劉世美 段艷賢

（泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院，天津 300457）

心房顫動(dòng)患者行導(dǎo)管消融術(shù)的護(hù)理現(xiàn)狀

劉世美 段艷賢

（泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院，天津 300457）

心房顫動(dòng)；導(dǎo)管消融；護(hù)理

房顫是一種以快速、無(wú)序心房電活動(dòng)為特征的室上性快速性心律失常。心房因無(wú)序電活動(dòng)而失去有效收縮，心臟泵血功能下降，心房?jī)?nèi)附壁血栓形成。非心臟瓣膜病房顫患者每年發(fā)生栓塞事件的幾率為5%左右,是非房顫患者的2～7倍,占腦栓塞事件的15%～20%[1]。2014年AHA/ACC/HRS指南推薦,對(duì)有癥狀的陣發(fā)性房顫患者,權(quán)衡藥物與導(dǎo)管消融風(fēng)險(xiǎn)及療效后,導(dǎo)管消融可作為一線治療[2]。目前我國(guó)導(dǎo)管消融適應(yīng)證已從陣發(fā)性房顫逐漸放寬至持續(xù)性房顫乃至長(zhǎng)程持續(xù)性房顫[3]。房顫消融治療的術(shù)式主要包括節(jié)段性肺靜脈電隔離、環(huán)肺靜脈電隔離、線性消融、心房復(fù)雜碎裂電位消融、神經(jīng)節(jié)叢消融、轉(zhuǎn)子消融及遞進(jìn)式消融。目前環(huán)肺靜脈電隔離已成為不同類型房顫消融的基礎(chǔ)[4]。

為了做好房顫導(dǎo)管消融患者的病情觀察和護(hù)理，提高患者的治愈和康復(fù)，現(xiàn)從房顫導(dǎo)管消融患者術(shù)前準(zhǔn)備到出院指導(dǎo)的護(hù)理現(xiàn)狀綜述如下。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 心理護(hù)理 因?yàn)榉款澔颊卟〕涕L(zhǎng)，多數(shù)有藥物治療失敗的經(jīng)歷，加之房顫導(dǎo)管消融手術(shù)費(fèi)用高，手術(shù)成功率70%～90%不等，且與醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。房顫患者負(fù)性心理更甚于其他疾病患者，從建立干預(yù)基礎(chǔ)、個(gè)性化的心理調(diào)節(jié)、認(rèn)知干預(yù)三方面對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理[5]，以提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)其康復(fù)。同時(shí)，須向患者及家屬說(shuō)明，房顫射頻消融術(shù)因個(gè)體差異性也有一定的復(fù)發(fā)率，并非一勞永逸，使其對(duì)復(fù)發(fā)有一定的心理準(zhǔn)備，以免術(shù)前期望過(guò)高導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)出現(xiàn)失望心理。

1.2 完善術(shù)前檢查 完善血、尿、便常規(guī),甲狀腺功能,血液生化,凝血功能檢查，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，X線胸片，心臟超聲，心臟和肺靜脈多排CT或MRI。術(shù)前心電圖檢查記錄竇性心律和房顫發(fā)作時(shí)的兩種心電圖，消融手術(shù)的24 h內(nèi)常規(guī)行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)檢查,排查左心房血栓。食道超聲檢查需檢查前禁食水8 h，檢查后2 h進(jìn)食流質(zhì)飲食，如無(wú)嗆咳，可逐漸過(guò)渡到普通性狀飲食[6]。

