周瑞

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

一例25個(gè)月小兒多發(fā)海綿狀血管瘤手術(shù)前后的護(hù)理

周瑞

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

小兒；多發(fā)海綿狀血管瘤；護(hù)理

顱內(nèi)海綿狀血管瘤（cerebral cavernous hemangioma，CCH）是顱內(nèi)常見的良性血管畸形，起源于中胚葉細(xì)胞的胚胎殘余組織，可發(fā)生在任何年齡階段，以青壯年居多，男性多于女性，病灶從數(shù)毫米到數(shù)厘米不等，多發(fā)生于小腦，偶見于腦干和脊髓[1]。臨床主要表現(xiàn)為顱內(nèi)出血、癲癇發(fā)作、頭暈、頭痛、進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙等。外科手術(shù)切除是CCH的首選治療方法，其術(shù)后并發(fā)癥較多，尤其以顱內(nèi)出血為重，因此做好CCH患者手術(shù)前后的護(hù)理十分重要。我科于2016年1月26日收治1例月齡僅為25個(gè)月的多發(fā)海綿狀血管瘤的患兒，于2016年1月28日全麻下行右小腦半球海綿狀血管瘤伴血腫切除術(shù)，術(shù)后精心護(hù)理，效果滿意，于術(shù)后第36天康復(fù)出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，男，25個(gè)月，主因“頭痛伴惡心嘔吐1月”入院?；純喝朐呵?月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)哭鬧頭痛伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，未見明顯血性物質(zhì)，患兒出現(xiàn)站立不穩(wěn)，急送患兒于外院就診，頭部CT提示：右側(cè)小腦半球出血，腦積水，頭MR平掃及增強(qiáng)提示：顱內(nèi)多發(fā)血管畸形，右側(cè)小腦半球海綿狀血管瘤伴血腫，腦積水，腦DSA檢查未見明顯異常。于外院行右側(cè)ommaya囊植入術(shù)，每天2次抽吸腦脊液，量約25 mL。患兒發(fā)病后，未出現(xiàn)四肢抽搐，無(wú)口吐白沫等癲癇發(fā)作癥狀，無(wú)大小便失禁。家屬為求進(jìn)一步治療，收治我科。入院時(shí)患兒神志清楚，查體 T 36.4℃，P 120次/分，R 19次/分，BP 71/57 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）?；純鹤詣?dòng)睜眼,對(duì)答不配合，四肢可動(dòng)。頭圍52 cm，前后徑約28 cm，左右徑約32 cm，雙側(cè)瞳孔左：右=2.5：2.5 mm，對(duì)光反應(yīng)（+），眼球運(yùn)動(dòng)自如，未及眼震及復(fù)視，落日征陰性，未有明顯頭顱破壺音，粗測(cè)視力、視野正常，鼻唇溝無(wú)變淺，口角不偏，伸舌不配合。頸軟無(wú)抵抗，四肢可動(dòng)，肌力粗測(cè)正常，雙側(cè)肌張力未見明顯增高或減低，腱反射存在；雙側(cè)巴氏征（-），共濟(jì)檢查不配合。實(shí)驗(yàn)室檢查：除血漿D-二聚體817 ng/mL高于正常值，其余指標(biāo)未見明顯異常。術(shù)前檢查未見手術(shù)禁忌，于2016年1月28日全麻下行右小腦半球海綿狀血管瘤伴血腫切除術(shù)。術(shù)中行PICC置管，保留傷口引流管。術(shù)后通過嚴(yán)密觀察患兒意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，糾正電解質(zhì)紊亂，控制感染，經(jīng)Ommaya囊穿刺抽

