劉曉良

（天津市泰達醫(yī)院，天津 300457）

·個案護理·

一例急性腦梗死行介入動脈溶栓患者圍手術(shù)期護理

劉曉良

（天津市泰達醫(yī)院，天津 300457）

腦梗死；介入治療；溶栓

急性腦梗死又稱急性缺血性腦卒中。是由于腦部血液供應(yīng)障礙、缺血、缺氧引起的局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化[1]。急性腦梗死是發(fā)病率、致殘率和致死率都很高的一種常見病，已成為人類死亡的三大疾病之一[2]。隨著醫(yī)學(xué)影像診斷技術(shù)和醫(yī)療材料學(xué)的不斷發(fā)展，神經(jīng)介入技術(shù)的日益成熟和介入材料的不斷改進，全腦血管造影及時間窗內(nèi)動脈溶栓已成為治療急性腦梗死的有效方法。我科收治1例急性腦梗死患者，通過及時的動脈溶栓手術(shù)治療和護理，患者恢復(fù)過程順利，無腦梗死后遺癥?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者男，52歲，主因“突發(fā)意識不清伴右側(cè)肢體活動不利2 h”入院。頭顱CT示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及左頂葉多發(fā)梗死及軟化灶，診斷為急性腦梗死?；颊呒韧款澆∈?年，未行射頻消融，長期口服阿司匹林，無過敏史。入院查體：T 36.4℃，P 78次/分，R 19次/分，BP 135/85 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），意識不清，瞳孔左:右=2.5:2.5 mm,光反應(yīng)靈敏，言語欠流利，命名性失語，四肢肌力5級，肌張力正常，檢查中簡單合作。立即行全腦血管造影。造影顯示：左側(cè)大腦中動脈M2及M4段分支閉塞。立即通過微導(dǎo)管將溶栓藥物（尿激酶40萬U用生理鹽水稀釋，將藥物用微量泵1 h泵完）直接泵至梗塞部位。在較高濃度的溶栓藥物作用下，閉塞的腦血管再次開通，梗塞部位的腦組織缺血狀況得到改善。于術(shù)后10天治愈出院。出院時，神志清楚言語流利，四肢肌力5級，活動自如，無后遺癥。

2 圍手術(shù)期護理

2.1 術(shù)前準備

2.1.1 做好心理護理，安慰患者及家屬，使患者的緊張激動情緒平靜。參與患者病情的討論，了解患者的病情，檢查方式及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治措施?；颊邔τ谑中g(shù)方式的了解很少，所以給予患者及家屬講解手術(shù)方式、過程及術(shù)前、術(shù)中的注意事項，使患者對即將面臨的手術(shù)有所了解，從而降低患者對未知情況的恐懼。通過一系列的心理疏導(dǎo)，平復(fù)患者緊張情緒，使手術(shù)得以順利進行。

2.1.2 術(shù)前行血、尿常規(guī)，凝血四項，凝血酶原時間，心電圖及傳染病篩查等檢查,排除溶栓禁忌證。迅速完成各項術(shù)前準備工作,給予碘過敏試驗，雙側(cè)腹股溝及會陰部的清潔備皮,留置尿管,準備溶栓藥物,建立靜脈通路。術(shù)前30 min肌肉注射鎮(zhèn)靜劑魯米那鈉100 mg。此患者碘過敏試驗呈陰性，無腦血管造影禁忌證。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 患者入室后護士主動介紹手術(shù)環(huán)境,不論患者有無應(yīng)答均以和藹可親口吻與其交談,贏得患者的信任,保證患者以良好的心態(tài)接受治療,減少或消除患者在陌生環(huán)境中的恐懼心理。

2.2.2 協(xié)助患者取平臥位,雙下肢略外展、外旋,暴露并注意保暖。連接心電監(jiān)護,觀察心率、血壓狀況并通知醫(yī)生。準備臺上沖洗用的肝素生理鹽水。

2.2.3 嚴格無菌操作、確保手術(shù)區(qū)域無菌。認真核對術(shù)中所用藥品的劑量,保證加壓輸注裝置輸注正常。及時準確遞送各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲及溶栓藥物。

2.2.4 術(shù)中密切觀察患者肢體活動、語言及意識變化,給予持續(xù)低流量吸氧，監(jiān)測動脈血氧飽和度，保持其在95%以上。監(jiān)測生命體征,特別是血壓的監(jiān)測至關(guān)重要,急性腦梗死患者 70%均有高血壓。如收縮壓＜21.3 kPa和/或舒張壓＜14.7 kPa一般不予降壓。因為腦梗塞腦血流很大程度上取決于動脈血壓,血壓水平一般維持在18.7～21.3 kPa/10.0～12.0 kPa較為適宜[3]。此患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，無嘔吐，血尿情況的發(fā)生。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 加強生命體征監(jiān)測 溶栓后須嚴密觀察皮膚黏膜、牙齦、鼻腔、消化道、泌尿系有無出血傾向。顱內(nèi)出血是溶栓治療最為兇險的并發(fā)癥，患者絕對臥床并密切觀察患者的意識、心率、呼吸、血壓及血氧飽和度?；颊咝g(shù)后4 h給予靜脈泵入鎮(zhèn)靜藥物。停止藥物泵入后，患者意識清醒，言語欠流利狀況有所好轉(zhuǎn)，12 h后言語欠流利癥狀消失，命名性失語癥狀消失。術(shù)后患者心率波動在68～98次/分，血壓波動在102～130/52～70 mmHg，血氧飽和度波動在98%～100%。無皮膚黏膜、牙齦、消化道及尿道等出血情況的發(fā)生。

