朱雅美

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

一例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后并發(fā)消化道出血致暈厥患者的護(hù)理

朱雅美

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；暈厥；消化道出血；護(hù)理

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù) （Percutaneous Coronary Intervention,PCI）是經(jīng)過外周動(dòng)脈進(jìn)行穿刺插管，用球囊擴(kuò)張狹窄的冠狀動(dòng)脈后植入支架使血管通暢的方法[1]。PCI術(shù)后為防止支架內(nèi)血栓形成須使用抗凝和抗血小板藥物，部分高危急性冠脈綜合征患者需同時(shí)使用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑。抗血小板及抗凝治療帶來的消化道黏膜的損傷，使PCI術(shù)后患者的上消化道出血事件的發(fā)生率不斷增加。穩(wěn)定型心絞痛和急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)后消化道出血發(fā)病率為1.2%，急性心肌梗死接受直接PCI者為2.3%[2]。PCI術(shù)后患者合并消化道出血是一種極危險(xiǎn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重出血會(huì)使血容量下降，造成血壓降低，心跳加快，腦灌注下降，甚至個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)暈厥進(jìn)而摔倒，導(dǎo)致外傷。止血治療與抗凝和抗血小板治療相矛盾，出血后更改抗凝治療方案的同時(shí)又增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后消化道出血對(duì)預(yù)防術(shù)后不良事件的發(fā)生具有重要意義。我科1例PCI術(shù)后患者出現(xiàn)消化道出血突發(fā)暈厥并致顱腦外傷，經(jīng)精心治療和護(hù)理，取得了滿意的療效。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男，60歲，主因胸痛伴呼吸短促2年余，加重1個(gè)月。于2015年7月8日入院。既往高血壓、糖尿病、高脂血癥史。否認(rèn)腦出血、腦梗塞等病史。入院后一般情況良好，完善各項(xiàng)檢查。WBC 6.06×109/L，RBC 5.02×1012/L，Hb：152 g/L，PLT：207×109/L，空腹血糖10.3 mmol/L。遵醫(yī)囑予抗血小板及抗凝、擴(kuò)血管、調(diào)脂、抑酸保護(hù)胃黏膜、降壓、控制血糖等治療。入院2天后在局麻下行PCI術(shù)，術(shù)中造影示：冠狀動(dòng)脈雙支病變，前降支近中段中度狹窄，右冠近段高度狹窄，于右冠植入一枚支架。術(shù)后傷口干燥無滲出，橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好?；颊哂谛g(shù)后第1天下午站立位排尿過程中突發(fā)意識(shí)喪失、心跳呼吸驟停、大動(dòng)脈搏動(dòng)未能捫及。立即給予胸外按壓后患者意識(shí)恢復(fù)。BP：90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa），GLU 12.1 mmol/L。ECG示