1.3 用藥的護(hù)理 對(duì)于長(zhǎng)期口服華法令的患者，遵醫(yī)囑術(shù)前停用3天,改為皮下注射低分子肝素過(guò)渡直至術(shù)中應(yīng)用普通肝素抗凝。對(duì)于出血危險(xiǎn)度評(píng)分（CHA2DS2-VAS評(píng)分）≤1分沒(méi)有口服華法令的患者,消融術(shù)日前遵醫(yī)囑應(yīng)用低分子肝素皮下注射3天。應(yīng)用抗凝藥物期間告知患者注意觀察有無(wú)出血傾向，如皮膚黏膜瘀血瘀斑、血尿、黑便等癥狀，如有上述情況及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。對(duì)于應(yīng)用抗心律失常藥物的患者，遵醫(yī)囑術(shù)前停用抗心律失常藥物，以免術(shù)中因藥物作用而誘發(fā)不出房顫影響術(shù)中術(shù)后判斷[7]。

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 在術(shù)前1天或術(shù)日晨給予手術(shù)區(qū)常規(guī)清潔備皮，備皮范圍為頸部、雙側(cè)腋下、雙側(cè)腹股溝部及會(huì)陰部[8]。協(xié)助患者訓(xùn)練床上排便、術(shù)前4 h禁食水。術(shù)前晚遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物。手術(shù)前更換清潔衣褲、取下飾品及假牙等異物。

2 術(shù)中護(hù)理

2.1 病情觀察 手術(shù)中持續(xù)心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，密切觀察患者生命體征、神智、患者面部表情的變化，主動(dòng)詢問(wèn)患者的感受。警惕發(fā)生心包填塞、栓塞、氣胸等并發(fā)癥。術(shù)中與患者交流，觀察其意識(shí)及肢體的異常表現(xiàn)，如患者出現(xiàn)語(yǔ)言不流暢、手足麻木、握拳無(wú)力等癥狀，應(yīng)警惕血栓栓塞，并及時(shí)與醫(yī)生溝通[9]。

2.2 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的護(hù)理 房顫導(dǎo)管消融術(shù)中由于使用力月西和芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，注意密切觀察患者的生命體征，尤其是呼吸頻率、呼吸幅度、血氧飽和度變化，一旦發(fā)現(xiàn)患者沉睡，呼吸抑制，立即停止芬太尼輸入，給予加壓吸氧，喚醒患者，如效果不明顯且血氧飽和度下降時(shí)，給予呼吸興奮劑、呼吸機(jī)輔助呼吸等處理[10]。

2.3 抗凝的護(hù)理 房顫導(dǎo)管消融術(shù)中需靜脈應(yīng)用普通肝素抗凝,維持活化凝血時(shí)間(ACT)在250～350 s之間,原因在于術(shù)中穿房間隔到達(dá)左房的鞘管、電極和消融導(dǎo)管容易形成接觸性血栓。而抗凝過(guò)度又易引起出血，故對(duì)ACT值的監(jiān)測(cè)要求較高，一般每隔30 min即檢測(cè)1次。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 穿刺局部的護(hù)理 因房顫導(dǎo)管消融圍手術(shù)期需使用華法林、阿司匹林等抗栓藥物，術(shù)中需常規(guī)使用肝素，術(shù)中ACT時(shí)間較長(zhǎng)，加之房顫消融手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、鞘管粗，在抗凝狀態(tài)下操作會(huì)增加血管并發(fā)癥的發(fā)生率，且與其他介入手術(shù)相比，導(dǎo)致房顫消融術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可能高于其他介入手術(shù)。2015年中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志發(fā)布的心房顫動(dòng)目前的認(rèn)識(shí)和治療建議中指出房顫導(dǎo)管消融術(shù)患者術(shù)后應(yīng)臥床6～12 h，穿刺口局部要壓迫止血[4]。但是國(guó)外同行早已證實(shí)，經(jīng)股靜脈穿刺射頻消融術(shù)后3～4 h開(kāi)始活動(dòng)，并逐漸下床走動(dòng)，并發(fā)癥發(fā)生率并未增加［11］。周瑩等[12]根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分結(jié)果術(shù)后采用了不同的護(hù)理措施，提高患者的舒適度，并且沒(méi)有增加出血的發(fā)生率?？梢?jiàn)目前對(duì)房顫導(dǎo)管消融術(shù)后患者的肢體制動(dòng)要求是不完全相同的。