取腦脊液等治療，患兒病情穩(wěn)定，無(wú)頭痛及惡心嘔吐癥狀，可自行站立，體溫不高，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，光反應(yīng)（+），眼動(dòng)各方向活動(dòng)自如，角膜反射正常，雙側(cè)額紋對(duì)稱，鼻唇溝不淺，伸舌居中，雙肺呼吸音粗，未見明顯干濕性啰音，后頸部皮下積液較前未見明顯增加，四肢肌力粗測(cè)正常，肌張力無(wú)明顯增高或減低，腱反射存在，病理征未引出，于2016年3月4日康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 嚴(yán)密觀察患兒的意識(shí)狀態(tài)及生命體征 定時(shí)巡視病房，檢查患兒的意識(shí)及瞳孔情況，做好記錄，嚴(yán)格交班。患兒術(shù)前意識(shí)清楚，瞳孔等大等圓，光反應(yīng)（+），并未發(fā)生變化。小兒1周歲后到滿3周歲之前為幼兒期，語(yǔ)言功能上已具備發(fā)音，理解語(yǔ)言的能力，表達(dá)語(yǔ)言方面欠佳。該患兒符合上述情況，可以以簡(jiǎn)單的單字，單詞來(lái)表達(dá)自己的意圖，并且通過手勢(shì)指定，來(lái)表達(dá)具體部位不適，并輔以疼痛面部表情評(píng)估表來(lái)判斷疼痛分?jǐn)?shù)的增減。進(jìn)而護(hù)士可以判斷患兒是否發(fā)生病情變化。做好患兒家屬的健康宣教，介紹該疾病不良進(jìn)展的表現(xiàn)，以配合治療護(hù)理工作。

2.1.2 0mmaya囊局部護(hù)理 患兒于外院行ommaya囊植入術(shù)。每日觀察局部皮膚的色澤、溫度、張力情況，未見皮膚紅腫，壓痛，且皮溫正常。每日檢查Ommaya囊的位置，無(wú)菌敷料是否妥善覆蓋。指導(dǎo)患兒家屬，避免患兒搔抓，以免感染[2]。在患兒家屬的配合下，未有敷料脫落的情況發(fā)生。

2.1.3 術(shù)前宣教及心理護(hù)理 患兒年齡小，對(duì)陌生環(huán)境及人適應(yīng)性差，易煩躁不安、激動(dòng)、恐懼、焦慮、哭鬧，不配合治療，護(hù)士積極與患兒家屬進(jìn)行溝通，與患兒家屬一同耐心安撫患兒，根據(jù)患兒喜好且保持臨床治療原則情況下，靈活變通的為患兒采取針對(duì)性護(hù)理，比如與患兒一起做游戲，以盡快消除陌生恐懼感，達(dá)到最大程度的配合治療。而鑒于患兒的術(shù)后靜脈補(bǔ)液治療需求，積極與患兒家屬溝通行PICC置管的重要性，以及常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，如術(shù)前6 h禁食水，給予術(shù)前針，術(shù)后返回我科無(wú)陪伴的重癥監(jiān)護(hù)室等，指導(dǎo)患兒家屬如何配合護(hù)理工作的完成，既得到家長(zhǎng)的理解[3]，又有助于其增強(qiáng)手術(shù)信心。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征 患兒術(shù)畢，術(shù)后麻醉未醒，帶氣管插管返回我科重癥監(jiān)護(hù)室，使其去枕平臥，頭偏一側(cè)，并以呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)參數(shù)為SIMV模式：潮氣量100 mL，壓力15cmH2O，頻率20次/分，F(xiàn)iO250%，PEEP2cmH2O。T36.2℃，P 150次/分，BP 133/96 mmHg，SpO294%。于1月29日00:00患兒麻醉蘇醒，自主呼吸恢復(fù)，重新設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，呼吸機(jī)參數(shù)為ASV模式：潮氣量100 mL，壓力25 cmH2O，頻率20次/分，F(xiàn)iO240%，PEEP 2 cmH2O。T 38℃，P 150次/分，R 25次/分，BP 106/89 mmHg，SpO297%?；純鹤灾骱粑己?，于01:00停呼吸機(jī)，氣管插管下輔以氧氣導(dǎo)管，氧氣流量3 L/min，T 38.2℃，P 140次/分，BP 123/86 mmHg，SpO299%。持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度數(shù)值，均波動(dòng)在95%以上，為避免氣道受損，于1月29日07:00拔除患兒氣管插管。拔管后，給予患兒雙鼻導(dǎo)管氧氣吸入，持續(xù)低流量吸氧3 L/min至術(shù)后第10日，有助于腦部供氧，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，減輕術(shù)后頭痛等水腫狀況。