竇性心律，心率75 bpm?；颊咭庾R(shí)喪失跌倒時(shí)頭部著地，可見傷口長(zhǎng)約5 cm。即刻請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診,縫合傷口，局部包扎，行頭顱CT檢查未見明顯出血灶。經(jīng)本科醫(yī)師會(huì)診除外心源性暈厥。復(fù)查血常規(guī)：WBC 11.48×109/L，RBC 2.56×1012/L，Hb 79 g/L,考慮患者消化道出血，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診后建議停用抗血小板及抗凝治療、禁食水，予以凝血酶口服，生理鹽水100 mL+埃索美拉唑40 mg靜脈點(diǎn)滴，羥乙基淀粉130液500 mL靜脈點(diǎn)滴及生理鹽水，5%葡萄糖氯化鈉溶液+中性胰島素靜脈補(bǔ)液補(bǔ)充血容量治療。于術(shù)后第2日晨復(fù)查血常規(guī): WBC 10.91×109/L，RBC 1.72×1012/L，Hb：53 g/L?；颊呶丛V胸悶、胸痛、腹痛、腹脹嘔血。小便顏色正常，但排出少許柏油樣便，查便常規(guī)回報(bào)化學(xué)法 （4+），免疫法陽性，網(wǎng)織紅細(xì)胞4.03%。經(jīng)相關(guān)科室會(huì)診，診斷為消化道出血，失血性貧血，建議輸血糾正貧血治療。后遵醫(yī)囑給予懸浮紅細(xì)胞4 U輸注及生長(zhǎng)抑素靜脈泵入，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。監(jiān)測(cè)血糖，GLU波動(dòng)于20 mmol/L，給予中性胰島素靜脈泵入。術(shù)后第4天，血紅蛋白穩(wěn)定在81～84 g/L之間，再次予以懸浮紅細(xì)胞2 U輸注。術(shù)后第5天，Hb：104 g/L。行胃鏡、腸鏡檢查示慢性胃炎、十二指腸球潰瘍，內(nèi)痔?？剖視?huì)診后考慮患者72 h內(nèi)無活動(dòng)性出血，且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血紅蛋白未再下降。停禁食水、停靜脈營(yíng)養(yǎng)液，加用抗血小板、調(diào)脂治療，防止支架內(nèi)血栓形成。予以流質(zhì)飲食且加強(qiáng)胃黏膜保護(hù)。術(shù)后第6日，患者血紅蛋白穩(wěn)定在102～115 g/L之間，血糖10 mmol/L,飲食逐漸過渡為軟食，無胸悶、胸痛，無嘔血、黑便。10日后頭部傷口拆線，傷口愈合良好。7月22日患者好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征 患者術(shù)后第1天站立位排尿過程中突發(fā)意識(shí)喪失、呼吸驟停、大動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及。立即予以心外按壓后意識(shí)恢復(fù)，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，氧流量5 L/min，予以心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)護(hù)。特別注意觀察血壓和神志。患者糖尿病且禁食水，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，定時(shí)檢測(cè)血糖，予以中性胰島素靜脈泵入，復(fù)查尿常規(guī)，出現(xiàn)尿酮體時(shí)，及時(shí)調(diào)整胰島素劑量。術(shù)后第2天晨體溫升至37.8℃，遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染，溫水擦浴物理降溫，至夜間體溫逐漸降至36.8℃，監(jiān)測(cè)體溫變化，后患者未再出現(xiàn)發(fā)熱。由于停用抗血小板和抗凝藥物而患者處于消化道出血，貧血狀態(tài)，冠狀動(dòng)脈灌注不足，同時(shí)給予輸血、止血治療，易誘發(fā)心肌梗死及支架內(nèi)血栓形成。嚴(yán)密觀察血常規(guī)、凝血功能及心電圖的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。

2.2 傷口的觀察與護(hù)理 患者頭部傷口疼痛，間斷予以冰袋冷敷，冰袋小巧輕薄并用防水袋及棉布包裹，減輕疼痛。注意保持頭部傷口周圍皮膚的清潔干燥，避免頭皮感染。隔天予以傷口換藥，碘伏消毒液擦拭后以無菌敷料覆蓋。觀察傷口周圍皮膚皮溫不高、無變暗發(fā)紫、皮下無波動(dòng)。10天后傷口拆線，傷口愈合良好，無感染。

2.3 飲食護(hù)理 患者術(shù)后第1天經(jīng)會(huì)診考慮為消化道出血。給予禁食水，術(shù)后第4天考慮未有活動(dòng)性出血，患者無惡心、嘔吐，無腹痛腹脹，腸鳴音正常，開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，少量多餐，溫度適宜。于術(shù)后第10日改為軟食，避免辛辣、生冷等刺激性食物。向患者及家屬解釋控制飲食的重要性，以利于配合治療使患者早日恢復(fù)健康。

2.4 觀察出血情況 嚴(yán)密觀察患者有無口渴、四肢濕冷，尿少等循環(huán)血容量不足的表現(xiàn)，觀察皮膚和甲床色澤。準(zhǔn)確記錄出入量，記錄每小時(shí)尿量，注意大便的顏色、形狀、量?；颊呶闯霈F(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，查血紅蛋白、血細(xì)胞壓積，了解是否繼續(xù)出血和貧血程度。

2.5 輸血的觀察與護(hù)理 在進(jìn)行輸血治療前，與患者進(jìn)行充分的思想交流和心理溝通，消除其對(duì)輸血不安全的疑慮，對(duì)血液的質(zhì)量、器材及操作放心，對(duì)治療充滿信心。測(cè)量體溫，保持靜脈通路通暢保證血液順利輸注。提前應(yīng)用地塞米松、苯海拉明等藥物預(yù)防輸血反應(yīng)的發(fā)生。嚴(yán)格無菌操作，做好核對(duì)制度，確保安全輸血，做好輸血相關(guān)記錄，嚴(yán)密觀察患者無輸血不良反應(yīng)。輸血完畢后，復(fù)查血常規(guī)及血鉀情況，及時(shí)追蹤化驗(yàn)結(jié)果。

