù)性工作。觀察組應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)教育方式帶教，對(duì)照組按照傳統(tǒng)規(guī)范教育方法帶教。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 教學(xué)時(shí)間安排及教學(xué)方法。第一周：臨床教學(xué)實(shí)習(xí)護(hù)生入科后，帶教老師帶領(lǐng)其熟悉病房環(huán)境及物品擺放；了解神經(jīng)外科病房收治患者病種及疾病概述。第二周：熟悉優(yōu)質(zhì)護(hù)理的內(nèi)涵，掌握整體責(zé)任制護(hù)理的方法與流程。帶教老師安排統(tǒng)一基礎(chǔ)護(hù)理操作并且協(xié)助責(zé)任護(hù)士完成患者基礎(chǔ)護(hù)理。第三周：見(jiàn)習(xí)神經(jīng)外科專(zhuān)科護(hù)理操作；帶教老師挑選合適病例，輔導(dǎo)護(hù)生書(shū)寫(xiě)整體護(hù)理病歷。第四周：總結(jié)前期工作，做出實(shí)習(xí)反饋，進(jìn)行理論及操作考核。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 教學(xué)時(shí)間安排及教學(xué)方法 在傳統(tǒng)教學(xué)方法的基礎(chǔ)上，增加敘事醫(yī)學(xué)教育部分。第一周：根據(jù)教學(xué)大綱的要求，在帶教老師的指導(dǎo)下見(jiàn)習(xí)責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的整體護(hù)理過(guò)程，其中結(jié)合病歷講解醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)知識(shí)。第二周：帶教老師分派每名護(hù)生在責(zé)任護(hù)士的協(xié)助下分管1～2名意識(shí)清楚患者進(jìn)行整體護(hù)理，主要完成基礎(chǔ)護(hù)理部分。安排護(hù)生觀看電影《佛羅倫薩·南丁格爾》，閱讀《妞妞——一個(gè)父親的札記》，并根據(jù)電影和文學(xué)作品的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)觀后感和讀后感各一篇。第三周：帶教

老師對(duì)護(hù)生進(jìn)行護(hù)患溝通方法及技巧的講課。帶教老師對(duì)一位突發(fā)腦出血的腦血管病患者的病程進(jìn)行分析敘述，通過(guò)敘述故事的形式介紹其患病原因、患病經(jīng)過(guò)，將患者圍手術(shù)期心路歷程展示給護(hù)生。鼓勵(lì)護(hù)生與分管患者加強(qiáng)溝通，傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，聆聽(tīng)患者的故事。第四周：帶教老師指導(dǎo)護(hù)生對(duì)1～3周的臨床實(shí)習(xí)進(jìn)行反思，針對(duì)印象深刻的臨床事件或?qū)ζ溆|動(dòng)最大的一件事進(jìn)行描述，并書(shū)寫(xiě)1篇反思日記。帶教老師對(duì)全體護(hù)生進(jìn)行出科各種考核。

1.2.2.2 帶教老師要求 帶教老師熟悉醫(yī)學(xué)倫理與護(hù)患溝通相關(guān)知識(shí)，在完成教學(xué)大綱的基礎(chǔ)上進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)教育部分，包括：①理論講授部分：護(hù)患溝通方法與技巧；②病例敘述講述部分：一位顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂造成腦出血患者的病程。該患者為65歲老年男性，大學(xué)教授?；颊叽嬖诘淖o(hù)理問(wèn)題包括：自我形象紊亂、焦慮、舒適的改變、角色轉(zhuǎn)變、疾病相關(guān)知識(shí)缺乏等?；颊呶幕礁撸瑢?duì)疾病相關(guān)知識(shí)和預(yù)后了解欲望強(qiáng)烈，且其患病前社會(huì)地位高，對(duì)生活品質(zhì)要求高，但發(fā)病突然，右側(cè)肢體肌力由V級(jí)降至0級(jí)，自理能力中度依賴(lài)，小便偶爾失禁，現(xiàn)實(shí)情況對(duì)患者打擊大，極度盼望周?chē)说睦斫夂妥鹬?。指?dǎo)學(xué)生熟悉動(dòng)脈瘤疾病發(fā)病和預(yù)后特點(diǎn)，了解肢體康復(fù)訓(xùn)練要點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上充分與患者溝通，傾聽(tīng)發(fā)病過(guò)程，心理困擾，生活上積極幫助，取得患者充分信任，逐步消除其負(fù)面情緒，使其樹(shù)立積極配合治療和康復(fù)的信心。同時(shí)，教會(huì)患者自我護(hù)理和疾病觀察的相關(guān)知識(shí)，一定程度上做到自護(hù)滿(mǎn)足患者自尊的心理需要；③點(diǎn)評(píng)護(hù)生的觀后感、讀后感，評(píng)價(jià)其反思日記，剖析臨床實(shí)踐中遇到的難題，實(shí)施開(kāi)放式討論，指導(dǎo)解決。

1.2.2.3 護(hù)生要求 利用敘述性的方式描述護(hù)理體會(huì)，內(nèi)容可以包含對(duì)疾病的了解，相關(guān)知識(shí)進(jìn)展，患者病情的描述，心理狀態(tài)的體會(huì)，溝通中遇到的棘手問(wèn)題和切實(shí)感受，對(duì)患者進(jìn)行溝通宣教的內(nèi)容等。每日記錄護(hù)理筆記便于總結(jié)。通過(guò)帶教老師指導(dǎo)下的開(kāi)放性討論，進(jìn)一步了解神經(jīng)外科疾病特點(diǎn)和護(hù)理要點(diǎn)。