3.2 用藥的護(hù)理

3.2.1 術(shù)后抗凝 房顫導(dǎo)管消融術(shù)后早期是血栓形成的高危期,在術(shù)后當(dāng)天或第2天繼續(xù)應(yīng)用口服抗凝藥物治療至少2個(gè)月[4]。 術(shù)前停用華法林短期應(yīng)用低分子肝素替代抗凝的患者，術(shù)后繼續(xù)口服華法林治療,給予聯(lián)合使用低分子肝素皮下注射，直至凝血國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）為2.0～3.0之間[4，13]。華法林和低分子肝素聯(lián)合抗凝的患者，教會(huì)患者自我觀察，主要觀察有無(wú)血尿、血便以及眼底、皮膚、黏膜有無(wú)出血情況。

3.2.2 抗心律失常藥物 對(duì)于持續(xù)性房顫患者建議術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗心律失常藥物3個(gè)月,似有利于逆轉(zhuǎn)心房重構(gòu)和維持竇性心律。對(duì)于口服胺碘酮的患者，遵醫(yī)囑定期復(fù)查甲狀腺功能、肝腎功能、全胸片、血常規(guī)等[14]。

3.2.3 術(shù)后抑酸治療 因食管與左心房后壁相鄰，有臨床觀察提示房顫射頻消融術(shù)后食管內(nèi)鏡檢查可能發(fā)現(xiàn)不同程度的食管損傷,輕者出現(xiàn)單純的炎癥紅斑反應(yīng),重者出現(xiàn)食管潰瘍,在經(jīng)過(guò)2～4周的抑酸劑治療后這些病變則逐漸消散；而心房食管瘺的高發(fā)時(shí)段又多在術(shù)后2～4周。因此，告知患者遵醫(yī)囑術(shù)后給予抑酸劑口服是必要的。

3.3 飲食的護(hù)理 由于術(shù)中消融損傷刺激和藥物的影響，患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)，可給與少量飲水，無(wú)嗆咳、嘔吐，逐漸增加飲水量，進(jìn)食溫半流質(zhì)飲食，如稀飯、面條等，注意少食多餐。2天后可進(jìn)軟食，3～5天后改普通飲食[15]。

3.4 并發(fā)癥觀察

3.4.1 心臟壓塞 心臟壓塞是最為兇險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，典型的臨床表現(xiàn)為：突發(fā)呼吸困難、煩躁、意識(shí)模糊；血壓突然降低；心率變化；特征性X線表現(xiàn)(心影搏動(dòng)消失和透亮帶)。但是患者的血壓下降等癥狀可有20～30 min的滯后，因此在術(shù)中通過(guò)超聲檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟壓塞是非常有幫助的。當(dāng)患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射時(shí)，要仔細(xì)鑒別，警惕心臟壓塞。需要注意的是患者術(shù)畢回病房仍有發(fā)生心臟壓塞的危險(xiǎn)，即遲發(fā)型心臟壓塞，充分重視患者主訴，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，是成功處理遲發(fā)型心臟壓塞并發(fā)癥的關(guān)鍵[16]。一旦發(fā)生心臟壓塞,要立即搶救，及早行心包穿刺引流，穿刺時(shí)密切觀察患者意識(shí)、面色、心率、心律、血壓及血氧飽和度的變化；穿刺成功后，準(zhǔn)確記錄抽出液體的量、性質(zhì)和顏色，留置管固定好，防止移位或脫落[17]。心包穿刺引流后要注意觀察患者體溫的變化，有無(wú)感染癥狀。

3.4.2 栓塞并發(fā)癥 術(shù)后早期是血栓形成的高危期,密切觀察患者神智、言語(yǔ)能力、活動(dòng)能力，如出現(xiàn)嗜睡、言語(yǔ)障礙、四肢活動(dòng)能力及感覺(jué)障礙等及時(shí)與醫(yī)生溝通[6]。