2.6 觀察有無再出血現(xiàn)象 患者病情得到控制后仍注意觀察是否有再出血，如嘔血，黑便。顏色由暗黑變?yōu)榘导t甚至轉(zhuǎn)為鮮紅色，血壓，脈搏不穩(wěn)定，查血紅細(xì)胞、血紅蛋白和血紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞增加等再出血提示?；颊呓?jīng)過觀察未出現(xiàn)再出血跡象。對(duì)既往有消化性潰瘍及高血壓等病史的，有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)，更應(yīng)引起高度重視，要加強(qiáng)護(hù)理指導(dǎo)，密切監(jiān)測(cè)血細(xì)胞分析、凝血功能及便潛血化驗(yàn)。出院后遵醫(yī)囑使用抗凝及抗血小板藥物，如有嘔血、黑便、上腹部不適時(shí)及時(shí)復(fù)查，不得隨意減藥、停藥。

2.7 休息與排便 暈厥后患者一直臥床，產(chǎn)生焦躁心理，予以心理護(hù)理，安撫患者情緒，告知臥床休息的重要性，同時(shí)間斷按摩腰部及腿部，緩解臥床的疲勞，取得患者配合，滿足患者生活護(hù)理需要。指導(dǎo)患者進(jìn)食富含維生素、易消化的食物。如蔬菜湯，發(fā)面的主食以及富含果膠、膳食纖維的水果。獼猴桃、山楂等可促進(jìn)排便通暢。協(xié)助患者按結(jié)腸解剖位置進(jìn)行順時(shí)針按摩腹部以促進(jìn)腸蠕動(dòng)?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生便秘。

2.8 心理護(hù)理 術(shù)后患者暈厥、頭部外傷，血色素低，消化道出血，排出柏油樣便，患者表現(xiàn)出恐懼、緊張、焦慮。醫(yī)護(hù)人員有序、沉著、冷靜的應(yīng)對(duì)病情。給予及時(shí)治療和嫻熟的操作技術(shù)，患者病情日漸好轉(zhuǎn)，增加了患者安全感和對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任。及時(shí)向患者及家屬解釋各項(xiàng)檢查治療的目的，取得了患者及家屬的配合，減輕其緊張恐懼心理。

3 小結(jié)

冠心病患者PCI術(shù)后并發(fā)上消化道出血臨床上并不少見，其原因與服用阿司匹林或聯(lián)合應(yīng)用抗血小板制劑有關(guān)，如果患者患有相關(guān)基礎(chǔ)疾病則更容易發(fā)生上消化道出血[4]?；颊叱霈F(xiàn)消化道出血后，在治療上存在抗凝與止血的矛盾，需要綜合平衡血栓形成和出血的風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)臨床觀察與護(hù)理，采取綜合干預(yù)，主要包括及時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護(hù)劑、補(bǔ)液，給予輸血，同時(shí)密切觀察病情，做好心理護(hù)理、飲食護(hù)理等措施。當(dāng)發(fā)生出血傾向時(shí)，要進(jìn)行全面、細(xì)致的監(jiān)護(hù)，遵醫(yī)囑給予有效的止血治療及認(rèn)真細(xì)致的護(hù)理，使患者轉(zhuǎn)危為安，提高

治愈率，降低病死率，從而達(dá)到康復(fù)的目的。

〔1〕黃燕臨.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù)后并發(fā)出血及血腫的護(hù)理[J].中國(guó)校醫(yī),2011,25(7):532.

〔2〕孫毅，施曉宇.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后合并上消化道出血的治療[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2009,30（4）：631.

〔3〕黃偉杰.PCI術(shù)后上消化道出血的研究進(jìn)展[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012,20（7）：1253-1254.

〔4〕武斐，張榮.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后并發(fā)上消化道出血的護(hù)理 干預(yù)[J].醫(yī)學(xué)信息，2014,27(9):338-339.

（2015-08-16收稿，2016-06-14修回）

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10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.042

1006-9143（2016）05-0448-03

朱雅美（1984-），女，護(hù)師，本科