1.2.3 效果評(píng)價(jià) 實(shí)習(xí)結(jié)束后帶教老師對(duì)護(hù)生進(jìn)行綜合能力測(cè)評(píng)和護(hù)生反饋。綜合能力測(cè)評(píng)項(xiàng)目包括：護(hù)理理論考核（30%）、護(hù)理基礎(chǔ)操作考核（30%）、病歷匯報(bào)能力評(píng)價(jià)（20%）、患者對(duì)護(hù)生進(jìn)行滿(mǎn)意度評(píng)分（20%）。對(duì)照組與觀察組綜合能力測(cè)評(píng)項(xiàng)目與內(nèi)容一致。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，采用±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

觀察組和對(duì)照組綜合能力測(cè)評(píng)成績(jī)均合格，兩組在理論考試、基礎(chǔ)操作考試、病例匯報(bào)、滿(mǎn)意度評(píng)分及總評(píng)分方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＜0.01），見(jiàn)表1。

3 討論

隨著信息時(shí)代的到來(lái)，傳統(tǒng)的行為主義教育方式已經(jīng)不能滿(mǎn)足護(hù)理教育的發(fā)展，迫切需要發(fā)展以研究為基礎(chǔ)的，體現(xiàn)專(zhuān)業(yè)特色的教學(xué)方法和教學(xué)研究方法[1]。近年來(lái)，敘事醫(yī)學(xué)教育在國(guó)外高等醫(yī)學(xué)院校逐漸興起[2]。在人文關(guān)懷護(hù)理逐漸被臨床護(hù)理工作者重視的今天，臨床實(shí)習(xí)護(hù)生的敘事醫(yī)學(xué)教育的作用被護(hù)理教育者肯定。

3.1 敘事醫(yī)學(xué)教育有利于培養(yǎng)臨床護(hù)生主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí) 護(hù)生在在敘事醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中將理論和實(shí)踐結(jié)合，學(xué)習(xí)興趣增強(qiáng)。在帶教老師的引導(dǎo)下，深刻體會(huì)著疾病是患者的罹難，作為醫(yī)務(wù)工作者有責(zé)任和義務(wù)幫助患者脫離疾病帶來(lái)的困擾，因此，護(hù)生有主動(dòng)求知的意識(shí)，對(duì)病歷的分析總結(jié)前所未有的深刻與透徹，她們會(huì)主動(dòng)向患者和帶教老師尋求疾病的原因，疾病的發(fā)展規(guī)律等知識(shí)，不同以往帶教老師刻板講授的學(xué)習(xí)方法。

3.2 敘事醫(yī)學(xué)教育方法提高了理論和操作技能 帶教老師以講故事的形式向護(hù)生講授臨床操作和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，護(hù)生在傾聽(tīng)患者患病歷程中深刻體會(huì)了患者的癥狀和病痛，加深了護(hù)理理論知識(shí)的記憶與理解。通過(guò)反思日記的書(shū)寫(xiě)，客觀認(rèn)識(shí)自己的護(hù)理操作是否正確，護(hù)理理論的宣教是否得當(dāng)，自我即強(qiáng)化了相關(guān)專(zhuān)科理論知識(shí)與操作技能的落實(shí)。

3.3 敘事醫(yī)學(xué)教育方法增強(qiáng)了臨床護(hù)生與患者溝通能力 敘事性帶教通過(guò)鼓勵(lì)護(hù)生與患者溝通，讓患者以敘事的方式敘述自己的疾病故事，使護(hù)生更容易理解患者所要表達(dá)的信息，從而掌握溝通技巧，促進(jìn)溝通的有效性[3]。護(hù)生在與患者溝通過(guò)的過(guò)程中，應(yīng)用帶教老師講授的溝通技巧，了解了患者因文化程度、家庭教育背景、經(jīng)濟(jì)水平等原因引起的不同心理表現(xiàn)，針對(duì)個(gè)體進(jìn)行正確適宜的溝通，得到患者充分信任，提高了健康宣教的效果和患者滿(mǎn)意度。

4 小結(jié)

敘事醫(yī)學(xué)教育中能夠明顯提高神經(jīng)外科臨床護(hù)生的理論、操作和溝通能力，同時(shí)提高了其對(duì)患者的認(rèn)知，有利于增強(qiáng)護(hù)生主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)，可以在臨床護(hù)理教育中推廣應(yīng)用。我們雖然在神經(jīng)外科實(shí)施敘事教育的過(guò)程中獲得了一些經(jīng)驗(yàn)，但也存在相關(guān)文學(xué)素材教材缺乏、針對(duì)首次臨床實(shí)習(xí)護(hù)生個(gè)性化教育方式等問(wèn)題，希望護(hù)理教育工作者在此方面進(jìn)一步探索。

〔1〕郭瑜潔,姜安麗.敘事教育在護(hù)理教育中的應(yīng)用研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志, 2011,26(1):25-26.

〔2〕于海容,姜安麗.國(guó)外敘事醫(yī)學(xué)教育發(fā)展及其對(duì)護(hù)理學(xué)的啟示[J].中華護(hù)理雜志，2014，49(1):83-86.

〔3〕Aitinie E,Bordi P,Dell’agnola C,et al.Narative literaturea and cancer:Improving the doctor-patient relationship[J].Tumori,2012,98(6):152-156.

（2015-10-22收稿，2016-04-20修回）

G424.1

A

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.028

1006-9143（2016）05-0425-02

王冬芮（1981-），女，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，本科