3.4.3 肺靜脈狹窄 隨著前庭部環(huán)肺靜脈消融的普及和節(jié)段性消融的減少,肺靜脈狹窄的發(fā)生率已經(jīng)進(jìn)一步降低[18]。護(hù)理人員應(yīng)注意觀察，如患者出現(xiàn)活動(dòng)后氣促、咳嗽、咯血等癥狀及時(shí)通知醫(yī)生。

3.4.4 左心房-食管瘺 左心房-食管瘺是房顫導(dǎo)管消融最嚴(yán)重的并發(fā)癥,一旦出現(xiàn)則絕大多數(shù)致命或致殘。張曦等[19]臨床觀察發(fā)現(xiàn)房顫環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)可損傷食管，且損傷程度與胸痛程度呈正相關(guān)。如患者在術(shù)后出現(xiàn)胸痛癥狀，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。

3.4.5 膈神經(jīng)損傷 膈神經(jīng)損傷是房顫消融的重要并發(fā)癥之一。而即使是二代冷凍球囊亦可高達(dá)4.7%～7.6%[20]。注意觀察患者有無(wú)呼吸困難、噯氣、腹脹、腹痛等癥狀,并及時(shí)與醫(yī)生溝通[21]。

3.4.6 血管并發(fā)癥 包括腹膜后出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺等,腹膜后出血發(fā)生率低,但較兇險(xiǎn),需外科干預(yù)。假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺較為常見(jiàn),發(fā)生率分別為0.93%和0.54%[22]。術(shù)后遵醫(yī)囑給予穿刺局部的處置，聽(tīng)診穿刺周圍血管雜音，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

4 出院指導(dǎo)

出院指導(dǎo)重點(diǎn)內(nèi)容為向患者說(shuō)明房顫導(dǎo)管消融術(shù)后定期隨訪的重要性，對(duì)需要繼續(xù)服用抗心律失常藥物及華法林的患者，加強(qiáng)健康教育。因房顫導(dǎo)管消融術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率，單次消融后晚期復(fù)發(fā)率為11%～29%；重復(fù)消融后晚期復(fù)發(fā)率7%～24%[23]。心悸等癥狀可以由房早或室性早搏引起,而復(fù)發(fā)的房顫許多并無(wú)癥狀 ，因此要教會(huì)患者自測(cè)心率、心律，告知患者術(shù)后僅憑癥狀不能準(zhǔn)確判斷房顫是否復(fù)發(fā)，要堅(jiān)持隨訪。服用華法林期間，觀察有無(wú)出血傾向，并定期監(jiān)測(cè)INR，使INR維持在2.0～3.0。

5 小結(jié)

隨著房顫導(dǎo)管消融技術(shù)的進(jìn)步，其消融策略、儀器設(shè)備的更新，如壓力感知導(dǎo)管的應(yīng)用、冷凍球囊消融技術(shù)的開(kāi)展、內(nèi)外科聯(lián)合消融方法等等，護(hù)理工作也將面臨新的挑戰(zhàn)。因此需要不斷總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提高專業(yè)理論知識(shí)和技能，提供準(zhǔn)確、預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理配合，細(xì)致準(zhǔn)確地觀察病情，是該項(xiàng)手術(shù)成功的重要保障。

〔1〕Friberg L,Rosenqvist M,Lindgren A,et al.High prevalence of atrial fibrillation among patients with ischemic stroke[J].Stroke,2014,45(9):2599.

〔2〕January CT,Wann LS,Alpert JS,et al.2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society[J].Circulation,2014,130 (23):e199.

〔3〕馬長(zhǎng)生，郭雪原.心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融挑戰(zhàn)與展望[J].臨床心血管病雜志, 2015,31(4):377-379.

〔4〕黃從新，張澍，黃德嘉，等.心房顫動(dòng):目前的認(rèn)識(shí)和治療建議-2015[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2015,29(5):1-58.