2.2.2 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理 術(shù)后24～48 h內(nèi)是術(shù)區(qū)出血、腦水腫、電解質(zhì)紊亂、胃腸道反應(yīng)等并發(fā)癥的高發(fā)時(shí)間，因此讓患兒平穩(wěn)地度過該階段是圍手術(shù)期關(guān)鍵[4]。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔的變化，觀察患兒有無(wú)意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐等不適，及時(shí)對(duì)癥處理，避免腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生?；純盒g(shù)后麻醉蘇醒后意識(shí)清楚，未有意識(shí)障礙發(fā)生。6 h內(nèi)發(fā)生嘔吐1次，黃綠色液體，量約10 mL，醫(yī)生查體后，考慮為術(shù)后麻醉藥反應(yīng)。術(shù)后3日均因進(jìn)食后而發(fā)生1次嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，考慮術(shù)后胃腸道反應(yīng)，給予奧美拉唑藥物對(duì)癥治療。未發(fā)生如腦水腫高顱壓而造成的噴射狀嘔吐。定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平，術(shù)后3日每日晨采血監(jiān)測(cè)鈉鉀水平，1月29日晨血鉀2.5 mmmol/L,對(duì)癥給予靜脈補(bǔ)鉀2 mL，4 h后復(fù)測(cè)血鉀水平正常。

2.2.3 傷口引流管的護(hù)理 嚴(yán)格無(wú)菌操作。保持引流裝置清潔、通暢，避免引流管發(fā)生受壓、打折、牽拉等[5]。保持頭部傷口敷料干燥，定時(shí)觀察，患兒未發(fā)生傷口滲血的情況?；純簜谝鞴軆?nèi)持續(xù)有陳舊血性液引出，準(zhǔn)確記錄，做好交接匯報(bào)。術(shù)后第1日引流量約210 mL，術(shù)后第2日引流管內(nèi)陳舊血性液體顏色變淺，引流量約290 mL，于術(shù)后第3日拔除傷口引流管并行傷口換藥。

2.2.4 疼痛管理及心理護(hù)理 患兒麻醉蘇醒后哭鬧，護(hù)士加強(qiáng)巡視，及時(shí)耐心的安撫患兒，以講故事、送玩具、播放動(dòng)畫片等轉(zhuǎn)移患兒注意力，減輕不安情緒。

2.2.5 導(dǎo)管的維護(hù) 術(shù)后患兒有引流管、PICC導(dǎo)管、尿管，以幼兒約束帶進(jìn)行保護(hù)性約束，定時(shí)松解約束帶，觀察皮膚情況，避免患兒躁動(dòng)而造成的皮膚損傷。

3 小結(jié)

本病例中患兒年齡小，不能像成年人一樣有效的進(jìn)行手術(shù)宣教及相關(guān)配合，而且也常無(wú)法準(zhǔn)確的表達(dá)。所以嚴(yán)密耐心的病情觀察，針對(duì)患兒年齡特點(diǎn)進(jìn)行耐心溝通，并進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)就起到了至關(guān)重要的作用，是保證治療成功的關(guān)鍵。適時(shí)的給予心理護(hù)理，得到患兒及家屬的配合，促進(jìn)其早日康復(fù)。

〔1〕舒群英，吳曦，羅玲，等.一例海綿狀血管瘤破裂引起自發(fā)性腦干出血患者昏迷72天恢復(fù)意識(shí)的護(hù)理[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2013,8(8):324-325.

〔2〕楊華.一例新生兒腦積水行右側(cè)側(cè)腦室頭皮下儲(chǔ)液囊植入術(shù)的護(hù)理[J].天津護(hù)理，2014,22(6):544-545.

〔3〕趙勇.心理護(hù)理在顱內(nèi)海綿狀血管瘤圍手術(shù)期的作用[J].醫(yī)藥前沿，2014，(36):293-294.

〔4〕蘇殷.56例兒童腦腫瘤手術(shù)配合及術(shù)后護(hù)理[J].全科護(hù)理，2015,13(13): 1127-1228.

〔5〕王青，蔡正榮，蹤會(huì)晶.顱內(nèi)海綿狀血管瘤55例圍手術(shù)期的護(hù)理[J].北方醫(yī)學(xué)，2012,9(3):123-124.

（2016-03-16收稿，2016-07-28修回）

文獻(xiàn)標(biāo)志碼 DOI：10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.045 文章編號(hào)1006-9143（2016）05-0452-02

周 瑞（1986-），女，護(hù)師，本科