2.3.2 穿刺部位的護理 患者保留股動脈鞘，給予患者術(shù)側(cè)下肢制動，保持下肢伸直狀態(tài)，避免股動脈鞘的滑脫或折斷。術(shù)后6 h給予拔除股動脈鞘，并立即按壓穿刺點及穿刺點近心1～1.5 cm處20 min，然后使用1 kg鹽袋以穿刺點為中心壓迫外用彈力繃帶加壓包扎6 h。加壓同時密切觀察患者術(shù)側(cè)下肢的顏色，血運情況?；颊唠p下肢皮膚顏色相同，皮膚溫度相同，雙側(cè)下肢的足背動脈搏動情況相同。撤除鹽袋及彈力繃帶后，及時觀察患者穿刺部位有無破潰、青紫及搏動感。患者在拔除動脈鞘12 h內(nèi)，給予患者講解術(shù)側(cè)下肢保持伸直避免屈曲動作。拔除動脈鞘12 h后，給予穿刺點處常規(guī)消毒無菌紗布覆

蓋包扎后，術(shù)側(cè)下肢在床上適當(dāng)小幅度活動，減少術(shù)側(cè)下肢屈曲動作。重點對穿刺點處皮膚觀察，出現(xiàn)滲血、包塊、青紫及患者感覺穿刺點處發(fā)熱等情況，及時報告醫(yī)生給予處理。患者術(shù)后未出現(xiàn)穿刺處再出血，穿刺處皮下搏動性包塊，皮下青紫。雙下肢皮溫相同，雙下肢足背動脈搏動相同，皮膚血運正常。

2.3.3 加強心理和生活護理 患者意識清醒后，由于肢體制動，容易出現(xiàn)肢體疲勞，進而出現(xiàn)焦慮、煩躁等情緒。給患者講解術(shù)后肢體制動的必要性和重要性，取得患者的理解并給予患者每2 h按摩1次術(shù)側(cè)下肢。既防止下肢靜脈血栓形成，又減輕患者的煩躁情緒，使患者能夠配合下一步的治療。

2.3.4 飲食指導(dǎo) 術(shù)后記錄24 h出入量，鼓勵患者多飲水，有利于造影劑排出。指導(dǎo)患者戒煙、忌酒，多吃蔬菜水果，減少脂肪類的攝入?；颊咝g(shù)后4 h飲水量1 000 mL，尿量2 200 mL。術(shù)后第二日開始排大便，無便秘情況發(fā)生，避免了因排便問題所致的血壓增高。

2.3.5 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者出院后保持樂觀穩(wěn)定情緒，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙戒酒，科學(xué)合理的飲食，控制血糖，血脂指標及其他危險因素。遵囑服用抗血小板聚集藥物，并注意觀察藥物的不良反應(yīng)，定期復(fù)查血常規(guī)。服藥過程中，出現(xiàn)黑便，牙齦或皮下出血，立即去醫(yī)院就診。

3 小結(jié)

閉塞血管再通是急性腦梗死治療的關(guān)鍵，盡早恢復(fù)缺血區(qū)的腦組織血流灌注，避免腦組織缺血壞死，改善神經(jīng)系統(tǒng)功能，降低致殘率[4]。動脈溶栓治療是非常重要的手段之一，嚴格掌握溶栓指征，縮短腦梗死患者發(fā)病至溶栓的時間是治療成功的關(guān)鍵，護理人員應(yīng)盡量縮短術(shù)前準備時間，認識到時間對急性腦梗死動脈內(nèi)溶栓治療的重要性。同時溶栓前、中、后做好護理配合，早期有預(yù)見性的防止動脈溶栓并發(fā)癥的發(fā)生，一旦發(fā)生，及時通知醫(yī)生并及時配合醫(yī)生處理?？傊?，充分的術(shù)前準備，默契的術(shù)中配合，仔細的術(shù)后觀察，針對的心理護理，能及時有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，對改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量均有積極意義。

〔1〕吳江.神經(jīng)病學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：158-166.

〔2〕Wang YJ,Zhang SM,Zhang L,et al.Chinese guidelines for the secondary prevention of ischemic stroke and transient ischemic attack 2010[J].SNS Neurosci Ther，2012,18:93-101.

〔3〕吳曉萍.急性腦梗塞動脈內(nèi)溶栓的護理配合[J].護士進修雜志,2004,19(12): 1142～1143..

〔4〕孟祥輝,周定標,李寶民,等.動脈內(nèi)溶栓治療椎基底動脈系急性腦梗塞的初步臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2004,12(2):81～83.

（2015-07-06收稿，2015-11-17修回）

R473.74

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.037

1006-9143（2016）05-0441-02

劉曉良（1983-），男，護師，本科