〔5〕陳靜.心理護(hù)理在多次房顫射頻消融術(shù)患者中的應(yīng)用效果[J].當(dāng)代護(hù)士，2015，(3)：85-86.

〔6〕劉世美,段艷賢,張瑞.一例心房顫動(dòng)患者經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)的護(hù)理[J].天津護(hù)理,2015,23(4):364-365.

〔7〕朱繼芳，楊曉渝，徐燕萍，等.CARTO三維標(biāo)測(cè)下導(dǎo)管消融治療心房顫動(dòng)的圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43(28)：3835-3837.

〔8〕漆璐.經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療52例房顫患者的護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18(10)：6-9.

〔9〕張曉華.心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)的圍術(shù)期抗凝護(hù)理[J].嶺南心血管病雜志，2014，20(3)：392.

〔10〕丁欣.芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖用于房顫射頻消融術(shù)鎮(zhèn)痛的觀察及護(hù)理[J].天津護(hù)理，2015，23(1)：32-33.

〔11〕Tongsai S,Thamlikitkul V.The safety of early versus late ambulation in the

management of patients after percutaneous coronary interventions:a metaanalysis[J].Int J Nurs Stud,2012,49(9):1084.

〔12〕周瑩,王琳.出血危險(xiǎn)度評(píng)分在房顫射頻消融患者中的應(yīng)用及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2015,30(5):449-451.

〔13〕Olesen JB,Lip GY,Lindhardsen J,et al.Risks of thromboembo-lism and bleeding with thromboprophylaxis in patients with atrial fibrillation:A net clinical benefit analysis using a"real world"nationwide cohort study[J]. Thromb Haemost,2011,106(4):739.

〔14〕潘春梅，錢(qián)云峰，邵尉，等.口服胺碘酮高齡老年患者32例的不良反應(yīng)臨床分析[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，31(21)：4233-4234.

〔15〕羅霞.陣發(fā)性房顫經(jīng)冷凍球囊消融術(shù)后的護(hù)理體會(huì) [J].當(dāng)代護(hù)士,2015, (7):37-39.

〔16〕張學(xué)萍，沈瑩，姜明慧，等.心臟介入診療術(shù)后并發(fā)遲發(fā)型心臟壓塞的急救護(hù)理[J].中華護(hù)理教育，2014,11(11)：868-870.

〔17〕陳新梅，詹惠敏，曾燕，等.20例心臟介入診療中并發(fā)急性心臟壓塞患者的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2013，48(9)：842-843.

〔18〕von Bary C,Weber S,Dornia C,et al.Evaluation of pulmonary vein stenosis after pulmonary vein isolation using a novel circular mapping and ablation catheter(PVAC)[J].Circ-Arrhythmia Electrophysiol,2011,4(5):630.

〔19〕張曦，范潔，王禮琳，等.心房顫動(dòng)射頻消融對(duì)食管損傷的臨床觀察[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2013,27(6):500-502.

〔20〕Mugnai G,de Asmundis C,Ciconte G,et al.Incidence and char-acteristics of complications in the setting of second-generation cryo-balloon ablation:a large single-center study of 500 consecutive patients[J].Heart Rhythm, 2015,12(7):1476.

〔21〕胡文瑛，吳立群.心房顫動(dòng)冷凍球囊消融術(shù)中發(fā)生膈神經(jīng)損傷二例[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2015,29(2):187-188.

〔22〕Cappato R,Calkins H,Chen SA,et al.Updated worldwide surveyon the methods,efficacy,and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation [J].Circ-Arrhythmia Electrophysiol,2010,3(1):32.

〔23〕Tzou WS,Marchlinski FE,Zado ES,et al.Long-term outcome after successful catheter ablation of atrial fibrillation[J].Circ-Arrhythmia Electrophysiol, 2010,3(3):237.

（2015-12-23收稿，2015-06-02修回）

R473.5

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.050

1006-9143（2016）05-0460-03

劉世美（1981-），女，主管護(hù)師，本科